浅谈目络瘀阻理论及在眼科的应用

盛雪霏，周智媛，吴慧玲，高荔姗，钟舒阳

随着经济和社会的发展，人口老龄化以及电子产品的广泛应用，眼病的发生率越来越高。眼科疾病病机繁复，不外乎虚证和实证，虚证由于气血不足引起目络失养，久则气虚血瘀阻滞目络，而实者多是由于情志不调或久病失治致血瘀、痰凝、水饮三邪壅塞目络致瘀。总之，目络瘀阻理论贯穿于整个病程，目络瘀阻最终导致眼络损伤，如视网膜静脉中央阻塞出现脉络瘀阻之象，即眼底血管造影可见毛细血管扩张及微动脉瘤[1]。因此，了解目络瘀阻理论并将其运用在眼科疾病的治疗中有着十分重要的作用。

1 “目络”的生理

《证治准绳》[2]言：“（目）内有大络六……，中络八……，外有旁支细络未知其数，皆悬贯于脑，下连脏腑，通畅血气往来以滋于目”，眼中的众多络脉由五脏六腑之精气输送气血使神光能够发越，眼能视物。《审视瑶函》[3]曰：“血养水，水养膏，膏护瞳神，气为运用，神则维持”，同时“目受血而能视”，血液作为物质基础保证眼能视物，其通过转化为津液为目所用，使目络畅通无阻[4]。中医学[5]认为，经络具有使内外相通、脏腑连通、气血畅通的作用。气和血之所以能输送到眼睛里，取决于经脉的传输和注入。作为经脉的一个分支，络脉具有循环气机、畅通营卫、互渗津血的功能。

《素问·调经论》云[6]：“神有余，则泻其小络之脉出血，勿之深斥，无中其大经，神气乃平。神不足者，视其虚络，按而致之，刺而利之，无出其血，无泄其气，以通其经，神气乃平。”由此可见，一方面气、血、津液经由络脉流通，另一方面病邪由络脉进一步传入经脉、脏腑等[7]。眼睛是末梢血管，极其纤细，在中医中，多属络脉，尤其是孙络范畴，发挥维持血供濡养睛珠的重要作用。

2 目络瘀阻病理

络脉是气血津液循环的中枢和通道，致病因素进入十五络、孙络、浮络，从而影响络内气血循环和津液分布就会导致络病的发生，引起瘀血阻络的疾病。络病的发生是建立在“络脉痹阻”的病理基础之上，正如叶天士[8]“久病入络”之论，络脉通路出现阻滞再加上自我调节功能紊乱导致了血瘀证的发生。

《外台秘要》[9]曰：“轻膜裹水，圆满精微，皎洁明净，状如明珠，故曰眼珠”。目为清澈精明之官，气血之所以能运达于目，必赖于经络的传注方能实现，因此，目络通畅便是目维持其正常功能的前提。但眼睛络脉精深，气血津液运行缓慢，容易产生瘀阻，且目中多血，血不利则为水，津液代谢失调可致水湿停聚，内外络均受累。而气滞、痰湿和血瘀相互联系、相互影响，“气为血之帅”“津血同源”，气滞则血行受阻，发生血瘀脉络，而血瘀脉络津液运行不畅则聚而为饮，则可见血瘀水停病理改变。若瘀阻发生在目络，影响津血互换，则水湿内生，水渗络外为水肿；而日久酿痰，则为渗出或玻璃膜疣；瘀血内阻致血行受阻，溢于络外则为出血。故临床上，部分络瘀患者眼底检查可见出血、水肿，以及血管迂曲扩张、串珠样改变或变细等病理改变[10]。

3 目络瘀阻理论在目病中的应用

3.1 湿性年龄相关性黄斑变性

本病是老年人最严重的致盲眼病，其特点是黄斑下脉络膜血管的形成，导致出血、水肿、渗出和严重的视力损害[11]。中医学认为，患者年老正气亏损，加之病程漫长，久病入络，故出现黄斑下脉络膜新生血管膜，即败络[12]，败络不仅不具渗灌津血的濡养功用，更成为目内血证的根本原因。病入络易，而病出络难，故邪气入络，难于祛除，络病则气血津液无以上注于目，目失所养，视物功能必然受到影响。本病病位在络，络脏同病，本病源于饮食不节、情志内伤或素体虚弱致肝脾肾亏虚，致气虚血瘀，目中络脉瘀阻，玄府闭塞，遮蔽神光而视物不清，证属本虚标实[13]。

