公立医院财务精细化管理的应用与成效

李红 彭瑞香 钟路阳 周子哲 湖南中医药大学第一附属医院

引言

公立医院是我国医疗服务体系的主体，其在医疗资源的配置和使用中要兼顾社会效益与经济效益，以实现优质医疗资源的高效配置。然而随着我国医改政策的不断推进以及取消药品加成政策的逐步推行，公立医院面临较大挑战。此外，公立医院对于数据的全面性、真实性、时效性、连贯性等方面的要求也逐年提高，在卫生改革信息化方面进行多方探索和实践。而近年来医疗卫生领域信息化管理仍处于相对薄弱的状态，信息系统技术迭代更新滞后、数据规范欠缺、数据分析应用滞后等问题，与其承担的工作职能的重要性严重不匹配，在一定程度上制约了公立医院高质量发展，也不利于医改政策的研究与落实。因此，医院迫切需要从粗放式的规模扩张运营模式逐步向精细化管理转变，以便为医院经营服务提供更好的决策支撑，为患者就医结算提供更便捷的服务，促进医院高质量发展。

一、医院财务精细化管理的必要性

鉴于医院不仅要对医院业务活动的成本进行核算，而且还要对临床教学、科学实验等活动的成本进行管控核算[1]。因此，医院必须打破以往的财务管理模式，采用财务精细化管理模式。精细化管理作为一个比较严格的财务管理模式，强调财务管理各个环节。并且，精细化管理可以迎合市场变化，在市场经济发展不断改变的环境下可以引导财务管理模式结合市场发展状况进行适当改革，减少市场变化给医院运营发展带来的影响。在实际的管理过程中，医院逐步倾向于信息化管理，目的就是为了能够实现医院的各项业务规范化，不断对管理流程进行创新与完善，完善财务报告节省财务信息管理的时间，为精细化管理模式的应用奠定基础[2]。实施精细化财务管理可以有效提高医院经营水平，促进医院财务管理快速转型。以往的财务管理中，管理方法以记账核算工作模式为主。在实施精细化管理工作以后，医院财务管理将转变为经营管理型工作模式。另外，精细化管理还可以加强财务部门对医院预算、成本、核算、资产、运营、绩效的日常运营环节的管控，引导医院财务工作从机关财务管理向服务管理转变，让医院财务管理更加符合新医疗改革标准。

二、医院精细化财务管理所存在的问题

（一）财务人员素质不高

财务人员作为财务管理的主体部门，在当前公立医院精细化管理工作中扮演了关键角色。精细化医疗管理是一种新的管理理念，财务人员素质与精细化管理要求存在一定的差距。首先，在传统的管理模式中，财务人员缺乏与医学管理相关的财务专业知识的学习，也没有参加过类似培训活动。其次，由于以往医院财务实际操作环境相对松散，一般财务人员都没有正确认识到自己对精细化管理知识和技能的学习和掌握，对医院健康发展起着重要作用，缺乏学习的主动性和积极性[3]。最后，财务人员与医院各部门之间缺乏积极有效的沟通，不能树立起合作共赢的理念，难以提高财务管理的工作效率。

（二）成本管理体系不完善

随着医保支付改革不断创新和完善，DIP和DRG的支付已经全面落实。由于医院财务对医保核算方面缺乏精细化，对医院及患者的成本费用没有进行多层次、多维度、全局的控制与核算。因此，在分析医院成本和费用时，很难做出准确的分析判断。尽管我国大多数公立医院在财务管理中已经融入了绩效评价机制，但并没有对绩效评价中的各项指标进行足够的细化[3]。在医院的财务管理中，建立一个完整、有效的成本控制系统，以达到提高医院管理水平的目的。

（三）业务子系统之间存在信息壁垒

现在全国各大公立医院基本建立了HIS子系统、LIS子系统，但在实际操作中医院并没有制定系统化的规划标准，因此不同子系统之间难以进行交流沟通，造成信息孤岛。另外，随着移动互联网的发展，虽然不同的子系统之间已经相继明确数据接口的接入标准，但数据接口还没能实现与整个系统之间的有效衔接，很有可能会出现错误数据，造成信息失真[3]。

