左束支起搏治疗束支传导阻滞的研究进展

沈晓华 陆建洪

传统右心室心尖部起搏是目前常见的起搏方式，但右心室心尖部起搏非生理的心室电激动顺序可导致电机械不同步，进而增加心力衰竭和心房颤动的风险。束支传导阻滞（bundle branch block，BBB）是诱发和加重心力衰竭的重要因素,利用左束支起搏（left bundle branch pacing，LBBP）纠正BBB现已在临床上取得了很大进展。本文对目前LBBP纠正BBB的研究进展作一综述。

1 BBB概述

BBB指希氏束分叉以下部位的传导阻滞,一般分为左束支传导阻滞（left bundle branch block，LBBB）和右束支传导阻滞（right bundle branch block，RBBB），LBBB与心力衰竭密切相关。Rasmussen等[1]调查了202 268例年龄＞40岁、既往无心血管疾病史人群的心电图，平均随访7.8年后发现，相对于无LBBB的人群，LBBB患者发生心力衰竭的风险显著增加（男性HR=3.96，95%CI：3.30～4.76；女性HR=2.51，95%CI：2.15～2.94）。LBBB导致心室收缩失同步，继而引起心肌重构，甚至导致扩张型心肌病，直接导致或加重心力衰竭，因此LBBB是慢性心力衰竭的重要治疗靶点。

RBBB曾被认为是一种良性传导阻滞疾病,但有研究表明其与心肌缺血、炎性改变等高度相关[2-3]。RBBB作为心血管疾病风险因子，与高血压和糖尿病等有关[4]。哥本哈根心脏研究对18 441例无心肌梗死、慢性心力衰竭和完全性LBBB（complete left bundle branch block，CLBBB）的人群随访20.5年，结果显示完全性RBBB（complete right bundle branch block，CRBBB）患者的全因死亡、心血管死亡、心肌梗死和植入起搏器的风险比均明显增高[HR=1.24～2.42（95%CI：1.05～4.31），P＜0.05]。在特发性扩张型心肌病患者中RBBB是全因死亡率的独立预测因子[5]，在心力衰竭患者中，RBBB是不良预后的重要预测因子[6]，这些均为伴有CRBBB的患者长期预后较差提供了有力的证据。因此对于合并RBBB的具有器械植入指征的患者，纠正RBBB也至关重要。

心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）主要通过双心室起搏（biventricular pacing，BVP）来实现。大量临床试验包括Miracle研究、Companion研究、Madit-crt研究，Raft研究等均提示BVP-CRT能通过增加心室收缩同步性，改善患者心力衰竭症状、生活质量和预后[7-10]。但是，由于解剖特点和血管条件的制约，临床上部分患者左心室电极植入失败[11]，且即使手术成功仍有约1/3的患者对BVP无反应[12]。也有研究提示,对于合并RBBB的患者CRT没有获益[13]。近年来希氏束起搏（His bundle pacing，HBP）在LBBB合并慢性心力衰竭的CRT治疗中取得很大进展,但HBP的临床应用发现其存在感知偏低、起搏阈值高、植入困难、不能解决希氏束以下包括远端束支水平的阻滞等缺点，限制了该技术的推广。跟随HBP进一步发展而来的LBBP，相较于HBP，操作简单，并发症少，感知及阈值远期参数稳定，成功率高，一经提出即成为研究热点。

2 左束支及其分支的解剖

有学者在1906年首次描述了希氏束及其分支[14]。希氏束是连接房室结和束支的细圆柱形束。左束支起源于室间隔膜部下缘希氏束分支，粗短的主干后主要分成两束纤维：左前分支和左后分支，部分还分出间隔支，各支再分出细小纤维，故左束支传导系统近端多呈网状分布于室间隔左侧心内膜下。Demoulin和Kulbertus[15-16]研究了49例正常人心脏样本，发现85%为双分支型。而希氏束的纵向分离的组织学理论，提示左右BBB大部分是发生在希氏束以内的近端阻滞，这也成为LBBP能纠正BBB的基础。

3 LBBP的定义及临床诊断标准

2021 年《希氏-浦肯野系统起搏中国专家共识》阐述了LBBP的定义：LBBP指经静脉穿过室间隔起搏夺获左侧传导系统,包括左束支主干或其近端分支，通常在较低输出下能同时夺获左侧心室间隔心肌[17]。

LBBP的临床诊断标准：起搏导线位于左束支区域，通常可记录到左束支电位。起搏QRS波群呈RBBB图形，并符合下列两条之一，临床上可确定为LBBP：（1）脉冲-左心室达峰时间（stimulus to left ventricular activation time，Sti-LVAT）：即起搏脉冲至R波顶峰的时间，通常测量V5～V6，在输出增高时突然缩短（≥10 ms）；（2）出现选择性LBBP（selective-LBBP，S-LBBP）。需要说明的是，在左束支夺获后且远端无病变情况下，如继续增高输出，Sti-LVAT保持最短和恒定[18-19]。