和艳艳[14]认为，湿性年龄相关性黄斑变性（wet agerelated macular degeneration,wAMD）后期患者多存在痰瘀互结之证，故治疗时在方中加夏枯草、煅牡蛎清肝明目、化痰软坚，丹参、川芎活血祛瘀，其促进患者视网膜出血、水肿、渗出的吸收，有助于黄斑功能恢复，改善患者视朦症状。杨玉青[15]在治疗wAMD 时选用益气养阴散结通络法，即在益气养阴的基础上加入益母草、生牡蛎、瓦楞子、水蛭、地龙等药化瘀通络，使痰瘀同治，通络散结，祛瘀生新，发挥瘀血化而不伤新血的功用。而蒋鹏飞[16]认为wAMD 应从活血通脉、利水明目立法，其采用以三七、蒲黄、猪苓、泽泻、酒大黄、地龙等为主药的散血明目片联合康柏西普眼用注射液治疗此类患者，结果显示，其能促进视网膜渗出及出血的吸收，提高视力、降低黄斑厚度。

3.2 缺血性视神经病变

缺血性视神经病变（ischemic optic neuropathy，ION）是由于后睫状动脉系统的灌注不足或无灌注致使视神经盘水肿，导致患者出现无痛突然视力丧失和视野缺陷，晚期视神经萎缩，视力丧失不可逆，且多发于中老年人临床较常见的视神经疾病[17]。本病起病之初在气分，眼的络气失调致使其功能障碍，久则延及血分，瘀血阻络，邪气深入，瘀结不解，难于去除，后期则发展为器质性病理损害[18]。

谢意[19]认为，在治疗非动脉炎性前部缺血性视神经病变(nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy，NAION)时，急性期以“理气活血化瘀”为法，在临床上常用常选有“桃红四物汤”“血府逐瘀汤”等活血化瘀方剂，或加用当归、川芎、桃红、丹参、赤芍、柴胡、青皮等理气活血药物，使目络通利，气血津液、脏腑精气方可上注于目，目系得养，眼即能视。张铭连[20]认为，缺血性眼病分为络虚损者及目络阻滞者，分别采用益气养血、活血通络的方法治疗，在病之初期以活血化瘀通络为法治疗气滞血瘀证，晚期以滋补肝肾兼活血通络为法治疗肝郁阴虚证，在用药上采用辛味药以调畅络气，如荆芥、郁金、防风、姜黄等，应用虫类药治疗久病入络患者，如地龙、蜈蚣、全蝎、水蛭等。尤斌[21]认为，ION 是因气血失和，脉络瘀阻，致目失濡养，在疾病早期多兼实证，应以通为先，选用血府逐瘀汤行气活血化瘀，加用丹参、车前子、茺蔚子活血利水，以保护视功能；恢复期久病入络，多兼虚症，当以补为主，组方重用黄芪补益脾肺之气，并给予川芎、桃仁、红花等药活血行滞，地龙通经活络，补气活血则络自通，目有所养络无阻滞则视物精明。

3.3 糖尿病视网膜病变

糖尿病性视网膜病变（diabetic retinopathy,DR）是以视网膜出现微血管瘤、渗出、出血等特征性改变为主要表现的疾病，其由于长期异常升高的血糖通过多种机制对血-视网膜屏障进行破坏，进而导致视网膜缺血缺氧，患者逐渐出现视力下降的疾病[22]。马英琦等[23]认为，瘀血贯穿DR 整个病程始终，既有因虚致瘀，又有本虚标实，实邪瘀血病机。气血阴阳虚衰致脉络失养，瘀血久滞于脉络中，既致脉络通行受阻，又致脉络损伤，“虚”与“瘀”相互影响，消渴目病进行性加重，正如叶天士[8]云：“久病入络，久病血瘀”。

曾志成[24]认为，DR 以气阴亏虚为本，血水互结为标，即组成益气养阴活血利水复方联合玻璃体内注射曲安奈德治疗非增生性糖尿病视网膜病变黄斑水肿患者，实验结果显示，其能够更好更持久地促进黄斑水肿吸收、减少黄斑渗漏的发生、改善患者视功能。高晓闯[25]采用具有行气活血通络疗效的加味四物汤治疗66 例非增殖期糖尿病视网膜病变患者，结果显示加味桃红四物汤改善眼底循环，提高患者视力。冯督[26]采用以黄芪、人参补气摄血，川芎、当归、丹参养血、活血化瘀等药合用组成益气活血方，结果显示其临床疗效及视力变化均较单纯应用羟苯磺酸钙治疗效果更好。

