基于气血理论与免疫平衡辨治微血管心绞痛

王小涵，朱亚萍

（1. 常州市中医医院，江苏 常州 213000 ；2. 天津中医药大学第一附属医院，天津 300073）

缺血性心脏病通常被认为是冠脉粥样硬化形成的斑块阻塞心外膜冠状动脉导致心肌缺血所致，随着冠脉CT、冠脉造影、心脏放射性核素显像等可视化技术手段的进步，研究者们进一步深入关注到更加微细的冠脉微血管循环[1]。诸多心脏病指南中也指出冠脉微血管障碍是冠心病发病的基本机制之一，冠脉微血管已成为冠心病防治的新靶点[1]。

1 免疫失衡在冠心病中的意义

免疫损伤是冠状动脉粥样硬化心脏病的病理机制之一，动脉粥样硬化的病变并非仅仅是传统观点的脂质沉积的被动病变，而是包含先天免疫和适应性免疫的动脉血管壁的炎性过程[2-3]。诸如肥胖、吸烟、血脂代谢、糖尿病、炎症反应等危险因素更是与免疫反应高度相关[4]。冠脉微循环是血流阻力调节和灌注的场所，同时也是进行物质交换、控制炎症与损伤修复的场所[5]。血管内皮损伤可激活免疫反应，促使各种促炎因子加速血管病变，低水平的炎症状态与血管病变发展密切相关[6]。在血管病变中，免疫系统介导的炎性反应占据重要地位，干预控制血管内炎症反应平衡是重要治疗机制之一。以卡纳单抗为抗炎药物的CANTOS 研究[7]及秋水仙碱为研究药物的COLCOT 研究等[8-9]，均为冠心病的抗炎治疗提供了进一步的循证依据。然而这些抗炎药物的开发多数是单靶点单信号通路抑制，而炎症涉及复杂的网络调控，单抗治疗很难理想抗炎，且可导致过度免疫抑制，引发感染、骨髓抑制等一系列不良反应，而中医药具有多靶点、多途径、多环节干预的特点，可以改善微循环环境的免疫失衡。

2 气血理论与免疫失衡

《素问·刺法论》[10]有言“正气存内，邪不可干”，中医学认为疾病的本质是正气与邪气抗争的结果。《素问·调经论》[10]云：“人之所有者，血与气耳”。人本于阴阳，合于气血，气血对于维持人体正常的生理功能具有重要作用。气血充盈，则正气充足，不易受病原邪气侵袭，机体免疫功能可保持平衡；气血虚损，则正气不足，易受邪气侵袭致病。中医学的气血理论学说与免疫平衡的关系密切。

2.1 组成与功能上的联系

气的生成源于肾中先天之精气与后天之五谷精微物质所化，是一切生化的本源；血则由津液和营气组成，受中焦水谷之运化上精于心，通过心与肺的宣发气化作用，变赤化血行于脉中，资营全身脏腑经脉及各种生理活动。免疫系统的发育、成熟与先天肾气的盛衰及后天之气的充养密切相关。“卫气”可护卫肌表，抵御外邪，与机体皮肤黏膜系统的分布及功能相似，而骨髓中造血干细胞分化运行到血液的淋巴细胞、单核/ 巨噬细胞、粒细胞、抗体、补体等固有免疫细胞、免疫分子等参与固有免疫的第二阶段，营卫气血循行周身，与免疫细胞在体内流动相应[11]。适应性免疫中T 淋巴细胞和B 淋巴细胞识别抗原、提呈清除抗原也与“卫气”的感知、监督作用相通。从组成及功能来看，中医学的“气血”与现代医学的免疫系统密切相关[11]。

2.2 气血辨证于冠脉微循环免疫失衡之意义

《素问·生气通天论》[10]言：“阴平阳秘，精神乃治”。气属阳，血属阴，阴阳平衡离不开气血调和，所以气血病变是辨证基础，是阴阳平衡的前提。气机的流动、升降出入推动着机体脏腑经络组织的生理活动，若气机升降出入失调，发生气滞、气郁、气结等病理变化，则导致血行不利、血行无序形成血瘀，即冠脉微循环出现血流不畅、络脉瘀阻。与血管受到炎症刺激，免疫细胞激活释放血栓素等因子，导致毛细胞管痉挛及血小板黏附积聚在微血管内，形成原位血栓，导致微循环障碍的机理相似[12]。气之所行依赖于血之运行与充养，血液亏虚则脉络空虚，心脏失去正常血液灌注，出现心绞痛症状。各种病理损害导致微循环内免疫环境失衡，血流性质改变及微血管阻力变化使得心肌血流代谢失常，冠脉血流储备减少，发生冠脉微循环障碍。气与血二者相依，互为根本，不可独生，互制互用，与冠脉微循环的免疫环境密切相关。气血的调治是治疗冠脉微循环免疫失衡的一大论治法则，通过调和气血而使机体及局部微血管达到阴阳平衡的和谐状态可使得免疫平衡。

