吴佩衡治疗温病的学术思想研究

何婧琳，张晓琳，孙艳红

（云南中医药大学，昆明 530500）

温病是感受温邪引起的以发热为主症，具有热象偏重、易化燥伤阴等特点的一类外感热病的总称[1]。其病种涵盖范围广，具有来势急骤、发展迅速、死亡率高且具有传染性等特点，长期以来严重威胁着人民的生命健康。

吴佩衡素以温阳扶正的学术思想和独到的姜桂附运用经验而广为人知，对温病的研究和治疗是其学术思想与医疗经验的重要组成部分。吴佩衡治疗温病的学术思想和临床经验主要体现在医案中，代表著作《吴佩衡医案》中共收录医案85则，其中温病医案18则，病种涉及瘟疫、春温、暑证、秋燥、温毒等病症，病程涵盖温病发生、发展、传变及预后调护等各个阶段，，现将吴佩衡治疗温病的学术思想总结概括于下，以启后学。

1 明辨四时温病、温毒与瘟疫的差别

在中医的历代文献中，温病的含义有所不同，所指范围也有差别，有的范围较小，如《类证活人书》所指的温病范围只限于春季发生的某种温热病，有的范围较大，如《温病条辨》中说：“温病者，有风温、有温热、有温疫、有温毒、有暑温、有湿温、有秋燥、有冬温、有温疟”[2]。吴佩衡认为，温病种类繁多，但瘟疫与温毒、四时温病在病位、传变方式和临床表现上有很大差别，临床辨证论治上应该区别对待，不能混淆，统一而论。

吴佩衡对瘟疫的认识继承了明代医家吴又可《温疫论》的思想，认为在病因上，瘟疫乃人感受天地之疠气而为病，此病与一般一年之中“非其时有其气”而引发的流行性疾病有所不同，瘟疫具有强烈的传染性，来势迅猛，病情严重。在病位上，瘟疫之邪初起时，既不在表也不在里，而是盘踞膜原之上，阻碍营卫之气的顺接，在治疗时首先应使邪气溃败速离膜原为要。对于春温、风温、秋燥、暑温等四时温病，其病因是人体触冒天地间温热邪气或引动伏邪而发病，虽然临床表现上有热邪伤津的特点，但在治疗上仍然可以运用伤寒六经辨证指导处方用药，临床注意顾护阴液即可。对于痄腮、丹痧等温毒类疾病吴佩衡强调人体体质与阳气的重要性，常用托里透发之法，防止毒邪内陷，即使出现化热、伤津等症状，仍以伤寒六经论治，结合临床加减用药。

2 四时温病与瘟疫初起，大忌辛温苦燥之药耗劫真阴

吴佩衡认为，在温病初起之时，其临床表现有脉浮，微恶寒，发热，头疼体痛等症状，临床上如果不仔细辨查容易与伤寒相混淆。此时若误用九味羌活汤、麻黄汤、桂枝汤等辛温发表之剂，使得客邪内传与阳明燥气相合，不但邪不得解，反致伤阴劫液，内热燔炽，水源涸竭[3]。又若见发热不退，使用大量黄芩、黄连等苦寒之药，虽然有清热之功，但味性苦燥也会耗伤阴液，使病情加重。吴佩衡认为，温病初起时，这两种治法非但不能祛除邪气，反致伤阴劫液，变证纷起，临床可见大便燥结、血虚筋急、四逆昏厥及谵语烦躁等诸多危症。《吴佩衡医案》中记载，吴氏接诊此类温病病例15例，其中因前医误用辛散苦燥之药耗伤阴液而产生变证，导致病情加重者多达7例。

