早产儿直接哺乳的研究进展

洪 玲,翁 莉,全惠云,李克华,王雨璇

南京医科大学附属妇产医院(南京市妇幼保健院),江苏210004

母乳是婴儿成长最自然、最安全、最完整的天然食物,它含有婴儿成长所需的所有营养和抗体,还拥有配方奶所缺乏的各种宏量元素、微量元素、许多活性成分以及多种诸如免疫细胞、干细胞等活性细胞。母乳喂养可降低婴儿感染、腹泻、过敏、哮喘以及猝死的风险,美国儿科学会建议纯母乳喂养婴儿至出生后6个月[1]。母乳对于早产儿尤其是极低出生体重儿(very low birth weight infant,VLBW)具有更加重要的作用。VLBW指出生体重<1 500 g的早产儿,VLBW更容易出现败血症、新生儿呼吸窘迫综合征、支气管肺发育不良、新生儿坏死性小肠结肠炎及宫外生长发育迟缓等并发症[2],母乳喂养有利于抑制或者有效预防这些并发症的发生。早期初乳以及之后持续母乳喂养是预防新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)的不可替代的方法[1]。很长一段时间,学者们都在讨论以何种方式来喂养早产儿,新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit,NICU)常常以婴儿能否进行奶瓶喂养以及喂养效果来评估婴儿的经口喂养能力,然后才从奶瓶喂养过渡到直接哺乳,然而奶瓶喂养过程中,正常呼吸节律,吞咽安全性等都对早产儿具有潜在危险性。而直接哺乳时,早产儿的血氧饱和度和体温调节更佳,生理更稳定。因此，本研究分析早产儿直接哺乳对新生儿及母亲的益处，对早产儿直接哺乳的建立进行综述,并讨论分析存在的困难与挑战。

1 早产儿直接哺乳的益处与必要性

1.1 直接哺乳对早产儿的益处

当母亲直接哺乳时,可以传递视、触、听、嗅等信息,被母亲拥抱,听到熟悉的心脏搏动和呼吸声,可以使早产儿获得舒适和安全感,促进早产儿觉醒状态的出现,有利于锻炼进食技能并促进泌乳[3];Po-Nien Tsao研究发现，母亲的气味还可以安抚早产儿,在进行一些有创操作时,可以帮助减少早产儿的哭闹及心率、血氧饱和度的波动[4]。直接哺乳还可以有效地促进早产儿呼吸和吞咽,防止呛奶。奶瓶喂养时,由于不用积极的吸吮就能使乳汁流出,婴儿尚未做好吞咽准备,容易发生呛奶,而直接哺乳的婴儿在吞咽前需先吸吮2～3 min,然后才将乳汁传递到咽部,有充足的时间为吞咽做准备,呼吸困扰明显较奶瓶喂养时轻,而且避免了在喂养的前10 min内胃迅速扩张从而影响呼吸的弊端[5]。

1.2 直接哺乳对母亲的益处

直接哺乳时,母亲与婴儿通过皮肤、体温、心脏搏动、呼吸、眼神、语言等多种渠道和方式进行交流,增加了情感、关爱等生理学-心理学刺激[6],不仅能够增进母婴之间的亲密关系,还可以促进母亲催产素、催乳素的释放,以保持泌乳。

Mawson等[7]的研究表明,直接哺乳可能对母亲和婴儿都具有帮助其进化适应功能。直接哺乳在将重要的营养物质传递给婴儿的同时,又给母亲提供了一种降低体内类视色素(一种浓度较高的类维生素A,潜在毒性,与认知障碍和情绪障碍有关)浓度的自然手段。因此,对母亲而言,直接哺乳可以起到减少产后应激创伤和抑郁风险的作用[8],减少母亲的分离性焦虑。

1.3 直接哺乳对母婴的益处

有文献显示,影响早产儿母乳喂养的研究大部分都涉及母亲应以何种形式提供自己的母乳。持续母乳喂养是婴儿和母亲的共同目标,而直接哺乳可以提高母乳喂养的持续时间,使早产儿更容易喂养至世界卫生组织(WHO)建议的健康标准,在NICU使用母乳会让母亲在出院后数月继续为其婴儿提供母乳的可能性更大[9]。

