祛秽解毒理论在中医疫病治疗中的运用

张钤奥，黄钲淇，刘 果

（北京中医药大学，北京 100029）

中医认为，疫病是具有强大流行性和传染性的一类外感疾病。如清代莫枚士《研经言·温疫说》[1]谓：“疫者役也，传染之时，病状相若，如役使也。”传统中医在治疗疫病方面积累了大量的实践经验，对此类疾病的认识有了相对完善的理论认识。从中医角度看，疫病的治疗与普通的外感时气同中有异。同者，脏腑经络气化无二，同需随证辨治；异者，疫病有疫毒之气侵犯人体，因而逐疫思想贯穿始终。现从理论和医案两部分详细论述。

1 理论部分

1.1 五行邪毒说

在《黄帝内经素问·刺法论》中将疫邪分为金、木、水、火、土五疫。其谓：“寒暑燥湿风火，天之阴阳也……木火土金水，地之阴阳也……”即暗示疫病之邪属于有形之地气。孙思邈在《备急千金要方·避温第二》中即从五行分类之法论疫病，称其为“五脏阴阳毒”[2]。而其用药也多有解毒、攻逐之品。如升麻、芒硝。可惜从现有文献来看，五行毒邪理论自唐宋以后未见使用，也无医案保留下来。

1.2 三焦秽浊毒邪说

三焦之说来自仲景《伤寒论·辨脉法》：“寸口脉阴阳俱紧者，法当清邪中于上焦，浊邪中于下焦……。足膝逆冷，便溺妄出。表气微虚，里气微急。三焦相混，内外不通。上焦怫郁，藏气相熏，口烂食断也。中焦不治，胃气上冲。脾气不转，胃中为浊。荣卫不通，血凝不流”[3]。因其论中描述之疾病病状险恶，与疫病无二，故后世医家以此为据论治疫病，他们认为，疫邪为清浊之邪侵犯三焦。清浊之邪为口鼻吸受，不同于六淫。如杨栗山论：“上焦如雾，升而逐之，兼以解毒；中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒；下焦如渎，决而逐之，兼以解毒。恶秽既通，乘势追拔，勿使潜滋”[4]。主以升降散透血分热毒，通解三焦，逐邪解毒为治。又如吴又可、戴天章等主张以达原饮溃达膜原（膜原为三焦膜系近于胃口的一部分），令邪气从表里分出而愈。盖三焦膜原为人体半表半里。邪气在此无出路，故需达之而从表里分解。又如吴鞠通论：“温毒者，秽浊也。凡地气之秽，未有不因少阳之气而自能上升者”[5]。此少阳即指三焦。

仲景之所以不言风、寒，而以清浊之邪命名者。提示了疫邪不能完全等同于六淫。而将邪气分清浊两种，又分别中于上下二焦。更是提示了疫邪侵犯广泛。遍及上下，既伤无形之气（清邪），也伤有形之体（浊邪）。浊邪还鲜明的指出了疫邪秽浊的特点。而之所以以三焦立论者。手少阳三焦属相火，又主水道。水火胶结的气化特点最符合疫邪秽浊而易于化热的特点。且三焦为人体半表半里，能连接人体表里内外。符合疫邪侵犯部位广泛的特点。但三焦毕竟以相火为其气化，而相火与湿热、火热同气相求。故三焦毒邪说适用于湿热、火热浊毒在心包三焦之分者，是逐疫法最具代表性者。