（四）预算编制不科学

当前，我国医院预算采用传统的增量式预算法，以基期成本为依据，但在经费管理上效果不佳。之所以出现这种情况，主要是因为医院没有结合实际情况进行预算编制。从长远来看，编译数据将显著增加运营成本。至于其编制的内容不够细化，预算的内容不够详尽[4]，也没有制定关于资金流动的实际发展方案。而且医院在扩大发展规模时并没有对未来的发展进行战略研究分析。因此，在整个发展过程中会出现资金投入不合理的状况，从而难以提高资金的利用效率。

三、精细化财务管理在公立医院管理中的应用

目前，公立医院财务管理精细化可具体体现在资产管理、预算管理、成本管理、信息管理等环节，其中资产管理、预算管理、成本管理是全过程化管理，而信息管理则是实现精细化管理的数据基石，具体如图1。

图1 精细化财务管理在公立医院管理中的应用说明

（一）资产管理

首先，在重塑固定资产业务流程的基础上对全院资产进行清查，并为固定资产建立唯一编号的“身份证”，粘贴标签，指定责任人，做到账实相符，还要做到每件资产从采购到验收入库、运营、维修保养、转移、报废全过程信息化可追溯。另外，为确保公立医院国有资产的安全性，还应按照精细化管理的原则[5]，提升公立医院资产管理效率。一是采用动态控制方式做好固定资产管理工作，避免固定资产短缺、财务错误等问题；采取定期清查和不定期抽查方式，充分保障国有资产安全。二是对资产利用方式进行合理控制，多元化利用医院资产，并合理对资产使用情况进行会计核算，为资产使用以创造更大的经济价值。其次，医院还应按照当前适用的有关法律、规范和监管规定，通过健全资本管理体系，完善资金预算管理，结合财务管理方面的相关理论，对医院的现金流入流出进行分析和研究。并运用大数据分析论证及时清理各类债务定期催收，包括加强对医保基金结算情况的核查和检查，尽可能地杜绝坏账的发生。对于医药耗材库存，使用库存预警系统可以预测资金需求；大型设备采购的政府采购项目，必须严格地按照设备优势分类和科学论证[3]。只有这样，才能使有限的经费得到充分利用，从根本上提高医院资金使用效率。

（二）全面预算管理

公立医院可以采用以下两种措施进行全面预算管理：一是完善预算管理制度。为降低公立医院的运营成本，根据工作中出现问题的概率，相关人员要根据现有评价体系、预算编制体系和决算体系的现状，结合公立医院的实际需要，对各项制度进行完善[7]。二是加强制度应用的措施。为保证预算制度和决算制度能够正常得以实施，公立医院可以让每个部门推选能力比较优秀的人员组成监督小组，实时监督医院各种制度的实施和执行情况。搭建医院成本数据采集共享平台，实现部分成本数据录入、自动采集和数据共享。加强预算执行力度，预算管控关口前移。进一步完善预算管理制度，逐步强化预算约束作用。一方面加强预算执行力度，由柔性预算逐渐转换为刚性预算。另一方面预算管控由事后的财务口径控制，前置转向计划、采购、合同、支付等事前环节。

（三）成本管理

实施全成本核算是撬动医院开展精细化管理的支点。公立医院可以采用以下措施实现在成本管理中的应用：一是对成本的分析和精细的管理。为了能够改善公立医院的费用管理，可细分为人员费用占费用总额的比重、医疗服务收入占医疗收入的比例、百元医疗收入的医疗费用、每门急诊人次平均收费水平等参数[8]。这些参数最终会作为对医院成本进行评价的评价指标。二是对费用的精益计算。为了确保费用会计的准确性，公立医院财务人员在会计核算中必须严格按照医疗价格指标分配和收取费用。建立公立医院成本定额标准，制定成本核算上报标准。按卫健委统一要求的成本核算规范要求，完善和调整所辖城市公立医院综合改革试点医院的成本管理业务，并初步形成本单位成本定额标准，如医院成本核算体系建立、成本科室划分、成本数据来源、成本分摊办法、成本分析、成本报表等内容。另外，还可以从固定与变动成本、可控与不可控成本等多方位进行成本分析，进而找到成本控制点；并通过信息系统建设实现业务数据的自动采集和相关成本项目的科学分配，及时反映医院各部门、各业务单元的真实成本；为公立医院成本精细化管理提供基础数据和信息化的支撑。