2 早产儿直接哺乳方法的建立

虽然对NICU内的患儿进行直接哺乳至关重要,但是NICU的母乳喂养率却并不高,目前我国的NICU仍然是封闭式或半封闭式管理,由于早产儿的特殊性,出生后的母婴分离环境,导致对VLBW进行直接哺乳成为具有挑战性的难题。

直接哺乳指的是婴儿直接从母亲乳房进行喂养,而早产儿由于其生理特殊性,直接哺乳较足月儿不同,一般分为4个阶段:①开始直接哺乳。早产儿首次被放置在母亲乳房上或附近进行舔舐、品尝(但不一定是吮吸和吞咽)时的描述。②首次完全母乳喂养。早产儿首次从乳房完成母乳喂养的过程(即哺乳达到一定的量,或者能够确定婴儿哺乳完成后不需要再次补充喂养)。③建立直接母乳喂养。母亲知晓应何时对早产儿进行直接哺乳。④早产儿与母亲之间建立直接哺乳亲密关系[9]。

2.1 对早产儿直接哺乳的可行性研究

既往的研究发现,胎儿胎龄达12周时就开始出现吞咽羊水的行为,母亲妊娠15周时就可检测到胎儿口部的吸吮动作[5]。因此,早产儿也有吸吮和吞咽的经验。但即便如此,由于他们尚未达到呼吸-吸吮-吞咽的协调,早期母乳喂养的最大临床关注点是婴儿的生理的安全(即能量消耗、生理稳定性和呼吸暂停的发生)。

2.1.1 直接哺乳不会消耗早产儿生长所需的能量

Berger等[10]对20例胎龄(33.0±1.4)周,出生体重1 480～2 210 g(平均1 859 g)的早产儿在奶瓶喂养和直接哺乳时的静息能量消耗进行了比较,按年龄顺序观察早产儿(22±9)d,虽然直接哺乳所需的时间明显长于奶瓶喂养的时间,但静息能量消耗没有差异。

2.1.2 直接哺乳时早产儿的吸吮能力及生理稳定性更理想

Nyqvist等[11-13]的研究观察了胎龄26～37周早产儿的变化,这些婴儿在解除呼吸支持或者呼吸稳定后开始母乳喂养,母亲和婴儿一起入住NICU,母亲能够每天24 h陪伴婴儿并持续数周,以促进直接哺乳的进程。Nyqvist等[11-13]通过直接观察早产儿母乳喂养行为量表(PIBBS)和使用肌电图(EMG)检查了26例胎龄32～37周的早产儿的吸吮能力。此肌电图记录了肌肉在吸吮过程中发出的电脉冲,用于评估在34周出生后的早产儿的喂奶效率。母乳喂养期间记录的婴儿眼轮匝肌运动结果，在PIBBS观察与肌电图追踪之间具有85%的一致性,显示了直接哺乳时早产儿的吸吮能力及生理稳定性更理想,无须等待婴儿有能力完全奶瓶喂养后再开始直接哺乳。从临床实践的角度,所有的早产儿,如果其生理状态稳定,就可以给予机会尝试乳房上的直接哺乳。

2.2 促进早产儿直接哺乳的措施

尽管直接哺乳面临着诸多困难与挑战,但随着国内外学者的不断尝试与探索,已经有多种基于循证的干预措施来提高母乳喂养率,同时有许多措施对于提高直接哺乳效率大有裨益。

2.2.1 建立多学科母乳喂养指导小组

由新生儿科和产科医护人员组成,有针对性地对母亲及家属进行母乳喂养知识的宣教和讲解;鼓励母亲坚持记录吸乳日志;制定母乳喂养书面宣教资料;由母乳喂养专业护理人员对哺乳母亲及家属提供电话咨询和母乳喂养过程中的问题反馈,并督促其坚持喂养母乳[14],通过帮助母亲维持泌乳量,提高母乳喂养意识,为早产儿的直接哺乳奠定了基础。

2.2.2 母乳喂养干预计划

母乳喂养干预计划通常包括护理教育、增加哺乳咨询师的可用性[15]、制定单位特异性母乳喂养方案、积极支持母亲哺乳(这种支持是个性化的,包括实际支持和情感支持)[16],在提高母亲母乳喂养知识的同时,也为早产儿直接哺乳的实施起到一定的促进作用。

