翻转课堂联合情境模拟教学在麻醉住院医师规范化培训教学中的探索与思考

胡玲,许冰,汪雪锋,魏昕

（中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院），安徽 合肥 230001）

0 前言

麻醉学包含着临床麻醉，重症监测治疗、生命机能调控以及疼痛诊疗，是一门知识面较广、信息量强、技能要求高的临床综合学科。麻醉科医生不仅要掌握基本医学理论知识和基本技能，其中技能包括操作技能和非操作性技能。非操作性技能是知识和操作技能的运用载体，包括临床思维能力、沟通能力、团队协作力、领导力、压力管理和应对疲惫的能力。麻醉学知识特性决定了麻醉住院医师规范化培训学员的培养需具有更高的要求[1-2]。大部分初次进入临床工作的住院医师对医学知识只限于基础理论知识，缺乏临床经验，对理论知识的理解比较抽象，不能很好运用到临床工作中。麻醉学涉及的知识面较广，仅仅通过传统的麻醉教学方法来进行教学很难激发住院医师学习兴趣，从而缺乏自主学习的主动性和积极性，以及教学质量很难得到提高。随着信息化社会的发展与网络学习普及，新的教育理念和模式也逐步应用到临床教学中，提高了住院医师的临床思维能力和诊治能力。麻醉教学应注重学生个性化学习和因材施教[3],不建议采用千篇一律的教学模式进行教学。如何提高麻醉住院医师规范化教学成果与质量是我们一直探讨的课题。

1 “翻转课堂“的定义与形式

翻转课堂（Flipped classroom，FC）也称作反转课堂或反转式教学（Flippedinstruction）[4]，是一种新型的创新式教学。这种教学模式改变了传统的由授课老师讲课为主的教学方式，而是通过住院医师为主体，带教老师引导学员课前自主去学习，自主学习途径比较多，目前包括网络在线学习，视频讲座、阅读作业、实践问题以及其它数字技术为基础的资源，培养学员“初级认知能力”，而课堂期间分小组进行面对面互动，激发学生思维，融入课堂，培养学生“高级认知能力”[6]。这种教学模式调动了课堂气氛，促进学生与老师，学生与学生之间的互动，激发了他们自主学习的兴趣，同时培养了学生的创新精神和提高了发现新问题，研究问题，解决问题的能力[7]。这种教学模式学员可根据自己的实际情况自行掌握学习时间，避免学员对教学知识缺乏兴趣，学习枯燥，不易理解与掌握，甚至排斥心理。目前翻转课堂已经成为教育改革的热点，多数学科已将它应用到临床教学中[8-9]，同时也取得了一定成绩。

2 情境模拟教学的定义与形式

医学模拟教学已进入到临床教学中，这种教学方法可以将医学基础知识、临床技能及临床案例通过合理的设计进行模拟，从而达到教学、考核、研究以及提升临床思维与诊治力的目的。情境模拟教学是老师根据教学内容和教学目标，有针对性的设计情境，并让学生扮演情境角色，模拟情境过程，让学生在高度仿真的情境中获取知识和提高能力的教学方法[10]。情境包括情景与境况，周围环境的布置尽可能与医院保持一致，需要营造一个与临床工作相似的模拟环境，让学员能够融入进去，模拟在真实的环境中解决临床实际工作中会出现的问题。学员通过预设条件来达到自我改进的目标，同时学员们在这种预先设计好的情境模拟中其团队合作能力、胜任力、人际沟通能力等非操作性技能都会得到提高[11]。在技能培训方面，情境模拟教学能够模拟临床真实危机情境,效果更为逼真,有助于激发学员的学习激情,充分调动学员的积极性,提高了教学效果[12]。在情境模拟教学中，学员可以将所学的理论知识应用在临床案例中，加强了对理论知识的理解与记忆，也提高了学员临床专业逻辑思维和临床实际问题的解决能力等。

3 翻转课堂联合情境模拟教学在麻醉住院医师规范化培训教学中的应用

3.1 翻转课堂联合情境模拟教学的实施

3.1.1 课前自主学习

授课老师确定好上课内容与教学目标后，将做好的PPT课件或视频提前发给学员，PPT内容尽量简洁明了，减少整篇幅的文字，突出内容重点，相关的视频做到短小精简、生动有趣，时间不宜过长，尽量控制在20分钟以内，便于学生自主学习，激发学员兴趣，引发学员思考。同时可以提出几个与此次教学相关的问题，让学生带着问题去自主学习和查阅书籍。有利于在课堂上与老师以及学生之间进行针对性的交流讨论，探索问题的最佳答案。

3.1.2 情境模拟实施

带教老师根据教学内容与目标创设好情境模拟的地点、时间、人物和情节。场景的设置尽量与实际工作场景一致，器材、设备、药品等用品也需准备好，以及摆放位置尽量与工作时相同。人物的职业着装、与身份相匹配的对白及行为都需与实际工作相同，同时要求具有与教学目的相对应的对白与行为，尽量提高情境模拟的仿真度，整个情境模拟的设计不能脱离教学目标。

