带蒂下颌下腺瓣修复高龄患者口腔肿瘤切除术后缺损及对其面部功能恢复与并发症的影响

陆 慧，焦建军，马 超，李慧敏，张学强

（邯郸市中心医院口腔颌面外科 河北 邯郸 056001）

口腔颌面部恶性肿瘤发病率呈逐年上升趋势，严重威胁患者生命安全，为挽救患者生命需及时进行肿瘤根治术，但术后易导致患者面部畸形、组织缺损等情况，严重影响其身心健康，需进行术后修复[1-2]。高龄患者因其年龄大，多伴有高血压、糖尿病及心血管疾病等老年常见病，肿瘤的外科治疗及术后修复重建风险大，因此，需要合适的方法进行术后组织修复重建[3]。目前，临床对于肿瘤切除术后组织缺损有多种修复方法，如：胸大肌岛状带蒂血管蒂、前臂肌瓣、颊脂垫及股外侧皮瓣等进行组织修复重建，但均有不同弊端，如手术时间长、供区功能障碍等[4-5]。Gillies等[6]提出“同类替换同类”原则，即对于伴有老年常见病或无法耐受游离皮瓣修复的高龄组织缺损患者，邻近皮瓣是其首选的修复材料。带蒂下颌下腺瓣以下颌下腺为基础，有面动脉供血的带蒂瓣，可用于缺损组织修复。本研究针对高龄口腔肿瘤切除术后缺损患者采用带蒂下颌下腺瓣进行修复，并观察其修复效果及对患者面部功能恢复及并发症的影响，旨在为高龄口腔肿瘤切除术后修复患者提供参考。

1 资料和方法

1.1 临床资料：选取2017年1月-2019年1月于笔者医院就诊的33例口腔肿瘤患者为研究对象，其中男20例，女13例，年龄65～84岁，平均（74.26±6.45）岁；原发病灶位置：面颊部8例，牙龈部10例，舌底部15例，本研究在实施前已经医院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入标准：①经病理检查确诊者；②行根治术后自愿接受带蒂下颌下腺瓣移植术并对手术耐受者；③自愿配合本研究并签署知情同意书。

1.3 排除标准：①合并其他肿瘤者；②患有精神疾病或认知功能障碍无法配合本研究者；③合并下颌下腺淋巴结转移者。

1.4 方法

1.4.1 术前准备：手术前1 d，由专业护士清洗患者口鼻腔，并对患者进行健康宣教及心理安慰，告知其手术相关注意事项，于患者面部、口周及颈部备皮。

1.4.2 皮瓣制备：患者取平卧位，经鼻腔气管插管全麻后，软枕垫肩，垫头圈、贴眼贴，常规消毒口腔、颌面部、颈部，包头，铺无菌手术单，头偏向健侧。自下颌骨下缘约2 cm处，平行下颌骨下缘至乳突下2.0 cm设计一切口，沿设计切口将皮肤及其皮下组织与颈阔肌切开，沿颈阔肌深面与颈深筋膜浅面分离，向前至中线，后至斜方肌前缘，上至下颌骨下缘，下至肩胛舌骨肌。找到面动脉，穿过下颌下腺往前走行，找到面静脉，使用钳夹夹住，切断并结扎，然后沿二腹肌后腹浅面向后上分离，露出面动脉近心端，随后沿面动脉近心端向前上分离，解剖面动脉。沿面静脉向前下分离至汇入颈内静脉处，在下颌骨内侧将下颌下腺分离出来，形成一个包括下颌下腺带面动脉、面静脉血管蒂的下颌下腺瓣。

1.4.3 修复：常规切除肿瘤后，将制备的下颌下腺瓣转移至口内缺损部位进行重建，根据隧道范围将多余部分皮肤表皮小心剔除，保留真皮下毛细血管网，将面动脉及面静脉当做蒂，与周围黏膜对位缝合修复口腔部组织缺损，颈部创面可拉拢缝合。

1.4.4 术后处理：术后受区适当制动，观察皮瓣色泽、弹性及温度，引流液的量、颜色等情况。术中插胃管，术后第2天行鼻饲流质饮食，1周后采用呋喃西林抑菌溶液与2%过氧化氢冲洗口腔，2次/天。术后第1天每隔2 h采用超声多普勒血流探测仪（由北京永安吉信科技有限公司提供）监测血管通畅情况。术后1～5 d静脉滴注500 ml低分子右旋糖酐氨基酸注射液（丽珠集团利民制药厂，国药准字H44025313）以扩张微循环，促进皮瓣血运，预防术后血栓形成，并根据患者治疗情况进行放疗。

