ICU护士多参数监护仪相关报警疲劳的研究进展

高雅，李洁琼，张蜜，刘璇璇，汤逸蘋

（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000；2.西安交通大学第一附属医院，陕西 西安 710000）

0 引言

临床报警系统的安全性是一个国家关注的问题，特别是在已知报警率最高的重症监护病房 (ICU) 中。最近的研究表明，大量警报的存在对ICU病房患者的完整性和安全构成了潜在的威胁[1]。这是因为ICU护士是患者生命的守护者、是ICU各类仪器的主要使用者，大量的警报使得ICU护士变得麻木，降低警觉性以及应答这些警报的紧迫性，从而导致报警疲劳。报警疲劳是指在医疗机构中由于各种仪器设备原因而发生大量的报警（包含有效报警和无效报警），导致医务人员产生反应能力和处理行为效率下降的现象[2-3]。多参数监护仪通过连续监测心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度等生理参数的变化，提示患者病情的变化，是目前医院内使用最为普遍的具有报警功能的医疗仪器之一[4-5]。研究证实与警报相关的患者伤害和死亡事件也主要与心电监护仪有关[6]。临床上如何预防多参数监护仪报警疲劳的发生，国内外ICU展开了大量的研究，现就ICU预防多参数监护仪报警疲劳的研究进展综述如下。

1 报警疲劳概述

报警”一词来自拉丁语“adarma”，意为“召唤武器”，意思是为进攻或者防御目的必须立即采取行动[7]。报警被用于医疗仪器设备中，以引起医务人员对病人护理中异常情况的注意。美国急救医 学 研 究 所（Emergency Care Research Institute，ECRI）已经起草了警报疲劳的定义，其中包括暴露在过多警报中的工作人员的感官超负荷。由于这种过载，可能会出现对警报不敏感的情况，并导致错过警报。联合委员会(The Joint commission,TJC)将报警疲劳定义为每个病人每天会发出数百个听觉警报信号;每家医院都会有成千上万的警报信号。过多的假阳性警报导致看护者感觉超负荷和脱敏。因此，工作人员不愿对真正的威胁作出反应。这些警报可能反映需要护理注意的实际事件，或者就像大多数警报一样，可能是不需要采取护理行动的假警报或“骚扰”警报。它可能会由于患者因素出现误报：如由于母体肥胖，胎儿外置监护仪无法准确监测胎儿心音而产生的误报;设备因素：如胎儿监护仪电子追踪存在伪影引起的报警以及患者与设备因素结合：如产妇临产时频繁体位变化，影响监护仪准确解读胎儿心率的能力。这些警报增加了现有的压力，产生混乱和噪音并能消极地影响病人的安全和扰乱护士对病人的护理。由于过度暴露，护士可能对警报变得不敏感，无法“听到”警报或认为其他工作人员已经注意到警报[8]。

2 多参数监护仪报警疲劳作用机制

临床警报的生命周期是美国急救医学研究所（Emergency Care Research Institute，ECRI）2013年发布的指南中所提出的一个概念，它是指一个警报从产生到患者的状况得到处理、警报消除的过程，包括警报的产生、传送、识别和应答4个重要环节。因此现就从临床警报的生命周期的四个方面来阐述多参数监护仪可能致报警疲劳的作用机制，以提高ICU护士对报警疲劳的认知。

2.1 警报产生环节

2.1.1 报警频率高

真正的报警应该是提醒照护者立即采取行动的报警[9]。一个完美的报警系统不应该错过任何一个具有临床意义的事件，即具有100%的灵敏度；但在没有具有临床意义事件发生时，报警声也不应该响起，即具有100%的特异性。目前危重患者的生理参数监测主要由报警系统进行，然而在临床工作中为了不错过任何一个临床真报警，报警被刻意设置为高灵敏度，这降低了报警的特异性并产生了大量的虚假报警[10]。Chambrin[11]等在一项前瞻性观察研究中，追踪了ICU中1971小时的情况。在观察过程中，共发生3166次告警，每37分钟发生一次告警。在这些警报中，只有5.9%的警报具有足够的临床意义，需要打电话给医生（其中51.3%来自于多参数心电监护仪）。

2.1.2 参数设置不合理

目前，所有可用的监控系统主要采用阈值报警原理。用户可以设置告警上限和告警下限，在设定一个狭窄的目标范围(过于频繁的触发和警报疲劳)和设定一个太宽的范围(可能危及患者安全)之间存在一种权衡。一旦测量值超过或低于阈值，就会产生告警。这项技术可以用来确定参数变化的生理极限，但相反，有关患者病情异常或变化的关键临床信息往往没有在该系统中合理地反映出来。以往的一些研究表明，这些警报大多没有临床意义，主要是由于人为因素。生产商为了防止忽略警报引起的意外，对仪器进行默认报警的设置，当默认设置与病人病情不符时，也会导致大量误报和无意义报警产生[12]。

