小儿经外周静脉穿刺中心静脉置管发生非计划性拔管影响因素的研究进展

周文超 赵杭燕

经外周静脉穿刺中心静脉置管（peripherally inserted central catheter,PICC）指经外周静脉穿刺置管，使导管远端通过外周静脉到达腔静脉的中心静脉[1]。PICC具有留置时间长、使用方便、感染率低、耐高渗药物等优势，现已广泛应用于儿科病房[2]。与此同时，由于PICC留置时间较长、患儿配合度低及护理人员PICC维护不当等原因，常导致非计划性拔管（unpiand extubation,UE）。UE指在患者置管期间，由于患儿自身原因或是由于医护人员不正确的医疗、护理操作等导致的拔管时机未成熟时发生的拔管[3]。小儿PICC发生UE后，常伴随感染率增加、住院时间延长甚至威胁到患儿的生命安全[4]。因此，对小儿PICC发生UE影响因素的识别并及时有效进行风险评估是保障患儿生命安全，降低感染率、缩短患儿住院时间的一项重要课题。本文就小儿PICC发生UE的影响因素、风险评估指标等作一综述，以期为临床小儿PICC发生UE的预防和风险评估工作提供理论依据和实践指导。

1 概述

UE概念最早由Coppolo等[5]于1990年提出，指患儿在未经过医护人员同意的情况下将插管拔除。1998年，段摄霞等[6]又在其基础上提出，除患儿自身外，医护人员的不当操作也会导致UE的发生。而小儿PICC发生UE主要包括患儿自身原因导致的在计划时间外发生的导管脱落以及医护人员操作不当和非人为因素导致的UE[3]。2019年崔立文[7]通过研究提出，皮肤过敏、导管堵塞、导管相关性感染、机械性静脉炎、导管脱落5大原因是导致患者PICC发生UE的核心指标，并对每个指标提出了相应的护理措施，对临床实践有着重要的指导意义。

2 影响因素

2.1 患儿因素

2.1.1 年龄因素 不同年龄段患儿生长发育、护理依从性差异较大，发生UE的情况也存在差异。张慧敏等[8]通过对1 129例白血病患儿PICC导管破损的回顾性分析，发现发生UE的患儿共102例，其中1～3岁患儿发生UE 42例，占41.2%。管咏梅等[9]对21例发生UE患儿进行调查发现，1～3岁、3～6岁患儿各占所有UE患儿的28.6%，而7～12岁患儿仅占4.8%。谢洁等[10]研究显示，胎龄越小，出生体重越低的患儿，发生UE概率越高。表明年龄是患儿PICC发生UE的危险因素。

2.1.2 患儿的意识状态 马惠芳等[11]采用德尔菲法构建了儿科重症监护室UE风险评估表，将意识状态评估指标分为嗜睡、意识模糊/谵妄、昏睡、烦躁、格拉斯哥（GCS）评分、儿科临床镇静（RASS）评分6部分。Fitzgerald等[12]研究指出，持续镇静输注患儿UE发生率明显低于没有进行镇静干预的患儿，并且正确的使用镇静量表对PICC患儿进行预评估，可以有针对性的采取干预措施，从而降低UE发生率，表明意识水平是患儿发生UE的重要影响因素。

2.1.3 置管部位 指南中指出，贵要静脉因其较粗大且通向中央静脉的路径较直的特点，因此选择此静脉最佳[13]。而穿刺部位一般选择在肘下2～3 cm作为进针穿刺点。由于患儿群体的特殊性，在手臂上选择到合适大小静脉的可能性较低。相对于成人，小儿PICC穿刺部位相对不固定。因此，如何正确、合理的选择穿刺位置是预防患儿UE发生的关键。Filippo等[14]通过比较头臂静脉和颈内静脉两处不同穿刺部位指出，头臂静脉具有直径大、不受呼吸影响等特点，是儿童穿刺最常用的部位。胡艳艳等[15]通过对1 167例留置PICC患儿实施不同穿刺部位的研究，发现大隐静脉组、贵要静脉组、腋静脉组穿刺患儿UE发生率明显低于正中静脉组、头静脉组，而正中静脉组、头静脉组又明显低于股静脉组。表明穿刺位置的不同，也是发生UE的影响因素。

2.1.4 留置导管时间 PICC导管可以留置7 d～1年，留置时间越长，相关并发症发生率也越高，UE发生风险也会随之增加。韩莹等[16]通过Nomogram预测模型分析，发现置管时间越长的患儿因更易发生静脉炎，UE发生率也越高。姚龙燕等[17]通过单因素和多因素logistic回归分析发现，置管时间＞15 d是发生UE的危险因素（OR=4.487）。表明置管时间同样是患儿发生UE的影响因素。

2.1.5 其他因素 郝敏等[18]通过对381例留置PICC患儿调查发现，多次进行PICC穿刺的患儿更容易发生UE，可能与多次穿刺会对患儿血管造成损伤有关。韩忠秀等[19]研究显示，对PICC材质过敏的患儿留置PICC会导致机械性静脉炎的发生，最终导致患儿发生UE。通过加强患儿过敏史的筛查可以有效地预防UE的发生。Gulicn等[20]研究显示，4～10岁儿童有着极强的自我保护意识，不希望破坏自己身体的完整性，所以患儿都会对留置PICC产生恐惧、紧张等心理，甚至会产生攻击行为，这些负面情绪不仅会影响患儿疾病的治疗，同时也增加了发生UE的风险。