4 LBBP纠正LBBB

2017 年Huang等[20]团队报道了1例扩张性心肌病合并LBBB的患者，首次提出LBBP这个概念。该患者因心力衰竭反复住院，左心室导线放置失败后，尝试进行HBP，然而10 V的起搏输出仍无法纠正LBBB，终将电极尖端沿希氏束向心室方向移动15 mm左右，最终以0.5 V/0.5 ms纠正了LBBB。随访1年发现，该患者起搏阈值稳定,感知良好，左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）由32%提高至62%、左心室舒张末内径由76 mm缩至42 mm、脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）降低、纽约心功能分级（New York Heart Association，NYHA）从Ⅳ级改善至Ⅰ级。该病例报道首次证明LBBP可跨越阻滞部位，而且以较低输出电压可纠正LBBB。

2019 年吴圣杰等[21]的研究中收集了植入LBBP且随访时间超过2年的LBBB患者，分析与评估左束支夺获的电学特性及临床疗效，结果共入选成功植入永久LBBP 11例，平均年龄（71.0±12.4）岁,自身QRS时间为（164.6±15.7）ms，起搏QRS时间为（113.1±17.1）ms。随访（32.5±12.1）个月，急性期阈值为（0.65±0.21）V/0.5 ms，感知为（8.3±1.7）mV，随访2年时，起搏阈值及感知保持稳定，分别为（0.70±0.16）V/0.5 ms，（9.1±2.7）mV。其中7例LVEF从（34.0±8.2）%提升至末次随访的（63.4±9.8）%，左心室收缩末期容积从（127.6±65.3）mL缩小至（37.2±13.9）mL，NYHA分级从（3.3±0.7）级恢复至（1.3±0.5）级（P＜0.05）。术后未观察到导线脱位、失夺获、阈值增高及心力衰竭再住院、死亡等不良事件。2019年Zhang等[22]的研究招募11例心力衰竭，LVEF降低且存在LBBB并有CRT指征的患者，结果显示LBBP显著缩短QRS持续时间（QRS du ration，QRSd），从（180.00±15.86）ms降低至（129.09±15.94）ms（P＜0.01），左心室激活时间从（108.18±15.54）ms降低至（80.91±9.95）ms（P＜0.01）。LBBP期间12个左心室节段的室间隔机械延迟和组织同步成像的标准偏差明显短于LBBB状态（均P＜0.01）。平均6.7个月的随访期后，11例患者NYHA分级、BNP水平、左心室收缩末期直径和LVEF均改善（P＜0.05）。研究表明LBBP可用于传统CRT适应证（LVEF减低、CLBBB）的患者,其可行性与临床疗效得到初步证实。

2020 年Huang等[23]首个国内多中心观察性研究显示，63例非缺血性心肌病患者CLBBB且LVEF≤50%，有CRT或心室起搏指征且尝试LBBP，63例患者中有61例LBBP成功（97%），LBBP起搏患者QRSd从（169±16）ms缩短至（118±12）ms（P＜0.01）。与植入时相比，起搏阈值和R波振幅在1年随访时保持稳定，LVEF显著增加（P＜0.01），左心室收缩末期容积减少（P＜0.01）；75%的患者在1年时LVEF已恢复正常；NYHA分级从（2.8±0.6）级下降至（1.4±0.6）级。随访期间无一例死亡或心力衰竭住院，由此进一步证实LBBP是实现LBBB电再同步的一种可行而有效的方法，可改善心力衰竭患者心脏结构和功能。

Liu等[24]在Pubmed、Embase和Cochrane数据库中搜索相关的对照研究，对其进行荟萃分析，比较接受LBBP与BVP进行CRT的临床结果。其研究纳入了4项非随机对照研究，包括249例CRT心力衰竭患者，对患者进行了6～12个月的随访。与BVP相比，LBBP组QRSd显著缩短（MD：-29.18 ms，95%CI：-33.55～-24.80，P＜0.01），LVEF增 加（MD=6.93%，95%CI：4.69～9.17，P＜0.01），左心室舒张末期直径（MD=-2.96 mm，95%CI：-5.48～-0.44，P＜0.05）和NYHA分级（MD=-0.54，95%CI：-0.84～-0.24，P＜0.01）降低。此外，接受LBBP的患者更有可 能 获 得 超 声 心 动 图[OR=5.04，95%CI：2.17～11.69，P＜0.01]和临床（OR=7.33，95%CI：1.62～33.16，P＜0.05）CRT反应。其中超声心动图CRT反应被定义为随访时LVEF比基线时至少提高5%，临床CRT反应被定义为在最后一次随访时NYHA比基础值降低至少一级[25]。在这项荟萃分析中，LBBP给药的CRT与BVP给药比较，LVEF得到了更大改善。目前来自非随机研究的证据表明，LBBP与有CRT指征的心力衰竭患者症状和心功能相关。