2.3 从气血理论调治免疫失衡介导的冠脉微循环障碍的现代研究

上述调治方法可分为益气活血、理气活血、补气益血等治则，各法均在冠脉微循环疾病的临床治疗中运用广泛，有一系列基础及临床研究证据支持，且有研究围绕炎症免疫调节等方面验证了其起效机制，显示了气血理论与免疫平衡在冠脉微循环中的相关性。通心络胶囊具有益气活血、通络止痛之效，研究发现，通心络胶囊可通过降低TNF-α、IL-1、IL-6、ET 含量，升高IL-10、NO 含量来改善冠状动脉微循环障碍[13]。黄琨等[14]使用益气活血中药干预心梗大鼠发现，益气活血中药可减轻心肌梗死区炎症反应及炎细胞浸润，降低血清炎症因子水平，修复受损内皮细胞的功能，从而改善心肌微循环。王惠[15]研究发现，在心肌梗死后，益气活血药可通过减少NF-κB 的活化来减少M1 型巨噬细胞的分化，增加M2 型巨噬细胞，从而发挥减轻炎症反应、改善心功能的作用。刘彬等[16]基于“气能行血”理论立法处方，回顾性研究论证益气药可通过促进血管新生、改善心肌微循环来起到促进“活血”作用，其中活化的NK 细胞可能是连接“益气”和“活血”的潜在途径，NK 细胞作为免疫调节细胞活化后可促进血管新生，与中医学“气能卫外”“气能行血”理念异曲同工。此外，王贤良等[17]发现理气化痰活血方能通过降低冠状动脉微循环障碍大鼠血清ET-1、vWF 浓度，升高血清NO 浓度来保护血管内皮功能。

3 基于气血理论辨治微血管心绞痛用药浅析

前文已述及免疫平衡在冠脉微循环中的意义、气血理论与冠脉微循环中免疫平衡的关系及相关研究结论，以下总结笔者在气血理论指导下辨治冠脉微循环障碍下的微血管心绞痛（micro vascular angina，MVA）的用药思路与经验，以期为中医气血理论防治缺血性心脏病提供更多理论依据与研究方向。

3.1 理气活血，调和血脉

气血作为人体重要的营养物质，阴阳相随，共行于脉道中，周而不休。脉为气血通行之道，是气血相互作用的场所，气血交互于脉，三者互为因果，脉道之通利与气血运行密切相关。微血管病理改变即脉道不利，而气血乃脉之所用，所以MVA 的病机在于脉中气血失和。气血失和，有气虚血瘀、气滞血瘀、气血两虚等证，临证当根据标本兼顾的原则，气血同调，理气与治血结合，气药与血药相伍，对气行之、补之，于血养之、活之，使气通血活，脉道得利。气药有黄芪、党参、柴胡、木香等药，血药有玄参、川芎、当归、赤芍等药。气血虚甚者当补阳，血气喜温而恶寒，温则气血相合，所以补阳用温药，温药可加桂枝、细辛、附子等药。“络以通为用”，活血通络药如细辛、延胡索、羌活、威灵仙等诸药具有辛散通行之效，可直抵脉络，同气药与血药疏通气血，调和血脉。

3.2 益肾健脾，通补兼施

脾肾二脏为气血生化之源，二者盛而不虚则气血生化有源，气血运行全身，濡养四肢百骸，和调五脏，气脉有常，脉络充盈心体得养则疼痛自止。临证可选用桑寄生、淫羊藿、菟丝子、鹿角胶等药温补肾阳以主心阳之温煦及脾阳之温化；选用炒白术、党参、茯苓等药健脾益气、援中焦化生气血之力。然益肾健脾之药气厚上升不利取效可能缓慢，加用升麻、柴胡、防风等药通畅气机，可引甘温补益之药上行补脾益肺荣心，寓通于补，补而不助其壅塞当为重视。MVA 的中医病机并非单纯的气血阴阳亏虚，也夹杂湿邪、痰浊、血瘀等病理因素[18]，MVA 患者临床常心痛长期未得到缓解，久病缠绵，易积滞湿邪痰浊阻滞，湿邪不除，胸阳难复，胸痛难缓。燥湿化痰之药如半夏、胆南星、陈皮、枳壳等药不可不加。

3.3 风肝气血，治疗互通

《素问》[10]曰：“肝藏血，心行之”，肝脏贮藏血液，收摄血液于经脉之中而不溢出脉外；肝主疏泄，调畅全身气机，气机条达，则血液正常运行。肝以血为体，以气为用，体阴而用阳，集气血阴阳于一身，所以调和气血当必调肝。肝属风木，与春气相应，风气生发轻扬与肝关系密切。脉络气血失和，阴阳平衡的环境被打破与“风气”密不可分，风有内风、外风之分，MVA 的疼痛发作有时，乍间乍盛，非持续性疼痛，说明在稳定期机体的阴阳平衡尚能代偿，疼痛发作期因气候冷热之外风侵袭或风痰瘀邪搏结络脉，郁久成毒，化热生风导致内风引发，打破微环境的阴阳气血平衡，所以“风”为诱发及打破络脉微环境免疫失衡的始动因子，更为发病的中枢环节。风与气血皆归于风木之肝，风气和则肝脏畅养，气血调和[19]。风药治风，其性升发宣散，入肝经，资发肝胆春生之气，宣通阳郁之阻，从而发挥调和气血、平衡阴阳的作用。黄淑芬[20]还提出“治血先治风”一说，风药较传统活血药更为独特，可多方面间接促进血流畅达、瘀滞消散。风药通风木之性，将肝、风、气、血四者联系互通，平和肝风，则气血冲和，万病不生，故为气血调理之枢机。

4 结语

冠脉微循环障碍病理机制复杂，西医临床多围绕扩冠、营养心肌、减少心肌耗氧量等方面进行治疗，本文从免疫机制角度切入，分析气血理论指导下治疗冠脉微循环障碍中MVA 的机理与用药经验，区别于西医的单靶点干预，在中医整体观下调和气血与血脉，可多靶点、多途径覆盖平衡免疫微环境，从而达到机体气血冲和状态。总之，以气血理论为指导，肝脾肾同调，风气血相应，是实现气脉畅通、气血冲和、万病不生的有效方案。本文为中医药治疗缺血性心脏病提供了更多理论依据和进一步探索的方向。