从“土得木而达”论儿童抽动障碍

吴春丽，廉波，韩英

（济南市中西医结合医院内分泌科,山东 济南 271100）

0 引言

韩英教授是“第五批全国中医优秀临床人才”，“山东省五级师承学术经验继承人”，“齐鲁医派中医学术流派继承人”，济南市第四批“薪火传承231工程”指导老师，从事中医临床工作30年，熟读经典，擅长应用经方治疗疑难疾病，对小儿抽动障碍的治疗有独到见解，疗效确切。本人有幸师从学习，受益颇多，现将老师学术经验作以粗浅总结，望不吝指教。

1 关于“土得木而达”的涵义

《素问·宝命全形论》云：“木得金而伐，火得水而灭，土得木而达，金得火而缺，水得土而绝”，历代注家大多从五行相克的理论来解释“木得金而伐……水得土而绝”，但对“达”的认识不一，主要有以下几种见解：

杨上善注曰：“土以克水，始土克水，得水通易[1]”。杨上善将木注解水，即“土得水而达”，亦是从五行相克的角度认为木实则为水，表示土克水之意。但萧延平解释木得金、火得水、金得火、水得土四者均为得其克我之行，杨上善注解的土得水为得我克之行，且与“水得土而绝”前后矛盾，故不可取。

清代医家于鬯认为“达”为“不通”，主张“行不相遇”为“达”字本义，认为此处达与伐、灭、缺、绝之义一类[2]。李国清[3]认为，达通挞，引申为挞伐、征讨。孔国富[4]则认为“佚、迭、达”互相通用，佚指散失，引申为营养精微物质的散失。笔者认为，以上几位医家均是从说文解字的角度上来论述，有待商榷。

王冰在《素问》中指为：“达，通也。”[5]意指通透、疏通。张志聪、高世栻[6]同样认为达为通达之义，“土得木而通达”，提出了木能疏土，土需木疏的原则。魏凤琴[7]老师认为“土得木而达”意在强调五行相生相克关系的复杂多样性，迟华基[8]老师亦认为“达”字训“通”，取疏松之意，“土被木殖，就能疏松”，皆为王冰之说。

笔者认为“土得木而达”之“达”应取王冰之“通达”更为恰当，“土得木而达”从深层次的角度上系统阐释了木与土之间相克而又互用的复杂关系。

2 木土关系再认识

从五行生克的角度来讲，木克土，肝木克脾土，这是被我们所熟知的木土相克关系，但木与土之间的关系远不止于此，我们从肝脾（胃）的生理特性、病理功能等方面来阐释木土关系，大致分为以下两个方面：

2.1 生理上相互为用

一方面，肝主疏泄，调畅气机，促进脾胃运化。清·周学海《读医随笔》中云：“脾其性镇静……静则易郁，必借木气以疏之……故脾之用主于动，是木气也。”即肝的疏泄有度能够避免脾出现壅滞的症状，所以说：“木能疏土而脾滞以行”，脾土的正常运化功能赖以肝木的疏达之性。

另一方面，脾胃主司气机的升降，脾胃气机升降协调亦有助于肝气条达。清·黄元御《四圣心源》云：“脾升则肝肾亦升，故水木不郁，胃降则心肺亦降，而金火不滞……此论脾可防其脏气不及也”，说明脾脏对五脏的气机升降起着重要的枢纽作用，肝木亦靠脾土之灌概而升。刘完素在《名医方论》中有云：“肝为木气，全赖土以滋培。”《四圣心源》中亦记载:“木生于水而长于土，土气冲和，则肝随脾升”均指出了肝木依赖于脾土的滋养，才能发挥其条达之性。

2.2 病理上相互影响

病理上，肝脾两脏相互影响，相互传变。《黄帝内经》中提到：“弗治，肝之传于脾。”《素问·至真要大论》：“风气大来……脾病生焉。”《素问·气交变大论》云：“岁木太过，……脾土受邪。”《难经·五十六难》说：“肺病传于肝，肝当传脾。”均提出了肝病传脾的理论。汉·张仲景提出：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，从治未病的角度阐释了肝病传脾的著名论断，且创立了四逆散、大柴胡汤等诸多调和肝脾的著名方剂，为肝脾同治奠定了临床证治基础。明·张景岳有云：“怒气伤肝，则肝木之气必侵脾土，而胃气受伤。”清·叶天士亦云：“肝病必犯脾土，是侮其所胜也。”诸多论述都是围绕肝病传脾来阐述。

