减数拔牙对正畸治疗患者下颌第三磨牙近中倾斜角度和萌出间隙及下颌前部拥挤复发的影响

林维龙，吴晓沛，王晓明，何薇薇

（1.河北北方学院附属第一医院口腔科 河北 张家口 075000；2.张家口学院 河北 张家口 075000）

牙颌畸形是由遗传和环境因素引发的常见口腔科疾病，主要表现为牙齿排列不齐、牙齿阻生，常伴有颌面软硬组织发育不良，严重影响患者生活质量[1]。正畸治疗可通过各种矫治装置来调整牙齿、颌面部神经及肌肉之间的协调性，以达到口腔系统的平衡、稳定和美观[2]。下颌第三磨牙是常见阻生齿，牙齿阻生率高达39%，常会引发龋齿、智齿冠周炎等疾病。有研究表明，下颌第三磨牙导致的前牙拥挤会对正畸治疗效果的保持产生影响，甚至导致牙颌畸形复发[3]。另外，下颌第三磨牙的萌出、发育时间长，且形态差异大，具有维持牙弓后段间隙的作用，正畸治疗过程中需考虑该牙对近中倾斜角度、萌出间隙的影响[4]。本研究将探讨正畸治疗中下颌第三磨牙不同处理方式对患者近中倾斜角度变化、萌出间隙及下颌前部拥挤复发的影响，旨为口腔临床正畸治疗在下颌第三磨牙萌出状况下的正确判断及是否预防性拔牙提供可靠依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选取2018年1月-2019年6月于笔者医院就诊的106例牙颌畸形患者，回顾性分析其病例资料。其中男65例，女41例，年龄16～25岁，平均为（21.63±2.02）岁，其中53例实施拔除矫治术（A组，减数4颗第一前磨牙），53例未进行拔牙矫治（B组）。两组患者年龄、性别比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准：①符合牙颌畸形诊断标准[5]，上颌发育正常，SNA为（82.54±2.06）°[6]；②下颌第三磨牙牙胚无畸形，且未萌出的牙胚明显可见；③均接受正畸治疗，正畸治疗初始年龄为16～25岁；④均签署知情同意书。

1.3 排除标准：①存在正畸手术禁忌证；②先天缺牙和颜面畸形；③下颌第三磨牙牙胚明显舌向倾斜；④病例资料不全。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法：均接受直丝弓矫治技术正畸治疗，治疗后，A组实施下颌第三磨牙拔除术，B组不做干预，治疗时间为15～20个月，所有患者均佩戴保持器2年以上。

1.4.2 采集CBCT资料：采集正畸治疗前后两组患者CBCT影像资料。CBCT拍摄方法：患者取直立坐姿，双眼平视前方，使其面中线重叠指示中线；指导患者上下颌牙齿牙尖交错，牙齿咬合保持不动，随后使用德国CBCT进行扫描；扫面范围为直径16 m×高度13 cm，管电压120 kV，管电流5 mA，扫描时间14.7 s，体素0.25 mm；所有患者采集信息以DICOM格式输出、保存，采用Invivo Dental 5.0软件中进行三维重建，并测量萌出间隙（ES）、近中倾斜角度（M3-⊥FH）、下颌平面角（MP-SN）、ANB角。

1.4.3 测量指标

1.4.3.1 下颌第三磨牙M3-⊥FH的测量：即牙体长轴与FH平面垂线的前上交角，在颊舌向调整切片方向获得牙冠完整截面图，牙冠近远中最突点连线的垂线与FH平面垂线的前上交角，即M3-⊥FH。见图1。

图1 M3-⊥FH测量示意图

1.4.3.2 ES的测量：下颌第二磨牙远中最突点沿功能牙合平面到下颌升支前缘的距离。每个测量项目进行2次，取平均值。见图2。

图2 ES（红线的长度）测量示意图

1.4.3.3 MP-SN的测量：下颌、前颅底平面的夹角。见图3。

图3 MP-SN测量示意图

1.4.3.4 ANB角：鼻根点与上下牙槽座点的夹角。见图4。

图4 ANB角测量示意图

1.4.3.5 正畸治疗结束3年后测量下前牙拥挤度：测定下前牙牙冠宽度总和与牙弓弧度长度之差（见图5），＞2 mm作为复发。

图5 下前牙拥挤度测量

1.5 统计学分析：采用SPSS 22.0软件分析数据。计量资料以（±s）表示，组内、组间比较分别用配对样本t检验、独立样本t检验，计数资料以例数或%表示，组间比较行卡方检验；采用Logistic回归分析法分析M3-⊥FH、ES及下颌前部拥挤复发的影响因素。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后M3-⊥FH、ES值比较：治疗后，两组M3-⊥FH值较正畸治疗前显著下降，ES值较正畸治疗前显著增大，差异有统计学意义（P＜0.05），两组M3-⊥FH、ES值组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组正畸治疗前后M3-⊥FH、ES值比较 （±s，mm）

表1 两组正畸治疗前后M3-⊥FH、ES值比较 （±s，mm）

注：*表示与治疗前比较，P＜0.05。

组别 例数 M3-⊥FH ES治疗前 治疗后 治疗前 治疗后A组 53 43.67±4.23 33.58±2.19* 0.16±0.05 0.39±0.10*B组 53 44.13±4.61 38.08±1.23* 0.17±0.04 0.21±0.09*t值 0.535 13.043 1.137 8.736 P值 0.594 ＜0.001 0.258 ＜0.001