2.2.3 住院期间提倡袋鼠式护理和家庭参与式护理

皮肤接触可降低低出生体重儿的发病率和死亡率。在母婴条件许可的情况下,实施袋鼠式护理,袋鼠式护理是基于袋鼠的姿势,即早产儿的母(父)亲将其竖直地抱在胸前,皮肤直接接触到母亲的乳房,外面覆盖外套或被子,通过皮肤接触等为早产儿提供其所需的安全感和温暖,它具有降低早产儿死亡率、改善早产儿神经行为状态、减轻早产儿疼痛、促进母乳喂养以及缩短住院时长等益处[17]。提供早产儿家庭陪护病房,实施家庭参与式护理,提供口咽初乳体验[18]、母乳捐赠、健康咨询等一系列已经在实施的措施证明,早产儿出院后的母乳喂养率是有所提高的[19],与此同时,这些措施也为直接哺乳的建立创造了一个有益的环境。

2.2.4 口腔感觉运动干预

口腔感觉运动干预包括口腔按摩、口腔支持、非营养性吸吮等,是一种安全、低成本的干预措施。早期口腔运动干预能够缩短VLBW完全经口喂养所需的时间以及降低喂养过程中的不良反应发生率,提高VLBW开始经口喂养时喂养效率和出院体质量[20]。这些措施的实施加速了完全口服喂养进程,同时促进了直接哺乳的建立,从而提高了出院时早产儿的母乳喂养率。

2.2.5 家庭成员和社会支持

家庭成员及社会的支持对早产儿母亲有很大帮助。早产儿因入住NICU后,早产儿母亲的焦虑情绪一方面会影响母乳分泌,另一方面会影响母乳喂养的积极性。家庭成员通过给予早产儿母亲安慰及支持,稳定早产儿母亲的情绪,支持其进行母乳喂养,帮助建立直接哺乳,使得母亲心理得到支持。社会的支持包括公共卫生工作共人员及社区工作人员进行的知识宣教,使大众在平时就认识到母乳喂养的重要性,加强人们对母乳喂养的认可和支持[21]。建立母乳喂养微信群,建立早产儿母亲微信群,由有经验的母亲作为志愿者,向新入院的早产儿母亲传授母乳喂养的帮助和支持[14],这一系列措施使直接哺乳得到有效推广与支持。

2.2.6 建立母乳库

母乳库的建立可提高早产儿在院期间母乳喂养率,降低早产儿坏死性小肠结肠炎、败血症、肺部感染等并发症发生率,促进其生长发育恢复。同时提升家属满意度,缩短住院时间,也相应提升预后质量,对后续持续母乳喂养起到了重要的作用[22]。

3 展望

对于早产儿来说,直接哺乳的优势包括:①母乳活性成分、母乳成分的活性保障(如母乳中含有的干细胞、外泌体等),这些物质能够为婴儿提供免疫保护、促进婴儿各个器官的发育;②直接哺乳能够更好地促进吞咽,同时减轻婴儿的呼吸困扰。对母亲来说,直接哺乳的优势包括:母亲生殖力保存、肿瘤发生率降低、抑郁等围生期行为心理变化的改善等。

尽管早产儿直接哺乳能够保证婴儿的生命体征的稳定、延长母乳喂养的时间、提高母乳喂养率。但各种问题仍较多，诸如缺乏相关的直接哺乳指南导致早产儿母亲认知不足;母婴分室的环境;直接哺乳的方法和手段未得到有效推广;不同胎龄的早产儿所需的营养物质并不完全相同;早产儿何时经口喂养的不确定性等都对直接哺乳提出了挑战。

早产儿直接哺乳目前仍然存在一些尚未突破的瓶颈和困难,但是直接哺乳对于早产儿的必要性依然毋庸置疑。尤其是对晚期早产儿和出院后早产儿,给予母亲科学的哺乳知识、采取有效的干预措施和个体化的喂养指导是保证早产儿直接哺乳成功的关键。早在2015年王丹华[23]便提出了适合早产儿的个体化喂养方案。目前关于早产儿直接哺乳问题的探索仍在不断深入,这一目标的实现仍需医务人员不懈的努力。医务人员可以通过展开临床实践、收集循证证据、医护与家长协同、家庭式病房过渡等各种尝试和实践来早日帮助早产儿实现安全的直接哺乳。