1.5 观察指标及评定标准：统计患者手术情况，包括手术时间、术中出血量、拔除胃管时间，经口进食时间，组织愈合时间及皮瓣成活情况等。评价患者术后面部功能恢复效果，术后随访12个月，末次随访时根据参考文献[7]对患者术后面部功能恢复效果（如：外形修复、满意度、工作状态、口腔开合功能、张口度、进食情况、口腔容纳水测试、吞咽功能、咀嚼功能、语言及咬合功能）进行评分，各项0～10分，所得分值越高，表示患者面部功能恢复效果越好。观察患者术后并发症发生情况，包括感染、血肿等情况。比较手术前后患者生活质量。术后随访12个月，于手术前及末次随访时采用口腔健康影响程度量表[8]（Oral health impact profile-14，OHIP-14）评价患者生活质量，该量表涵盖生理性疼痛、生理障碍、心理不适、心理障碍、功能限制、社会障碍、残障等7项内容，14个条目，每个条目根据出现频率记为0分（从不），1分（几乎没有），2分（偶尔），3分（较为频繁），4分（经常），总分0～56分，所得分数越低，表示患者生活质量越好。

1.6 统计学分析：利用SPSS 22.0软件进行数据处理分析，计数资料以率（%）表示，比较采用卡方检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者手术情况：33例患者手术均成功，手术时间（5.82±0.24）h，术中出血量（200.31±10.42）ml，拔除胃管时间（16.32±2.35）d，经口进食时间（17.45±2.41）d，组织愈合时间（10.35±1.32）d，术后皮瓣均成活，供区、受区切口均一期愈合，无明显张口受限，开口度3.0～5.0 cm，发音恢复较好。

2.2 术后面部功能恢复效果：33例患者均获得12个月随访，所有患者均未出现皮瓣坏死情况，所有口腔内带蒂下颌下腺瓣表面黏膜化，色泽、质地与周围正常黏膜无明显差异。末次随访时患者平均外形修复评分（7.83±0.15）分，满意度（9.32±0.45）分，工作状态（8.05±0.20）分，口腔开合功能（8.64±0.36）分，张口度（8.56±0.34）分，进食情况（8.58±0.35）分，口腔容纳水测试（8.52±0.33）分，吞咽功能（8.66±0.37）分，咀嚼功能（9.15±0.46）分，语言功能（8.37±0.31）分，咬合功能（8.74±0.39）分。典型病例见图1。

图1 典型病例修复前后

2.3 术后并发症情况：33例患者仅1例患者出现感染，发生率为3.03%（1/33），给予抗感染、换药等对症处理后，皮瓣成活，创面及切口均一期愈合。

2.4 患者手术前后生活质量对比：手术后，患者OHIP-14量表中生理性疼痛、生理障碍、心理不适、心理障碍、功能限制、社会障碍、残障评分均低于手术前，差异有统计学意义（P＜0.001）。见表1。

表1 33例患者手术前后生活质量比较 （±s，分）

表1 33例患者手术前后生活质量比较 （±s，分）

时间 例数 生理性疼痛 生理障碍 心理不适 心理障碍 功能限制 社会障碍 残障手术前 33 3.24±1.35 3.36±1.38 3.33±1.36 3.37±1.25 2.38±0.63 1.96±0.52 2.68±0.84手术后 33 2.31±0.33 2.39±0.49 2.36±0.45 1.86±0.52 1.15±0.46 1.08±0.35 1.22±0.35 t值 3.844 3.805 3.890 6.805 9.058 8.065 9.217 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 讨论

目前，外科手术是治疗口腔颌面部肿瘤的最佳选择，但口腔颌面部肿瘤切除后易导致患者面部组织缺损，对其语言及咀嚼功能、面貌外观产生不良影响，使其产生严重心理负担，因此，需要及时对缺损部位进行修复[9-11]。皮瓣组织修复是口腔颌面部肿瘤切除术后缺损的有效修复方式，可加速创面愈合，促进患者语言及咀嚼等功能恢复，改善其生活质量[12]。早期临床采用胸大肌皮瓣进行缺损组织修复，具有操作方便、手术成功率高等优势，被临床推广应用，但该方式可对患者胸大肌造成损伤，且因胸大肌皮瓣过于臃肿，移植后会造成轻微不适感，逐渐被其他组织皮瓣所取代[13]。