2.2 医护人员因素

2.2.1 工作经验缺乏 由于低年资护士工作时间较短，对护士PICC的维护培训、护理经验传授较少等原因，导致护士在临床护理PICC过程中缺乏对UE风险的预防评估。陶艳玲等[21]对护士实施失效模式和影响分析（FMEA）管理模式，通过加强培训、完善培训考核、规范固定方法、设置PICC维护记录单等方法，提高了护士PICC相关知识与维护技能优秀率，并使PICC患者生UE的发生率由原来的11.61%下降至2.86%。黄海星等[22]对110例高危管道UE研究发现，在临床护理过程中0～3年工作年限的护士UE发生率（38.18%）明显高于工作3.1～6年工作年限的护士（19.09%），但6.1～9年工作年限的护士UE发生率（21.8%）却高于3.1～6年工作年限的护士。在临床护理过程中既要针对新护士及工作年限较低的护士进行PICC维护相关方面的培训并加强正确的临床指导，又要加强对年资较高护士PICC维护相关方面的考察，从而降低UE的发生率。

2.2.2 固定方式 在临床护理PICC过程中，主要以针对PICC“飞机翼”部分来增加对导管的固定，临床中较少采用固定辅助用物或其他新式固定方法来固定导管。有研究表明，不同的固定方式、使用不同的辅助固定用物均可降低UE的发生率。范祖燕等[23]比较了传统只加强PICC固定翼固定法（对照组）与固定PICC固定翼及固定翼前的一段导管固定法（实验组），发现后一种方法可以有效减少PICC导管移位和脱出。陈凌琳等[24]将加压固定绷带应用于新生儿PICC导管固定中，发现UE发生率明显低于没有应用加压绷带的患儿。

2.2.3 管路护理的规范性 标准、规范化的护理是保障小儿PICC正常、有效使用的前提。郭心雨[25]通过对120例留置PICC患儿是否行正确的管路护理进行对照分析，发现对PICC进行规范化的护理后导管感染、导管脱落、渗血等相关并发症的发生率（6.67%）明显低于对照组（25.00%）。张颖[26]通过对1 600例置管患儿的回顾性研究发现，实施标准化管道护理前UE发生率（4.19%）是实施规范化管道护理后（1.59%）的2.63倍。表明通过加强对管路的规范化护理可以有效预防患儿PICC后发生UE。

2.2.4 健康宣教 PICC导管放置的长短除了依赖护士的专业维护，患儿自我护理、家属的协同护理也同样重要。因此，合适的健康宣教方式、有效的健康宣教是预防患儿发生UE的重要措施。王焕芳[27]通过对54例留置PICC患儿进行对照研究发现，实施有效健康宣教患儿的置管周期[（167.2±6.23）d]明显高于对照组[（97.4±4.38）d]。张娟等[28]对98例留置PICC患儿导管脱出原因进行分析，发现健康宣教不到位是导致导管脱出的重要原因。对携带PICC导管的患儿，应嘱其保护好穿刺部位的皮肤，保持干燥、清洁。置管侧肢体应避免抬举重物，勿在手臂上方扎止血带、测血压。保护好导管外露的接头，防止破损；教导患儿及家属学会观察穿刺部位有无发红、肿胀、分泌物等情况；同时也要教会患儿及家属当发生导管断裂、移位、敷料脱落等情况时的处理方法。

2.3 导管因素

2.3.1 PICC导管的型号 Nifong等[29]通过对PICC导管型号与静脉直径进行理论设计与建模发现，静脉直径与导管的比值越低，静脉血栓的发生率越高，UE发生率也随之增加。而Itkin等[30]通过研究163例留置PICC患儿，发现随着导管直径的增加，UE发生率也相应降低。因此，在临床实施PICC过程中根据患儿情况选择合适的导管型号是预防UE发生的关键。

2.3.2 PICC导管的型号材质 郑科武[31]通过logistic回归分析发现质硬纤维导管UE发生率高于软硅胶导管，质硬纤导管上肢深静脉血栓发生率（13.5%）是软硅胶导管（3.9%）的3.5倍。Gomes等[32]对449个PICC组成的样本（其中聚氨酯PICC 246个和硅胶PICC 203个）进行研究，发现硅胶导管（7.39%）在研究人群中浸润、外渗和破裂的发生率明显高于聚氨酯型导管（1.21%），间接导致硅胶导管的UE发生率更高。表明材质也是影响患儿PICC发生UE的决定因子。

2.3.3 其他因素 当PICC导管头端位置位于上腔静脉、下腔静脉或头臂静脉时，称PICC的位置为中央型（中央PICC）；当头端位于锁骨下、腋窝、髂总静脉或髂外静脉时，称PICC位置为中间（中间PICC）；当头端位于更外周的静脉时，则称PICC位置为周围（外周PICC）。Goldwasser等[33]分析了PICC导管头端位置与PICC导管留置时间的相关性，发现中央PICC导管留置时间最长，周围PICC则最短[中央为（17.7±14.8）d，中间为（11.4±10.7）d，外周为（5.4±2.5）d]。张小凤[34]研究发现PICC穿刺次数＞2次患儿较≤2次患儿更容易发生UE。

3 小结

随着PICC在小儿临床治疗中的应用越来越广泛，预防UE的发生已成为护理过程中最需要关注和解决的问题。目前我国对小儿PICC发生UE的评价指标还处于探索阶段，缺乏完整的评估体系。在护理过程中可以从患儿自身因素、医护人员因素以及导管因素方面进行评估，采取相应的护理措施，建立相应的评分表。