1.3 其余疫邪类

除三焦火毒秽浊外。尚有邪犯阳明少阴为主者，毒在无形之气血，治疗以清热凉血为主。因其非少阳秽浊之邪，无以攻逐，故重在解毒为治。代表如余师愚《疫疹一得》所载：“乾隆戊子年，吾邑疫疹流行。初起之时，先恶寒而后发热，头痛如劈，腰如被杖，腹如搅肠，呕泄兼作，大小同病，万人一辙”[6]。疫疹指以发斑疹为主症的疫病。因为手少阴心属火主血脉，足阳明属燥金主肌肉。故受邪毒侵犯多从其气化而表现燥热之象。在于体表则血脉肌肉大热，初则头痛如劈、腰如被杖，继而发为斑疹。郁于阳明胃肠则“腹如搅肠，呕泄兼作”。还有寒湿类疫，不宜攻下，可以发散温通、化湿祛浊兼以解毒治疗。代表如东坡圣散子“治伤寒、时行疫疠、风温、湿温，一切不问阴阳两感，头项腰脊拘急疼痛，发热恶寒，肢节疼重，呕逆喘咳，鼻塞声重。及食饮生冷，伤在胃脘，胸膈满闷，腹胁胀痛，心下结痞，手足逆冷，肠鸣泄泻，水谷不消，时自汗出，小便不利，并宜服之”[7]。盖足太阳属寒水，主一身之表及小便（膀胱）。足太阴属湿土，外连四肢，内主运化。寒湿邪毒与此二处同气相求。太阳伤则发热恶寒、周身拘急疼痛而小便不利。太阴伤则手足逆冷、肠鸣腹泻、水谷不消。故原文虽说“一切不问阴阳两感”，但参合诸症，显然是寒湿类邪气所致之疫。余杂疫如《松峰说疫》所言：“三曰杂疫。其症则千奇百怪，其病则寒热皆有……”[8]即是。

1.4 鬼毒说

葛洪《肘后备急方》说：“其年岁月中有疠气，兼夹鬼毒相注，名为温病”[9]。古人观察到疫病的传染性，如鬼毒中人，故以此名之。与现代微生物传染致病异曲同工。古人在此基础上探索了大量“治鬼邪”之药。此类药物不仅治疫，还多用于防疫、净化疫区。如升麻，《本经》认为，其可“主解百毒，杀百老物殃鬼，辟温疾、障邪毒蛊。”此处温疾传染类疾病。而其中所说的解毒、杀鬼、除邪毒蛊即是古人认为升麻发挥作用的原理。正是因为升麻对这类鬼毒、障邪毒蛊具有祛除的作用，故可用以“辟温疾”。

2 治疗概要

由于五行疫毒的案例不见记载。故下面将列举风火疫、燥热疫、寒湿疫以及古人以鬼毒法治疗疫病的案例，并加以分析，以示理法。

2.1 风火疫（少阳厥阴类疫）

2.1.1 三焦秽浊逐疫案 壮热神糊，陡然而发。脉数大，而混糊无序。舌垢腻，而层叠厚布。矢气频转。小溲自遗。脘腹痞硬。气粗痰鸣。盖是症也，一见蓝癍，则胃已烂，而包络已陷。迅速异常，盍早议下，尚可侥幸。（《柳选四家医案·疫邪门》[10]）。

药用厚朴、 大黄、黄芩、枳实、 槟榔、草果、知母、陈皮。

再诊，神志得清，表热自汗。腹犹拒按，矢气尚频。便下黏腻，极秽者未畅。小水点滴如油。脉数略有次序。舌苔层布垢浊。胃中秽浊蒸蕴之势，尚形燔灼。必须再下，俟里滞渐楚，然后退就于表。

药用大黄、枳实、银花、知母、细川连、丹皮、滑石、玄明粉、厚朴。

三诊，大腑畅通，悉是如酱如饴极秽之物。腹已软而神已爽。表热壮而汗反艰。舌苔半化，脉数较缓。渴喜热饮，小水稍多。此际腑中之蒸变乍平，病已退出表分。当从表分疏通。先里后表之论，信不诬也。