同样，关于脾病传肝的理论也有诸多论述，清代黄之御在《四圣心源》说：“脾气宜升，……然非脾之气上行，则肝气不升。”旨在说明邪气犯脾，脾气雍滞不行，则影响肝之疏泄，而导致肝气郁结。李东垣在《脾胃论》中有云：“百病皆有脾胃衰而生也。”在治疗上叶天士也提出：“补脾必以疏肝，疏肝即以补脾也。”均体现了“木土并治”的治疗理念。

3 儿童抽动障碍从肝脾论治

儿童抽动障碍是儿童期发病率较高且较常为见的神志精神类疾病，以多发性肌肉抽动为主要表现，多以头面部、躯体、四肢抽动为多见，或兼见不自主的发声和语言以及行为障碍。中医学并无明确的病名，但根据其临床特征及表现，将其归属于“抽搐”“震颤”“慢惊风”“瘛疭”“肝风”等范畴。其发病多与先天禀赋不足、产伤、感受外邪、情志失调、饮食失宜等因素有关，与五脏关系密切，主要责之与肝、脾。

对于儿童抽动障碍的治疗，历代医家或从肝阳化风论治，或从脾虚生痰论治，或从活血熄风[9]论治，或从肺论治[10]，或从调神论治[11]，但笔者认为，儿童抽动障碍应基于“小儿肝常有余，脾常不足”的生理病理特点，从“土得木而达”理论基础出发，从肝脾论治，治疗应以疏肝、健脾兼顾，单纯疏肝或单纯健脾，则不能考虑到肝脾之间细致微妙的关系，鲜有良效，而疏肝与健脾两者兼顾，方能取桴鼓之效。

3.1 肝常有余，肝阳化风，风胜则动

小儿属纯阳之体，肝常有余，若五志过极，引动肝风，风胜则动，则见眨眼、撅嘴皱鼻、摇头耸肩、甩手举臂、踢腿收腹等运动性抽动。风为阳邪，其性善行而数变，此与症状多样易变、反复发作的特点相吻合；风性轻扬开泄，易袭阳位，则见头面部的各种抽动症状居多。

3.2 脾常不足，脾虚痰聚，化热成风

小儿脏腑娇嫩，形气未充，脾常不足。脾为气血生化之源，且主四肢肌肉，脾胃虚弱，则肢体肌肉失于濡养。加之嗜食肥甘厚腻，贪食寒凉，致脾胃运化失常，水谷不化，聚湿成痰，痰热成风，风痰上扰，走窜经络而见面部、肢体抽动；痰阻窍道则见喉间作声，口出怪语。

3.3 脾土虚弱，肝木乘之，筋挛作搐

《幼科证治准绳·慢惊》曰：“木克脾土……两肩微耸，……时复动摇不已”《明医杂著》亦云：“若脾胃虚，肝木来侮，医见惊风抽搐动摇诸症，宜补养脾胃。”脾虚气血不充，不能充养五脏肌肉，则肌肉挛缩而颤，此即“脾土虚弱，肝木乘之，故筋挛而作搐[12]”。肝气过旺，肝木乘土，脾虚土衰，气血生化乏源，不能温养肌肉四肢，则肌肉挛缩而颤。