2.2 两组患者前牙拥挤度及下颌前部拥挤复发情况比较：A、B两组前牙拥挤度及下颌前部拥挤复发率（71.70%、79.25%）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者前牙拥挤度及下颌前部拥挤复发比较 （±s，mm）

表2 两组患者前牙拥挤度及下颌前部拥挤复发比较 （±s，mm）

组别 例数 前牙拥挤度 前牙拥挤度＞2.0 前牙拥挤度≤2.0 复发率/%A组 53 1.86±0.65 36 17 71.70 B组 53 1.81±0.71 39 14 79.25 χ2/t值 0.378 0.410 0.815 P值 0.705 0.522 0.367

2.3 A组治疗前后MP-SN、ANB角的变化情况：治疗后，A组MPSN、ANB角明显小于对治疗前，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 A组正畸前后MP-SN、ANB角的变化情况比较 （±s，n=53）

表3 A组正畸前后MP-SN、ANB角的变化情况比较 （±s，n=53）

时间 MP-SN/° ANB/°治疗前 45.25±3.63 3.17±0.54治疗后 39.45±1.85 -2.06±0.17 t值 10.364 67.255 P值 ＜0.001 ＜0.001

2.4 正畸治疗后影响M3-⊥FH、ES及下颌前部拥挤复发的Logistic回归分析：治疗后，MP-SN、ANB、M3-⊥FH、ES及是否拔牙与正畸治疗后M3-⊥FH呈负相关（P＜0.05），ANB和是否拔牙与正畸治疗后ES呈正相关（P＜0.05），见表4～5。

表4 正畸治疗后M3-⊥FH与变量的Pearson相关性

表5 正畸治疗后ES与各变量的Pearson相关性

3 讨论

下颌第三磨牙极易发生牙齿阻生，这主要与磨牙后间隙的不足、下颌升支宽度及生长趋势等因素有关。有研究表明，随着年龄增长，下颌第三磨牙存在患者的牙弓周长减小，进而增加下颌牙列拥挤的发生概率[6]。有学者认为，下颌第三磨牙的存在会对下颌前牙产生挤压，故正畸治疗中预防性拔除下颌第一磨牙有利于解除后牙弓段拥挤现象[7]。但也有学者认为，下颌第三磨牙与下前牙拥挤无直接关联，前牙拥挤主要与自身向近中倾斜的属性有关[8]。故目前有关下颌第三磨牙的萌出是否导致下颌前牙拥挤尚无准确定论。

下颌第三磨牙的M3-⊥FH过大是引起牙齿阻生的主要原因之一。萌出中该牙趋于直立生长，其发生阻生与近中牙根发育不平衡形成的角度有关，因此，牙胚发育成熟钙化过程中会向近中舌侧倾斜。多项研究表明，正畸治疗前M3-⊥FH＞35°是下颌第三磨牙阻生的危险因素[9-10]。本研究分析比较了正畸治疗中拔牙组合未拔牙组牙颌畸形患者的M3-⊥FH，结果发现矫治后M3-⊥FH值较治疗前明显下降，说明下颌第三磨牙趋于直立萌出，而拔牙组下降更显著，提示正畸治疗中拔牙有助于减小下颌第三磨牙对其M3-⊥FH的影响。MP-SN和ANB值过大是影响下颌第三磨牙直立生长的重要因素，进而增加第三磨牙阻生的几率。有关拔牙对正畸治疗后ES影响的相关研究显示，拔牙者较非拔牙者ES增加量大，这是下颌第三磨牙萌生的主要原因[11-12]。本研究中A组EA值增加较B组明显，与上述既往研究结果相符。本研究结果发现，矫治后MP-SN、ANB均明显下降，而Pearson分析显示正畸治疗后MP-SN、ANB、ES、M3-⊥FH值及是否拔牙与治疗后M3-⊥FH呈显著负相关，ANB、是否拔牙与ES呈正相关，提示这些因素可能影响正畸治疗后下颌第三磨牙ES、M3-⊥FH。下颌前牙拥挤复发的原因有很多，下颌骨的后期生长、牙齿邻面缺少生理性磨耗、咬合力向前的分力及正畸治疗前后下前牙接触点异常等均可导致下颌前部拥挤复发[13-15]。本研究中，A、B两组患者正畸治疗后前牙拥挤度比较无显著差异，同时下颌前部拥挤3年复发率（71.70% vs 79.25%）比较差异无统计学意义，结果说明正畸治疗过程中是否拔除下颌第一磨牙对患者矫治后牙列拥挤复发并无直接关系。而矫治前M3-⊥FH及ES值是影响其术后拥挤复发的重要影响因素。

综上所述，正畸治疗中拔牙可减少正畸矫治后对下颌第三磨牙M3-⊥FH、ES的影响程度，但是否拔除下颌第一磨牙对矫治后下颌前部拥挤复发无直接影响。因此，是否拔除应根据患者下颌第三磨牙生长情况以及对正畸效果的预测，值得进一步更细致的研究。