既往研究中下颌下腺瓣常被用来治疗口腔颌面部皮肤瘘、腮腺切除后容量恢复等[14-15]。下颌下腺位于颈部淋巴结分区的Ib区，传统淋巴结清除术常将其清除。研究表明[16]口腔肿瘤累及下颌下腺的病例极少。有学者[17]认为除原发肿瘤或转移区域淋巴结病变黏附于腺体的早期口腔癌患者外，其他情况于淋巴结清除术中保留下颌下腺是安全可行的。Zeng W等[18]研究中纳入330例口腔鳞状细胞癌患者，观察患者淋巴结及下颌下腺转移情况，发现下颌下腺样本均未显示腺内血行及淋巴结转移，说明鳞状细胞癌转移至下颌下腺可能性极小。另有研究显示[19]，下颌下腺瓣在移植后成活率较高，并可保留功能完整性。带蒂下颌下腺瓣作为供区组织瓣的一种，具有以下几个优势：①带蒂下颌下腺血供丰富，术后移植成活率较高；②带蒂下颌下腺瓣易获得，制备容易；③下颌下腺瓣修复时无需进行血管吻合，可节省手术时间，减轻患者手术创伤；④高龄患者因年龄限制，无法耐受较大创伤性的手术，在应用带蒂下颌下腺瓣进行组织缺损修复时，供区损伤较小，更易被患者接受；⑤该皮瓣无毛发，使其转移至口腔内更容易黏膜化，减轻手术不适感。唐小容等[20]研究发现，下颌下腺瓣可作为口腔颌面部组织缺损修复重建的一种选择，其对供区造成的损伤较小，可作为一种安全可行的带蒂组织瓣。

本研究结果显示，33例患者手术均成功，术后皮瓣均成活，均未出现皮瓣坏死情况，所有口腔内带蒂下颌下腺瓣表面黏膜化，色泽、质地与周围正常黏膜无明显差异，供区、受区切口愈合良好，术后恢复较快；术后患者外形修复、满意度、工作状态、口腔开合功能、张口度、进食情况、口腔容纳水测试、吞咽功能、咀嚼功能、语言功能及咬合功能恢复良好；并发症发生率为3.03%，给予对症处理后皮瓣顺利成活，创面及切口愈合良好，提示应用带蒂下颌下腺瓣修复高龄口腔肿瘤切除术后缺损，效果显著，面部功能恢复良好，安全性较高。此外，带蒂下颌下腺瓣修复时需注意观察皮瓣色泽及弹性，及时清理口腔，确保患者口腔无异味，及时发现问题并予以对症处理，颌下区需充分引流，可置引流条，并每天冲洗换药，以免因积血等导致皮瓣裂开或感染，最终导致皮瓣坏死，手术失败。

带蒂下颌下腺具有可靠的血管蒂，其血液供应较为丰富[21]，使其在移植后不易坏死，成活率较高，其质地柔软，具有良好的延展性与易塑性，容易黏膜化，促进患者术后恢复，改善患者生活质量。本研究结果显示术后患者生理性疼痛、生理障碍、心理不适、心理障碍、功能限制、社交障碍、残障各项评分均更低，提示针对高龄口腔肿瘤切除术后缺损患者应用带蒂下颌下腺瓣进行修复，可有效恢复组织损伤，改善患者生活质量，其原因在于高龄口腔肿瘤切除术后缺损患者应用带蒂下颌下腺瓣修复后，口腔各项功能恢复，外形修复良好，患者心理压力减轻，可以轻松面对生活，从而提高其生活质量。但值得注意的是，下颌下腺瓣修复存在一定缺点，受其血管蒂长度限制，其只能由供体部位延伸至（7.00±2.00）cm，其最大的重建范围是下颌下腺最大横截面，对于较大的口腔缺损患者不适用，若患者缺损面积较大，还需联合其他组织瓣进行修复。

综上所述，应用带蒂下颌下腺瓣修复高龄口腔肿瘤切除术后缺损，皮瓣成活率高，患者面部功能恢复良好，术后并发症较少，明显改善患者生活质量。本研究尚有一定局限性，选取样本量较小，随访时间较短，需要临床大量样本研究及长期随访证实其临床效果、安全性及应用范围。