4 肝脾论治抽动障碍有证可循

诸多的现代医家通过总结梳理历代医家的经验，结合自己的临床实践，大多主张儿童抽动障碍从肝脾论治。马融[13]认为，脾胃虚弱、肝火亢盛湿是本病的主要发病机制。张雯[14]认为疏肝与健脾两者兼顾，方能取桴鼓之效。李宜瑞[15]教授亦主张抑肝扶土、肝脾同调。临证治疗儿童抽动障碍应以健脾化痰、平肝熄风为本，单纯平肝熄风，易致脾土更虚；单纯健脾亦没有顾及横逆之肝气，鲜有良效。临床中针对脾土肝旺的病机特点，王晓燕等[16]创立的柴术调肝理脾汤治疗儿童抽动障碍，效果显著。邱静宇[17]教授制备的小儿安神补脑颗粒能够明显改善患儿临床症状和证候。因此，无论是病机理论，临床经验，还是临床研究方面，从肝脾论治都是有证可循的。

5 验案举隅

孟某，男，8岁6月，2021年07月21日初诊，主诉：眨眼、耸肩1年，加重伴撅嘴皱鼻1周。家长述患儿近1年反复出现眨眼、耸肩，未予重视，未诊疗，近1周来，上述症状较前加重，且伴撅嘴皱鼻，偶伴口中大叫，看电视时眨眼尤重，平素脾气急躁，喜食油腻，时有腹胀，夜眠差，易汗出，小便正常，大便偏干，2-3日/次，舌红，苔白厚，脉弦。耶鲁综合抽动严重程度量表（YGTSS）评分：总分26分（中度）。西医诊断：儿童抽动障碍。中医诊断：肝风病（脾虚肝亢证）。治以疏肝健脾，化痰熄风。处方：柴胡6g、炒白芍9 g、炒枳壳6 g、炒白术9g、陈皮6g、炒莱菔子6g、蝉蜕9g、白蒺藜6g、菊花6g、炙甘草3g。14剂（免煎颗粒），水冲服，日1剂，早晚饭后温服。嘱患儿少食零食及肥甘厚腻之品，少看电子产品，多进行户外活动。

2021年08月04日二诊：眨眼、耸肩及撅嘴皱鼻均明显减轻，未出现口中大叫，但偶伴清嗓子，腹胀减轻，纳可，夜眠汗出减轻，大便每日1次。舌淡，苔薄白，脉弦。上方去莱菔子，加木蝴蝶以清火利咽。14剂（免煎颗粒），用法同前。

2021年08月18日三诊：诸症较前明显改善，食量大增，眠可，大便正常。舌淡红，苔薄白，脉平缓。继服14剂，随访半年，患儿症状基本消失。

按语：本例患儿系儿童抽动障碍，中医认为是肝风内动所引起，但单纯平肝熄风往往治疗效果欠佳，案例中患儿“眨眼、耸肩”属肝风内动之象，因肝属木，木生风，肝风内动则发生以动为特征的证候，诸如眨眼、耸肩及撅嘴皱鼻等症，也恰符合《素问·至真要大论》病机十九条所描述的：“诸风掉眩，皆属于肝。”另患儿平素喜食油腻，油腻之品易致脾胃运化失常，脾土本虚弱，加之患者平素急躁易怒，肝火亢盛，木克脾土，气血生化乏源，不能温养四肢肌肉，则出现肌肉挛缩而动的表现。因此针对此类患儿，韩英教授在理论与临床的双重结合下，基于小儿“肝常有余，脾常不足”的特点，认为肝脾失调是儿童抽动障碍的主要病因病机。治疗上应疏肝兼以补脾，木土并治。方中以柴胡疏肝解郁，调达肝气，炒枳壳理气宽中，合柴胡一升一降，调理全身气机；蝉蜕疏散风热，熄风止痉；白术运脾燥湿，陈皮理气健脾，燥湿化痰；白芍柔肝养血，防止陈皮、白术过燥之性；莱菔子降气化痰，消食除胀；同时取菊花和白蒺藜的清肝明目之性，结合白蒺藜平肝疏肝的特点，诸药共奏疏肝理脾，祛风止痉，化痰消食之效。

综上所述，笔者认为，“土得木而达”从深层次的角度上系统阐释了木与土之间相克而又互用的复杂关系。儿童抽动障碍应基于“小儿肝常有余，脾常不足”的生理病理特点，从“土得木而达”理论基础出发，从肝脾论治，治疗应木土并治，疏肝、健脾兼顾，方能取得良好疗效。