药用柴胡、枳实、通草、紫厚朴、法半夏、连翘、橘皮、赤苓、大腹皮、藿香。

四诊，表热随汗就和。舌苔又化一层。脉转细矣。神亦倦矣。病去正虚之际，当主以和养中气。佐轻泄以涤余热，守糜粥以俟胃醒。慎勿以虚而早投补剂。

药用桑叶、石斛、扁豆、神曲、丹皮、豆卷、 甘草、橘白、薏仁、半夏曲。

此案初诊患者即有舌苔垢腻、脘腹痞满等秽浊阻滞三焦之象。而濈濈自汗是热已伤及阳明之分。神昏者，三焦心包相表里，三焦秽浊邪热犯于心包，蔽其神明所致也。然而胃与心包之热都是由于三焦秽浊瘀滞所致。故症状上以秽浊、满闷之象为主。若独攻其胃，则三焦之邪不能顺传入胃中。若用凉开心包之药会加重三焦秽浊之闭阻。故治疗以达原饮溃达三焦秽浊，重用大黄逐邪外出。二诊，神志得清，是三焦秽浊得下，心包得安。而舌苔未尽、腹仍拒按、秽浊不畅是邪气未尽。故需下之又下。只是膜原阻滞已溃，病入胃中，故去溃达膜原之槟榔草果等，而加重清热利湿、解毒通下之品如黄连、芒硝、滑石等，令邪气从前后分消。三诊患者里证已解，表热反壮而汗出不畅。故用柴胡、连翘、藿香升散解之。此时患者小水仍旧不畅。故加赤苓、通草导邪于下。同时佐以厚朴、枳实、大腹皮、橘皮等，令三焦通畅，则邪易外出而解。四诊汗出热退，脉虚神倦。以和中气并佐轻泄以涤余热。桑叶透热于外，扁豆、神曲、半夏曲、豆卷、薏仁化湿祛浊于内。石斛、甘草、橘白益气阴以和胃，并能解余热。此时病邪大势已去，正虚显现，却不早用补益，而是寓调养于轻泄之中。正是逐疫思想贯穿始终的表现。

2.1.2 毒秽入于心包案 朱某，疫疠秽邪，从口鼻吸受，分布三焦，弥漫神识。今喉痛丹疹，舌如朱，神躁暮昏。上受秽邪，逆走膻中。当清血络以防结闭。然必大用解毒。以驱其秽。（《临证指南医案·疫》[11]）。

药用犀角、连翘、生地黄、玄参、菖蒲、郁金、金银花、金汁。

本案病因为“上受秽邪，逆走膻中。”病已入心包膻中血分。心包为心之宫城。而心主血舍神，其经又过咽喉。故热毒疫邪犯此，可见神躁暮昏、喉痛丹疹。治疗除了清血络、防闭结以调心包之功能外。还需要大用解毒、祛秽。此方生地黄、玄参凉润而不滋腻，故能凉血而不留邪气。菖蒲、郁金不仅可以宣通心包之气血、开心窍。同时菖蒲气味芳香，具有芳香化浊之效。金银花、连翘清热解毒，同时可以引邪外出，且金银花气味轻清，亦能以清化浊。吴氏认为：“犀角灵异味咸，避秽解毒……”。在此使用，除通心以外，尤能以其灵异之性而辟毒邪。金汁败毒，是以秽解秽之法。此方药仅八味，而芳香解毒、灵异辟邪、以秽治秽、泻火解毒，诸祛秽解毒之法具备。此方用药还能紧扣心包，宣心气、开心窍、泻心火、通润血络。可称为治法典范。

以上二案，一在三焦膜原气分，一入心包膻中血分。气血治法不同，但祛秽解毒则一也。

2.2 燥热毒疫案

安徽富藩台堂夫人病疫，初起但寒不热，头晕眼花，腰体疼痛。……诊其脉，沉细而数。稽其症，面颜红赤，头汗如淋，身热肢冷，舌燥唇焦。予曰：非虚也，乃疫耳。……暂用凉膈散，清其内热，次日斑点隐隐，含于皮内。吾见骇然曰：几误矣。即投败毒中剂，加大青叶钱半，升麻五分。次日周身斑见，紫赤松浮，身忽大热，肢亦不冷，烦躁大渴，即换大剂。石膏八两，犀角六钱，黄连五钱，加生地一两，紫草三钱，大青叶三钱，连投二服，斑转艳红，惟咳嗽不止，痰中带血粉红。此金被火灼，即按本方加羚羊角三钱，桑皮三钱，棕炭三钱，丹皮二钱，又二服，嗽宁血止，色转深红，热亦大减。照本方去紫草、羚羊、桑皮、棕炭；减生地五钱，石膏二两，犀角二钱；加木通钱半，滑石五钱，以小水不利也。又二服，诸症已减十分之六，犹用石膏二两四钱，犀角二钱，黄连钱半，生地四钱，去木通、滑石。又二服后，用犀角钱半，黄连八分，石膏八钱，加人参一钱，当归一钱，麦冬三钱，五味子五分。连服二帖，饮食倍增，精神渐旺矣。（《疫疹一得·附验案》[12]）。