吴佩衡通过临床实践发现，四时温病初起虽伴有表寒之象，但实属表寒里热之证，即使初期尚未化热或化热不明显，但是随着病情的发展，温邪易以阳明燥气相合导致病情加重。故温病初起，吴佩衡在治疗时并不选用辛温解表类方，而是使用辛凉发表的麻杏石甘汤治疗，若邪已化热，伤及气阴，则用白虎加人参汤加减治疗。方中以沙参代人参，沙参大补气阴，甘而微寒，可防止人参助热。温邪易伤津耗液，故吴佩衡在方中另加用麦冬、生地黄、玄参等滋阴凉血药，确保患者阴液不损、营血不伤。其次滋阴药物的加入也使肠道得到润滑，大便更易排出，防止温邪与燥屎裹挟转化为阳明腑实证，可谓一举两得。

对于瘟疫的治疗吴佩衡宗《温疫论》中吴又可的治疗思想，先以达原饮加减消散膜原盘踞之邪。方中以槟榔、厚朴、草果开膜原之邪，加知母滋阴，白芍和血，黄芩清余热，起到顾护阴液的作用。若临床患者阴血已伤，一般去草果，防止其辛温香燥之性再伤真阴。清代温病学家杨栗山曾指出：“温热之邪，直行中道，初起阳明者十之八九”[4]，故吴佩衡在临床用药中，针对疫邪盘踞膜原而有弛张之势者，直接在达原饮中加用石膏，清解阳明经热，杜绝邪气内传。

3 经腑同治，旦见里证即可通下

温病治疗中，在热邪入里、经腑同病的治疗上一直存在着不同的观点。有的医家主张早下，认为“温病下不厌早”，如吴又可在《温疫论》中提出：“温疫可下者，约三十余证，不必悉具，但见舌黄、心腹痞满，便于达原饮加大黄下之”[5]。此后杨栗山、顾晓澜等医家均持早下的观点。有的医家主张慎用攻下，如吴鞠通《温病条辨》提出：“吴又可《温疫论》中云‘舌苔边白，但见中微黄者，即加大黄’，甚不可从”[2]。叶天士在《温热论》认为，可下与不可下，须“必验之于舌”。苔见“或黄或浊”，邪结未实，不可下，“当用苦泄”治疗，“可与小陷胸汤或泻心汤”；苔“或黄甚，或如沉香色，或如灰黄色，或老黄色，或毛见中有断纹”者，“皆当下之”；若“未见此等苔，不宜用此等法”。

吴佩衡在临床实践中，遣方用药并不拘泥于早下与迟下之说，无论病邪初起阶段还是病程末期，症见阳明腑实、消灼津液即投攻下之药。吴佩衡认为温为阳邪，易耗伤津液且传变极快，若邪入阳明与阳明燥气相合容易形成阳明腑实证。肠腑燥结会消灼真阴，严重影响身体气机的升降，此时急用釜底抽薪之法峻下热结，可起到祛邪热、存津液、通燥屎、逐坚积的效果。临床治疗时一旦出现大小不通之症，无论表邪是否消解，均立即使用攻下治法。表里证同在时，解经热与泻腑实同时进行，表里双解，使燥便得通，气行火泻，热邪分别从经腑上下分消而去。吴氏在治疗时经常使用白虎承气合方、大承气汤加石膏、麦冬等方剂，经腑并重，挽救了很多垂危重证。从《吴佩衡医案》记载的病例来看，这样的经腑同治，表里双解的治法取得了很好的临床疗效，并未出现邪气内陷而造成的结胸证或痞证。

4 温病后期需清余热、益气养阴、补血活血

温病后期温邪渐退、余热未清，临床常见发热渐退、口津渐回、舌刺变软，尚喜冷饮等临床表现。吴佩衡对温病后期的患者进行处方用药时主要从三个方面进行考虑，温病后期，温邪虽退但余焰尚存，治疗时切不可妄投参、术等温补之药，防止温热之药助热伤津，临床应以甘寒之药清其余热。其次患者大病过后，气阴消耗严重，身体孱弱，需使用益气、养阴、生津的药物补充气阴；最后温邪不仅伤津耗液，久之还会耗伤阴血，阴血被伤又被热邪煎熬，导致血液浓稠，运行涩滞，临床常见血虚、血瘀之症，治疗时还须补血活血。