2.2 警报传送环节

警报正常传送依赖合理的环境和传送通道通畅。ICU仪器设备种类繁多、频繁的报警、频繁的抢救治疗以及医护人员的说话声，使得ICU很难达到理想的安静环境。中华医学会重症医学分会提出ICU昼间噪声＜45dB(A),晚间＜40dB(A),夜间＜20dB(A)[13]。国内学者杨丹丹[14]等对ICU噪声环境进行24小时监测后，发现昼夜噪声均值 水 平 为（57.57±8.45）dB(A),噪 声 峰 值 最 高为85.1dB(A)；盖美华[15]选取杭州市某医院ICU病房，并进行了2周噪声监测，发现噪声均值水平高于57dB(A)。国际噪声协会规定：白天噪声＜45dB（A）,夜间噪声＜20dB（A）。国外学者Memoli[16]等监测7天ICU噪声环境，发现噪声水平 在54～68dB(A)；Darbyshire[17]等 对 英 国5家 不同医院的ICU病房进行噪声监测后发现，24小时均值持续在45dB（A）以上，近一半的噪声监测时间中，噪声均值强度达到52～59dB（A），噪声峰值高达79～85dB(A)。ICU噪声水平在白天为50～70dB（A）,夜间为45～55dB（A），远远高于国际标准。这些噪声峰值通常超过80 dB（A）[18],对医务人员的工作条件产生不利影响。此外，大量临床无关警报导致ICU工作人员的警觉性降低，这可能导致无法响应相关警报并降低警报系统的临床灵敏度。因此有学者认为，报警可能被其他警报或噪声掩盖了，导致护士听不见[19]。李明珍等[20]采用半结构式访谈，获取了13名ICU护士对医疗设备报警的工作经验，有护士表明：“处理报警需要先急后缓，但是对于低年资护士来说，确定报警的优先次序还需要经验”。设置监护仪的优先级、音量、音质和警报参数目的是保护患者安全但实际上会增加环境噪音并导致警报疲劳。

2.3 警报识别环节

医务工作者可以通过报警的声音和颜色来感知紧急警报，但研究表明报警声音缺乏标准化，紧急警报的视听证据不足以及低音量的警报会引起不良事件[21]。心电监护仪能同时监测十几个参数，而同样的心电监护仪又来自不同的厂家，每个厂家设置的警报标准化有差异、报警优先级不同、设置报警的声音质量存在差异，制造商之间缺乏共同认可的医疗设备听觉警报标准，导致不同公司生产的设备具有不同的报警标识或同一设备具有不同的警报，导致许多听觉警报声音听起来很相似[22]。

2.4 警报应答环节

研究表明如果没有标准化的报警管理流程，就无法有效的应答，且临床上的虚假报警使护士很难对报警做出反应[23]。目前高误报率是美国急救研究所列出的十大危险之首[24],是一个重大的患者安全问题。虽然医院每天都会出现成千上万的报警信息，但其中85%-99%都是不需要处理或错误的报警[25]。现在大多数监测系统中存在许多警报器误报率很高[26]，虚惊一场对ICU护士来说是一个巨大的时间负担。多项研究表明“错误”报警的比例非常高。Siebig[27]等在一项前瞻性、观察性的临床研究中，在观察的982小时内，出现了5934次警报，对应于每小时6次警报。大约40%的警报没有正确描述病人的病情，从技术上讲被归类为错误警报;其中68%是由操纵引起的。Tsien[28]提到“在监测的298个小时中，发现总共 2,942 个警报中有86% 是假阳性警报，而另外 6% 被归类为与临床无关的真实警报。在研究期间跟踪的所有警报中，只有 8% 被确定为具有临床意义的真实警报。”大量报警或不可操作的警报会降低护士对警报的信任，产生报警疲劳。

3 降低ICU多参数监护仪警报疲劳新思路

3.1 仪器设备技术改变

3.1.1 定制个人心电图报警器

生理监测警报旨在通过提醒临床医生病人状况的变化和技术问题来加强病人的安全。然而，重症监护病房(ICU)中有74%-99%的监护警报是不可操作的[29]。过多的虚假和不相关(不可操作)警报会导致警报疲劳，在这种情况下，护士更有可能认为警报不真实或不重要从而导致对警报的反应延迟，并错过真实事件，最终危及患者安全。Ruppel等[30]学者做了一项研究是通过描述ICU护士在生理监护仪上定制心电图(ECG)报警，并探讨护士对该过程的临床推理和判断，来了解ICU护士定制心电图(ECG)报警器的情况。他们认为减少警报数量和提高其与患者护理相关性的一种干预措施是定制生理监视器警报设置，以反映单个患者的情况，有时称为调整、定制或个性化警报。定制不同于为整个单位或患者群体创建新的默认报警配置，因为它关注的是单个患者。定制警报要求护士为每个病人确定安全警报设置，自定义报警设置可以增强报警的临床相关性，防止报警疲劳。