此案即余师愚所载燥热疫。燥热之疫因不夹三焦秽浊疫邪而无满闷之证。故治疗上重在清热泻火解毒。燥犯阳明之气，热伤少阴之血，为病则多发斑疹。此案初不见斑疹，而外但寒不热。合参色脉中热象，余氏以热郁投以凉膈。凉膈散本为治胸膈之间热邪。而此证在少阴阳明。故余氏次日见疹，认为“几误矣”。凉膈散虽然不甚切证，但毕竟可疏解郁热。故也有利于热邪外达，不为大逆。遂改用清瘟败毒饮大剂。此方除石膏辛寒以治阳明燥热外，黄连、犀角、栀子、竹叶、黄芩等合用可以遍清三焦气分、心与包络血分的火毒。此案还在此基础上加入大青叶、升麻、紫草等凉血解毒托斑。经两次治疗斑疹从紫黑转艳红，是热毒之势已折。但仍旧见咳痰带血，知其木火刑金，而用羚羊角、桑叶等清金泻木火。见其小水不利，是心火移于小肠，故用木通滑石导热从小便而去。善后如人参、麦冬、当归、五味子等亦不忘清热解毒之犀角、黄连、石膏。其解毒之法贯穿始终，从此可见一斑。

2.3 寒湿类疫案

王元双患寒疫。人事倦卧，饮食不进，满口布白，牙龈、上腭以及喉间皆无空隙。余验其证，舌上滑而冷，四肢厥冷，小便色白，其为寒疫也明矣。即令浓煎生附汁，绵蘸频搅口舌。遂用人参、白术、茯苓、故纸、干姜、白蔻、生附、熟附，大剂煎饮二剂，温醒胸中冷痰，呕出碗许，而人事稍安。前药再投，冷痰渐活，布白渐退，旬日而痊。（《齐氏医案》[13]）。

此案为寒湿类疫，疫邪与寒湿相抟结。其“满口布白，牙龈、上腭以及喉间皆无空隙。”显然提示寒湿之邪停聚不散。治疗需要逐邪，却不可清热解毒等寒凉逐邪药。故用生附子汁，取其辛热，化开寒浊。而后治疗以人参、白术、茯苓、干姜温中阳而化湿浊。配合补骨脂补火助阳，制附子温阳散寒。这些药可温阳散寒化湿以扶正祛邪。但疫邪以邪实为主要矛盾，故配合白蔻芳香、生附雄烈走窜以温醒胸中冷痰。此寒湿疫，虽然用药大有不同，而逐疫之思想无二。

2.4 除鬼邪得效案

汉建宁二年，太岁在酉，疫气流行，死者极众。有书生丁季回从蜀青城山来。人各惠之一丸。灵药沾唇，疾无不瘥。（《备急千金要方·避温篇》[14]）。

雄黄、雌黄、曾青、鬼臼、真珠、丹砂、虎头骨、桔梗、白术、女青、川芎、白芷、鬼督邮、芜荑、鬼箭羽、藜芦、菖蒲、皂荚。

此方雄黄、雌黄均是古人用于避秽、驱鬼之药。芜荑、藜芦则有杀虫（虫亦是古人对于致病生物的一种称谓）之功。以上药物从中医辨证论治的角度看来确实无法理解。但却能取得“疾无不瘥”之效。纵观此方，独以驱邪为要旨。可见在疫病的治疗中，驱邪之重要性。与现代医学发现传染病是由致病微生物引起，从病原体入手进行防疫、治疫有异曲同工之处。虽然此类理法现已少人论及、使用。但毕竟是古人宝贵的实践所得，也能很好体现其逐邪思想。未必不能成为探索中医药祛疫专药的入手处。

3 小结

以上诸案包含了不同种类疫病的治疗。均体现了古人在疫病治疗中逐邪的思想。不难看出，古人在疫病的治疗中，通过审查疫邪的性质及侵犯部位选择相应的药物逐邪解毒。既能观其性而折之，又能因势利导、逐邪外出。疫病的重症往往治疗旬日乃可痊愈，故古人治疗上将逐疫解毒思想贯穿始终，而能随其症变，圆机活法。