（四）信息管理

医院信息化建设则是精细化管理的数据基础，是促进医院经济运行、资源配置、综合考核管理科学化。医院应在财务基础核算、全面预算管理、合同管理系统的基础上，建设全成本核算系统、全员移动报销系统、专项管理系统。实现全面预算系统对各类报销业务、科研教学经费、合同签订及付款的控制；通过建设全成本核算系统，实现医院科室成本核算、医疗项目成本核算、DRGs病种成本核算，在成本精细化核算的基础上，揭示各类成本构成，形成多维度的成本分析，寻找成本管控点，以建立医院成本管控体系。另外，信息化的特点就是标准化和规范化，通过信息系统可以将医疗操作的流程固化下来，而违反规定的医疗活动则不允许进行。另外，信息系统的大量数据不仅可以用于临床和科研，也为医护人员的服务质量和医院运营效率评价提供科学依据。随着信息技术的不断创新和发展，信息化对医院管理的支撑不仅体现在数据的采集、汇总、统计、上报，而且还要进行数据分析，具备动态监测、安全预警功能，来为管理服务、为决策服务、为临床服务。信息化支撑医院精细化可以深入到医院运行的每一个层面、每一个部门，使管理者对于情况的掌握由事后变为事中，实时掌握情况；由个案报告到整体数据分析；由定期的专项检查变为动态监控。特别是对于数据的进一步挖掘分析，可以协助院领导找到问题的根源。加强医院信息化建设，实现医疗信息充分利用和全面共享，将为医院精细化管理提供坚实的数据基础和信息支持。

四、加强公立医院精细化财务管理的建议

（一）切实提升财务人员综合素质

财务精细化管理之所以能够取得成功，需要财务人员具有非常扎实的理论知识和专业技能。为了能够灵活应对实际管理过程中的各种问题，要求财务管理人员不仅需要具备会计、数据处理等能力，而且还要不断掌握新知识，学习新技术。因此，医院应建立相对完善的培训制度。可以邀请一些本领域的知名专家，或者在医院部门中开展培训，帮助财务人员更加牢固掌握知识，在实际业务操作中，锻炼财务人员的动手能力，切实提高财务人员的素质[3]，来提高工作效率。公立医院在财务管理过程中应建设专业化的财务管理团队，借助会计人员的职能实现财务精细化管理。在精细化管理工作实践中，财务部门应该实时掌握运营过程中的数据变化，然后制定具体的、细化的数据处理标准[6]。当通过研究分析，发现在运营过程中出现数据错误时，应及时采取措施进行处理，使公立医院财务管理的水平得以提高。另外，医院还应对财务人员进行信息化系统培训，分期分批组织教学实习，做好系统管理人员、科室使用人员特别是各级领导的应用技术培训工作，确保信息化系统发挥最大的使用效益。

（二）强化全面预算管理

精细化预算管理的过程，就是严格执行其财务制度和各项财务纪律从编制、执行、调整、决算、预算监督和评估等各个环节制定科学合理的预算管理制度，并按照预算管理收入进行组织。预算管理的基本方法之一是制定的工作计划需要细化，具体如：各部门用工计划、人工成本费用预算管理等。完成基本设备配置的全面计划管理工作，在计划实施过程中要严格遵循预算目标计划，发现重大问题及时分析当年计划实施状况，对企业年度预算的实施状况进行精细评估与评价，严格监管企业年度预算的全过程[3]。医院应及时改变管理常规，将评估成果运用到医院管理系统，并利用医院内控制度改进绩效管理体系实现价值最大化。