5 LBBP纠正RBBB

有研究表明，HBP可以纠正RBBB[26]，但总体纠正率不高[27-28]，且HBP仍存在操作难度大、术后有可能出现起搏阈值升高等难题。目前已有研究中涉及了LBBP纠正RBBB的描述。Li等[29]纳入55例心动过缓伴有BBB且LVEF≥40%的LBBP患者，于围术期及术后6个月随访时评估起搏特征和超声心动图。26例LBBB患者中19例LBBP成功（73.1%），29例RBBB患 者 中27例LBBP成 功（93.1%）。LBBB患者的QRSd显著缩短[（169.4±22.6）ms至（119.6±9.5）ms]，在RBBB患者中观察到5种形式的QRSd变窄，平均QRSd从（143.1±16.6）ms缩短至（119.5±11.7）ms。RBBB患者的QRSd变窄阈值高于LBBB患者[（1.74±0.36）V/0.4 ms比（0.79±0.17）V/0.4 ms，P＜0.01]。在6个月随访中,BBB患者的左心室和右心室同步性得到改善，QRSd持续狭窄。该研究提示在心动过缓患者中，除了用LBBP纠正LBBB外，LBBP在不同的起搏模式下还可以完全或部分缩小RBBB。

王钊等[30]纳入33例患者，平均年龄（63.6±10.5）岁。LBBP植入成功共30例，其余3例为左心室间隔部起搏。通过调整起搏极性与输出电压，多数患者QRSd较治疗前得以缩窄[（118.2±10.3）ms比（142.9±12.1）ms，P＜0.01]，其中20例（60.6%）实现RBBB完全纠正（QRSd＜120 ms），11例（33.3%）实现RBBB部分纠正（QRSd缩窄，但QRSd≥120ms）。根据V1的QRS形态可将RBBB纠正后的心电图大致分为4种类型，包括Qr型、QR型、qR型与QS型，其中以Qr型最为常见（48.4%）。而基线呈现qR型的RBBB患者LBBP纠正成功率更高（62.5%）。该研究结果提示LBBP可有效纠正RBBB，显著缩短QRSd，心电图V1QRS波群以Qr型最为多见，术前V1呈现qR型的RBBB患者LBBP纠正成功率更高。

有前瞻性研究纳入了32例（平均年龄72.76岁，其中25例男性）CRBBB，除外不完全或间歇性RBBB，且无其他传导障碍（左后支阻滞、左前支阻滞或间隔支阻滞）的患者，对其进行LBBP治疗。心电图上测量了从QRS波群开始至结束的自身QRSd（iQRSd）和从起搏尖峰后第一次偏离基线至QRS结束的起搏QRSd（pQRSd）。结果显示：与iQRSd[（144.31±4.83）ms]比较，pQRSd[（115.58±5.80）ms]显著缩短（P＜0.01），pQRSd比iQRSd短（28.74±3.30）ms。在单极和双极起搏中均观察到类似的缩短情况[31]。该研究提示LBBP可明显缩短RBBB患者QRSd，而在RBBB患者中，兴奋融合最有可能缩短LBBP后的QRSd，具体机制可能是多因素的，这需要对心脏传导系统进行更精确的标测和进一步的解剖学研究。

6 展望

2021 年《希氏-浦肯野系统起搏中国专家共识》指出，LBBP是近年中国原创的一项新型起搏技术，为心动过缓及心力衰竭患者的器械治疗提供了新的选择。相较于HBP，LBBP操作相对简单、可以越过阻滞部位起搏。电学参数更优，而且在较低输出下即可激动附近心肌，提供自身备用，安全性更高。Ye等[32]研究结果提示LBBP在12个月内改善了左心室功能，参数稳定，是房室结下房室传导阻滞和起搏诱导心肌病患者的合理选择。Ren等[33]一项多中心对比研究提示，与年轻患者比较，LBBP可在80岁以上患者中实现生理起搏，中期安全性和预后相当。当然未来将会有更多的临床研究为LBBP提供更多循证医学证据。但需注意的是，LBBP仍存在右束支损伤、室间隔穿孔等并发症风险,且其远期安全性和临床获益仍有待进一步研究。