3.4 出血性玻璃体浑浊

出血性玻璃体浑浊疾病患者是由眼外伤或视网膜血管疾病引起的出血进入玻璃体致屈光间质混浊，导致视力丧失。如果本病迁延不愈，出血无法吸收，日久则形成机化，进一步诱发视网膜脱离或青光眼等并发症，致使患者的正常工作生活均受到影响，其中年老患者因代谢缓慢，功能减退，致盲率较高[27]。从中医学角度来看，本病由气血失和则酿生神膏疾患，病机则是由于湿热蕴结肝胆，或痰湿阻滞脾胃，或肝肾亏虚，致瘀滞之邪气郁结，精气化生乏源，气虚则无以推动血行，以致气虚血瘀，目窍生疾[28]。叶颖茵[29]将桃红四物汤联合银杏酮酯滴丸联合治疗老年出血性玻璃体混浊，结果显示其可显著缓解患者自觉症状以及提高视力，且对于改善患区血液动力，增加病变部位的血供均有积极意义。

3.5 视网膜静脉阻塞

视网膜静脉阻塞（retinal vein occlusion,RVO）是指多因素致视网膜中央静脉或分支静脉发生阻塞瘀滞，血流障碍，引起视网膜出血、水肿的眼底血管疾病，主要表现为无痛性的视力下降、眼底出血、黄斑水肿、诱发眼底新生血管的形成[30]。中医学认为本病是由于七情内伤、饮食不节、外感热病以及劳瞻竭视等各种致病因素造成视衣脉道瘀阻、血溢脉外，继而壅塞目络，影响视物。

张风梅[31]认为，该病的病机为“气火痰瘀”等有形实邪闭阻肝窍而酿成本病，治病应抓住病因的主要矛盾，提出在临床治疗以“止血后活血，最终明目”为治疗原则，结合治瘀应调气、治痰、气血阴阳兼顾的综合治疗方法，并在临床进行实践，结果证实这种方法对RVO 的治疗有确切疗效，值得临床参考。李欣[32]治疗RVO 黄斑水肿采用病因结合进行辨证施治的思维模式，认为患者出血及瘀血表现是因气、火所致，在应用和血、活血、破血的药物时，也注重加入柴胡、乌药、连翘、黄连等理气清热药物，其临床疗效较好，也发挥了中医药的治疗优势。王淑娟[33]将96 例患者均采用血府逐瘀汤为主方治疗，并加以凉血止血功效的生地等药物，做到活血不出血，提高安全性，结果显示本方法可起到内外兼治的疗效，既可以使视网膜静脉阻塞之瘀血得到活血散瘀，眼底血管缺血改善，提高患者视力，控制病情进展，同时对于治疗患者相关的原发病,如高血压、高血脂等也有积极意义。

3.6 其他眼科疾病

彭俊等[34]认为，“青风内障”是由情志失调或劳神致气血失和，脉络不畅，血行受阻，进而神水瘀积于眼内，故治疗在疏肝理气的基础上，加用赤芍、红花、茯苓、益母草等药物活血利水，使原发性开角型青光眼患者眼压得到控制，眼珠胀痛症状缓解，部分视力得到恢复。雷小琴等[35]从瘀血阻络论治视神经萎缩，采用化瘀通络，宣通目窍之法治疗青盲在临床上常能取得显著疗效。

4 小结

目络瘀阻主要包括气血阴阳亏虚致目络虚损，气滞血瘀、痰湿水饮致目络阻滞以及络损致血溢出血3 个方面。故治疗时，在调血化瘀的基本原则上，据虚损和瘀阻之分有所偏重，益气养血温阳法治疗目络虚损者，活血化瘀法治疗目络阻滞者，止血宁血法治疗络损血溢者，加之，“久病入络，络主血”，在治疗目络瘀阻疾病，用药上可加用水蛭、地龙等通络之品。通过临床研究证明，活血化瘀疗法对各种眼科疾病，如结膜下出血、视网膜静脉阻塞、缺血性视神经病变、开角型青光眼、视神经萎缩、糖尿病视网膜病变及麻痹性斜视等内、外障眼病均取得一定的疗效。