（三）提高成本的管控水平

要持续推进医院成本管理信息化建设与发展，必须从以下两个方面着手：一是从上到下。费用管理信息系统涵盖了医院所有的临床、检验、治疗、药品的库存、物资补充站等。二是由内而外的发展。医院的每位财务人员都有自己的权限，只能对自己的权限范围内的数据进行分析和处理[3]。医院管理者和总会计师有权查询本单位各个部门的数据，并据此提出修改意见。医院在成本管理过程中，通过对成本预算进行有效管理，对医院来说可以控制资金投入，同时还有利于提高社会效益和经济效益。另外，公立医院进行精细化管理可以细分核算单元，建立统一、规范、流程化的核算模型，设立多个精细的会计核算单元。通过对医院各项业务、病种成本的分析与控制，将精细的财务管理引入医院的财务工作当中，为医院的财务管理工作提供精确、有效的统计资料，提高了医院会计单位的工作效率。在科教项目中，要建立一套完整的项目管理与会计核算系统，以实现目标导向，充分发挥财务人员的积极性和主动性[3]，提高医院科教管理水平。

（四）构建互联互通的信息化系统

医院通过标准的数据接口，将HIS系统、LIS系统、SPD系统等连接起来，把散落于各个部门、各个业务系统中的信息资源统一汇集起来，将财务数据与财务数据进行分层整合，使医院的信息系统能力得到进一步的提升，同时也可以提升医院整体与财务信息系统的一体化程度，尤其是采购、临床、财务、人事、绩效等方面更是如此。而且，可以建立一个相互联系的信息系统，减少因各个部门间沟通不顺畅造成的财务管理风险，通过大数据的互联与融合[3]，建立完善的大数据分析系统，以实现财务管理的统一管控，从而增强了医院财务管理风险预警、内控预警的能力。中取得显著成效。

（三）财务管理职能转变

医院财务管理工作以加强财务人才队伍建设、实现财务管理全面信息化为依托，以加强财务内控为支点，实现了财务管理职能从报告型→服务型→管理型的转变，医院财务管理达到行业先进水平[8]。

结语

目前，我国公立医院财政管理工作中，存在着成本管理体系不健全、预算管理不完善、管理信息化程度低等问题。为实现公立医院的健康可持续发展，要转变以往传统的管理模式，在财务管理过程中引入精细化管理理念，既适应了医院体制改革发展的实际需要，又对公立医院的运营发展产生了有利的影响。为此，医院须针对当前财务管理模式以及公立医院在实际运营与发展过程中出现的问题，进一步健全内部财务机制，强化医院各部门间的协作和交流，以提高财务监督水平和监管效果，对医院行为服务之间的关系有一个正确而全面的认识。同时，在医院财务管理实践中充分贯彻落实精细化管理理念，通过医院管理方式转变和组织职能提升，将医院财务管理工作具体化、明确化，提高财务管理工作效能。只有将精细化管理落实到医院经营管理的各个环节，才能不断提升医院财务管理水平，实现医院医疗质量和服务提升，增强医院的核心竞争力，促进医院高质量发展。

五、公立医院财务精细化管理的成效

（一）成本费用得到控制

通过医院财务的精细化管控，对影响成本的关键因素和关键环节进行重点控制，合理有效控制成本费用，特别是办公费、会议费、差旅费、交通费等公务费用，并在医院部门、员工之间树立成本竞争、成本费用和效益的理念。同时，尽可能地减少各种医疗物资积压，提高医疗设备的有效利用率，减少资金支出合理控制成本。另外，通过标准化采购流程来实现药品采购成本的降低，加强卫生耗材使用环节的管理，制定卫生耗材使用的定额标准，并建立动态监测机制。

（二）信息化管理水平提升

医院通过引进相关信息系统，实现对公立医院预算数据、成本数据、财务核算数据、资产数据、运营数据及绩效管理数据的定期采集和数据资源的集中共享。深化数据资源的分析应用，实现对医院预算情况、成本情况、运营效率、财务情况等多视角、多维度分析。通过不断优化医院预算管理、成本核算、绩效评价、财务分析、财务管理信息化等各项经济业务的流程，使各环节在全流程中实现高效衔接、有效闭环，在医院现代化财务管理