3.1.2 更换电极片

研究表明[31]在极少数情况下，有明确的证据表明是电极问题触发了假警报。电极失效引起伪影和假室速报警，7个可用导线中的6个导线的心电图显示，由于皮肤接触缺失或电极凝胶干燥等电极问题，出现间歇性信号丢失。在这种情况下，如果不能应用新的电极，将会导致许多错误的警报。国内学者岳丽青等[32]建议通过正确的皮肤准备和使用电极片来减少多参数监护仪的误报率（1A）;不建议使用酒精清洁电极片处的皮肤（1A）；建议至少每 48 小时或在心电图感应不佳时更换电极片(1A)。

3.1.3 新技术应用

运用新技术能提高仪器检测报警的水平，降低误报警的发生。国外学者Burdick等[33]研究了一种利用听觉和触觉刺激的多感官整合的新型“预警”系统的可行性作为一种可能的解决方案，将三种生命体征（心率、血压和血氧）由三种音乐上不同的声音代表，这些声音组合成音景并通过五个预警区（非常低到非常高）进行。用听觉刺激测试了三种触觉条件，以确定听觉和触觉刺激的最佳组合。结果显示多感官信号不会削弱对传输信息的感知，并表明比单峰信号更有效的训练优势。

3.2 组建多学科协作的临床警报管理团队

多学科合作团队对管理心电监护报警至关重要[34]。国内学者邓桂元等[35]以多参数监护仪为例，构建基于多学科团队（护理部、医务部、临床科室、资产装备办、网络信息中心、医技科室）合作的医疗设备临床警报管理模式，提高了护士的警报管理能力，有效改进了设备的警报管理效果。国外学者Yeh等[36]的前瞻性、队列性、前后设计的研究，在干预前、Ⅰ期、Ⅱ期干预期进行重复测量。通过多学科合作干预结果显示警报总数减少了40%，最常见的不可操作参数警报下降47%，心律失常警报下降46%。因此，各医疗机构应积极组建专业团队，根据各护理单元的特点，建立报警支持系统，实施全面的报警安全管理。

3.3 规范多参数监护仪临床警报应答及处理流程

Varisco等[37]通过将病人监视器连接到网络，在中央监视器和其他床边监视器上显示警报。还将警报划分为三个不同优先级包括红色(紧急)、黄色(告警)、蓝色(技术告警）。红色警报与潜在的生命威胁情况有关，具有最高的优先级，并以响亮、高频、高重复频率的声音为特征。红色警报被转发到护士的手持设备上，如果45s内没有反应，就会转发到预定的伙伴护士。黄色警报器在显示器上发出较弱的声音和较低的重复频率，但不与护士的手持设备沟通。蓝色警报是技术问题的通知，这种声音重复频率低，如果显示器不能可靠地测量或检测生命信号，有些会被转发到手持设备上。护士可以选择在床边或中央监控器上关闭或暂停警报，因为警报的声音被认为是对病人和照顾者都有干扰。这种新的警报管理解决方案、优化临床工作流程（协议标准化、警报设置的修订、病人处理工作流程、护士培训和警报处理指南规则的定义），减少了所有红色监测和SpO2≤80%的警报数量，提高了护士对警报的响应,这项工作提供了一种减少报警疲劳的方法，优化了警报工作流程和流程的改进配置，从而在仍然安全的情况下降低警报压力。

3.4 强化教育与培训，提升护士警报应答能力

Boston医疗中心的调查报告显示：82%的ICU工作人员认为他们在一个非常嘈杂的环境中工作，因为有仪器报警等；73%的工作人员希望在处理医疗设备的报警管理方面有更多的培训。Bi[38]等做了一项随机对照试验，结果显示基于计划行为理论（社会心理学中关于个体行为最重要的理论之一，它可以用来影响、分析和干预行为）的监测报警训练可有效减少ICU护士不可操作的报警，降低报警疲劳。学者王芳等[39]将Smart管理方案应用于神经外科ICU心电监护仪误报警中，制定报警参数设置方案、开展日常维护、中央监测、提升服务意识、呼吁问责制度、降低环境噪音、加强报警培训，有效降低了神经外科ICU误报警的发生，减少报警疲劳。

4 小结

ICU患者病情大多危重，报警疲劳和医疗警报管理不善会降低患者护理质量，并为医护人员创造压力大的工作环境。多参数监护仪的报警是否有效，需从警报的产生到应答这一过程制定规范化的流程。只有熟悉警报的周期过程，护士才能对警报进行及时、有效的应答。通过新技术、多学科合作、规范警报标准化流程，真正实现多参数监护仪报警系统的安全有效。