吴佩衡结合临床经验，对温病后期的患者首重清余热、养真阴。真阴即包括津液也包括阴血。临床治疗时常以生脉散为主方对证加减，生脉散可益气生津，敛阴止汗，方中以沙参替代人参，沙参养阴清热、润肺化痰、益胃生津，可防止人参的温性与余热相合，使病情迁延。若热邪偏重，则在方中加石膏、黄连等清热泻火药；若阴血受伤较重，则加生地黄、白芍、当归等补血活血药。上述药合生脉散后起到益气生津、清热泻火、补血活血的功效，方意周全，临床上病人一般服用2～3剂即可痊愈。若病情较重，余热肃清后患者身体呈虚损之状，一般以六味地黄汤或四物汤进行调养治疗。

5 病案举例

5.1 瘟疫病小儿热极抽风证

郑某，2岁，因邻居患时疫而被传染，前医以祛风解表法治疗而病情加重，高热6日，壮热渴饮，唇赤而焦，舌苔黄燥，指纹粗而色紫，脉沉数。大便三四日不解，小便短赤，饮食不进，时而角弓反张，疭瘛抽掣。辨证论治：前医用祛风解表法治疗后，导致患者津枯液涸，血不荣筋，血虚筋急成抽风之状，疫邪传里与阳明燥气相合，热甚伤阴。方用达原饮加减。方药组成：杭芍13 g，黄芩6 g，榔片6 g，知母6 g，甘草3 g，生石膏13 g（碎，布包），大黄6 g（泡水兑入）。服1剂后，二便通利，病情好转大半，抽掣筋急已止。再服1剂，病退七八。二诊继续以生脉散加减，方药组成：沙参10 g，寸冬10 g，五味子3 g，甘草3 g，生石膏10 g（碎，布包），生地黄6 g，当归10 g，杭芍10 g。连进2剂治愈。

按语：瘟疫是温病中具有较强传染性的疾病，其发病急，发展迅速。瘟疫之邪自口鼻而入，病位内不在脏腑，外不在经络，伏于膜原之上。此时用发汗解表法并不能推邪外出，徒伤阴液。患者年幼，津液阴血被伤，血虚生风成全身抽搐之状，此时温邪与阳明燥热相合，出现了高热、大便燥结等阳明经腑同病的表现。治法应输转膜原之邪，清解阳明经热，通泄腑中燥结，方用达原饮加减。本案中因幼儿阴血已伤，故吴佩衡去草果、厚朴等辛温之品，防止其再伤营阴，加石膏清阳明经热，加大黄通阳明之腑，经腑同治，病人服用2剂后病情大为好转。二诊以生脉散加石膏清余热，当归、白芍、生地黄补血活血，全方益气养阴，清热养血，故2剂治愈。

5.2 春温病少阴热化证

吴某，15岁，发热11天，面红，唇赤而焦，舌红苔黄而无津，虚烦不得卧。食物不进，渴喜冷饮，小便短赤，大便不解，脉沉细而数。前服过九味羌活汤，后又服用黄连、栀子、连翘、黄芩、银花、桑叶、薄荷等药病情没有好转。辨证为春温病，少阴阴虚热化证，方用黄连阿胶鸡子黄汤。方药组成：黄连10 g，黄芩12 g，杭芍24 g，阿胶10 g（烊化兑入），鸡子黄2枚。服1剂后患者能安静熟睡，烦渴已止，唇舌转润，脉静身凉。二诊方用生脉散加减，方药组成：米洋参10 g，寸冬15 g，五味子5 g，甘草6 g，玄参10 g，生地黄12 g，黄连5 g。服用2剂而愈。

按语：春温由于冬季人体精气失于固藏，感受寒邪，伏藏于里，郁久化热，至春阳气动泄，伏热外发或因再感时邪引动伏热而发病。患者前方误以辛温发散，又复苦燥清热，耗伤真阴，邪热内蕴，病情入里化热成少阴阴虚热化证。方用黄连阿胶汤滋阴清热，交通心肾。用前方后病情好转，二诊以生脉散加生地黄、黄连、玄参滋肾水，降心火，补气生津，2剂而愈。