例如，学习中心静脉置管时，可以让学员提前通过ppt课件或视频学习中心静脉解剖、适应证和禁忌证、操作步骤和要点以及并发症及处理原则。创设情境模拟，使用情境案例，在专用模型上进行实践操作，结合病情分析适应证和禁忌证，术前准备（患者术前检查、物品准备、术前谈话等），全程医患、医护等沟通交流。对于而二、三年级的住培医师可以增加一些突发事件,如穿刺失败、误穿入动脉、气胸并发症等来进行对突发事件处理的教学，增加情景模拟场景的真实性，激发学员的应变能力，提高学员的团队合作能力、胜任力、人际沟通能力等非操作性技能。

3.1.3 情境模拟后复盘

复盘(debriefing)原为棋类术语，意指对弈者在棋局结束后重新推演对弈过程以总结成败经验[13-14]。复盘本质就是参与者总结经验并从中发现问题，更进一步回顾、审视事物发展过程。以达到从自身经验中学习的目的[15]。目前复盘也逐渐用于医学模拟教学中，不仅能够提高学员的学习效率，同时也能提高带教老师的教学能力[16-17]。复盘中学生将在教师的引导下回顾情境模拟的过程，同时反思、总结自身或整个团队的行为，探索其中值得肯定和需改进之处。在进行复盘时，带教老师要注意交流的语气和用词，为学员们提供一个轻松的环境，减少因心理压力过大而引起的认知负荷，不可采取批评教育的态度。尽量鼓励学员们勇敢地正视自己在此学习中的不足，从而能够积极主动地去思考存在的问题并加以改善。复盘教学模式是以学员为主体的一种讨论，在复盘过程中带教老师要注意引导学员的讨论范围在设定的教学目标中，不能偏离主题。整个复盘过程要紧扣教学目标，及时的对学员的提问进行引导，并同时对授课的细节进行反思和调整。

3.2 翻转课堂联合情境模拟教学的优势

翻转课堂可以使学生更加容易理解和吸收掌握理论知识，使他们成为课堂的主导者，能够积极地参与课堂交流，大大提高了学员自主学习兴趣和教学质量[18]，改变以往教师为主导的局面，调动学生的内驱力，很好地理解和掌握比较抽象的理论知识，任其主动地去探索问题的解决方案。情境模拟是通过设置临床模拟场景,学员通过角色扮演,更加生动、具体地去演绎，融入在模拟的情境中，同时也在学习,促进其对理论知识的消化吸收,以及对实践操作技能的熟练应用,对于培训效果的提高具有积极作用[19]。翻转课堂联合情境模拟教学,可以将理论知识与实际问题相合,学员由被动接受知识转变为自主学习，提升了学生对理论知识的掌握程度与应用能力，同时将所学知识灵活地运用到实践中，可以让临床操作技能、团队合作能力、医患沟通技巧等也会提高，这种教学模式是具有一定优势的。

3.3 翻转课堂联合情境模拟教学的不足

翻转课堂实现了对部分学生学习的个性化需求，线上、线下课程的有机融合，充分的线上学习才能有效的进行线下讨论，然而有部分学生习惯了传统教学模式，无法适应主动学习的新型教学模式，未及时进行线上学习，或线上与线下间隔时间较长，部分线上知识已遗忘，都可导致与线下课堂案例讨论课脱节，学习效果不理想[20]。同时每个学生的资质不同，自主学习接受知识的能力也会有不同，因此,在实行翻转课堂教学模式需要改进线上学习的安排和管理, 其次学生个性化的见解表达不充分,需采取相应的措施提高参与度，例如可以采取上课打卡、课后反馈等措施监督学员们自主学习，在保证每个学员充分掌握所学内容后，选择合适的时间开始线下课程。情境模拟的不足主要表现在教学成本较高，在一些临床技能操作项目中缺乏真实病人的反馈、训练环境比较单一。在情境模拟过程中，学员的表现可能会偏离事先设计方案，带教老师需及时的引导，这种教学模式对教师的教学能力要求较高，带教老师需经过正规培训与考核。但情境模拟教学模式充分体现了以学生为主体，教师为主导的现代医学教育理念， 设置临床场景，通过实际病例诠释概念，使枯燥抽象的理论课程变得具体生动易懂，将医学理论知识与临床技能相结合，充分调动了学生的积极、 主动性，是一种新的知识体系的建构，一种丰富知识的呈现方式和获取知识的新渠道，大大地提高教学效率，优势有目共睹，已得到各教学医院的重视，同时也在逐渐的完善该教学模式。

4 结语

传统的麻醉教学模式大部分通过将书本知识通过课件的讲解进行知识的灌输，学员被动学习效果不是很理想，这种教学模式比较固定抽象不能进行个性化教学，未激发学生学习的主动性，不能对学生的临床思维进行有利地培训，课堂上缺少师生互动、学生之间的互动，学生不能很好地理解、掌握与应用所学的知识。在现实的临床工作中,不仅需要医学生掌握理论知识，更需将理论知识灵活地运用到临床实践中，培养临床应变及整体分析能力、团队合作能力、沟通能力、良好的心理素质即胜任力。翻转课堂联合情境模拟教学虽然在时间、人力、财力等方面需要一定的付出，但种新的教学模式在麻醉教学中的应用可充分调动学员的学习兴趣，促进其自主学习，又能引导学生在研讨式教学中主动地去发现问题，解决问题，培养了学生的临床思维能力，促进医学生逐渐转变成具有胜任力的麻醉医生，具有重大的教学意义。尽管该种教学模式具体实施要求较高，任重而道远，但作为教育者还需不断地克服困难，继续探索与改进。