卵圆孔封堵术预防脑卒中复发的效果评价

陈涵

近年来医学界对于卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）的认识逐渐深入，现已确定约1/4的成年人存在PFO。在不明原因脑卒中和偏头痛患者中进行的PFO相关筛查促进了经导管卵圆孔封堵术的高速发展。2020年美国学者提出了PFO相关脑卒中（patent foramen ovale associated stroke，PFO-AS）的概念，PFO-AS中约占18至60岁成人缺血性脑卒中的10%。一系列研究表明，经导管封堵PFO对比药物治疗可降低脑卒中复发的风险，那么是否所有的PFO-AS均可从封堵术中获益呢？《美国医学会杂志》（JAMA）最新发表的一项Meta分析探讨了脑卒中后最有可能从PFO封堵中获益的人群。

临床上常用于预测不明原因脑卒中与PFO相关性的评分系统主要有两种。分别为矛盾性栓塞风险（risk of paradoxical embolism，RoPE）评分和PFO相关脑卒中因果可能性（PFO-associated stroke causal likelihood，PASCAL）分类系统。

RoPE评分0～3分几乎排除PFO为其病因；考虑PFO在缺血性脑卒中病因中的作用时，5分为34%，6分为62%，而9～10分则为88%（95%CI：83%～91%）。目前将RoPE评分＞6分定义为PFO相关性脑卒中。年龄介于16～60岁，血栓栓塞性脑梗死伴PFO患者未发现其他脑卒中发病机制，PFO伴房间隔膨胀瘤或中到大量心脏右向左分流或直径≥2 mm，建议行经导管PFO封堵术（Ⅰ类，A级）[1]。该研究由系统性协作性PFO封堵评估联盟开展，以现行的两大评分系统为基础，汇集了于2000至2017年在全球范围内开展的6项随机临床试验的数据，评估PFO封堵对脑卒中复发疗效的异质性。这些试验比较了PFO封堵联合药物治疗与单独药物治疗对PFO-AS患者的影响，共入选了3 740例参与者。研究应用的RoPE，其评分标准为：无血管疾病危险因素（糖尿病、高血压、吸烟）、无脑卒中/TIA病史和有皮质梗死各占1分；年龄18～＜30岁5分、30～＜40岁4分、40～＜50岁3分、50～＜60岁2分、60～＜70岁1分、≥70岁0分。RoPE评分越高，脑卒中与PFO相关的可能性越大[2]。

PASCAL分类系统结合了高危PFO特征（房间隔动脉瘤或大分流）和RoPE评分，将患者分为3类因果关系：不太可能、可能和很可能。主要观察指标为缺血性脑卒中。研究结果显示，在57个月的中位随访期间内，3 740例患者发生了121个事件。药物治疗的脑卒中年化发生率为1.09%（95%CI：0.88%～1.36%），PFO封 堵 为0.47%（95% CI：0.35%～0.65%），HR=0.41，95%CI 0.28～0.60。亚组分析显示了统计学上显著的交互作用。RoPE评分低与高的患者的HR分别为0.61（95%CI：0.37～1.00）和0.21（95%CI：0.11～0.42）（交互作用P=0.02）。使用PASCAL分类系统分类为不太可能、可能和很可能的患者的HR为1.14（95%CI：0.53～2.46）和0.38（95%CI：0.22～0.65）和0.10（95%CI：0.03～0.35）（交互作用P=0.003）。在3种类型中，2年绝对风险降低分别为-0.7%（95%CI：-4.0～2.6%）、2.1%（95%CI：0.6%～3.6%）和2.1%（95%CI：0.9%～3.4%）。在被归类为不太可能的患者中，器械相关的不良事件发生率通常更高。在不太可能、可能和可能的PASCAL类别中，封堵患者随机化后第45天心房颤动的绝对风险增加分别为4.41%（95%CI：1.02～7.80%）、1.53%（95%CI：0.33%～2.72%）和0.65%（95%CI：-0.41～1.71%）。该研究结果表明，在18～60岁的PFO-AS患者中，根据PASCAL分类系统，不同组患者通过PFO封堵降低脑卒中复发的效果不同，期待未来能在中国人群中开展相应的研究。更好地指导临床决策。