射精障碍行卵胞浆内单精子注射治疗的临床结局分析

高靓，汪维卓，王家雄，廖桂芝，丁洁，孟庆霞，李红，杨慎敏

(南京医科大学姑苏学院附属苏州医院，苏州市立医院生殖与遗传中心，苏州 215002)

生理性射精包括泌精和射精两个阶段，该过程受到各级射精中枢的广泛调控，其调控异常可能导致射精功能障碍。射精功能障碍包括逆行射精、延迟射精/不射精症、无精液症、早泄和射精痛等，不射精症因为没有精子进入女性生殖道而导致男性不育[1]。不射精症的原因可在于性交频繁和/或精神心理因素，也可能继发于糖尿病、脊髓损伤和中枢神经系统损伤等多种器质性病变，称为病理性射精障碍(organic ejaculation failure，OEF)[2-3]。在接受体外受精(IVF)治疗过程中，一些平时可正常手淫排精的男性在女性取卵日可能出现临时性射精障碍(temporary ejaculation failure，TEF)[4]。

卵胞浆内单精子注射(ICSI)是针对无精子症和严重少弱精子症等男性因素不育的重要治疗手段。而睾丸穿刺取精术(testicular sperm aspiration，TESA)联合ICSI也被用于TEF和多种病理性因素射精功能障碍导致的男性不育[5-7]的治疗。本研究回顾性分析了本中心因射精功能障碍而采取TESA联合ICSI助孕患者的临床结局，旨在为射精障碍的临床决策提供参考。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2009年1月至2021年12月在南京医科大学附属苏州医院生殖与遗传中心因射精障碍而采取TESA+ICSI治疗患者的临床资料。

纳入标准：(1)平时手淫可排精，取卵日通过手淫无法排出精液，包括无法诱发勃起及虽能诱发勃起但无法达到性高潮且无精液排出；(2)确认睾丸内有精子；(3)病理性因素包括脊髓损伤或腹膜后肿瘤术、高泌乳素血症或垂体肿瘤术导致无法排精；(4)具有体外受精适应证；(5)同意睾丸穿刺取精，并签署知情同意书。

排除标准：(1)睾丸生精功能障碍，睾丸穿刺无法获得足够用于ICSI的精子；(2)通过前列腺精囊按摩获得精液；(3)要求冻存卵母细胞，下周期再行体外受精；(4)行胚胎植入前遗传学检测(PGT)者；(5)配偶复发性流产和/或体外受精反复种植失败患者；(6)配偶严重子宫及宫腔病变如重度宫腔粘连、子宫畸形；(7)配偶Ⅲ-Ⅳ期子宫内膜异位症或子宫腺肌症。

本研究按照纳排标准共纳入50例患者，根据射精障碍类型不同分为两组，TEF组(n=26)和OEF组(n=24)。选择同期在本中心因梗阻性无精子症(obstructive azoospermia，OA)而采取TESA+ICSI治疗的患者为对照组(OA组)。为排除女方年龄、卵巢功能差异造成的偏倚，我们按女方年龄±1岁、抗苗勒管激素(AMH)±2.0 ng/ml为条件并与射精障碍组按1∶2比例匹配病例，剔除无法匹配病例，OA组共纳入患者100例。纳入标准：(1)临床诊断为OA，均在启动辅助生育前进行过诊断性附睾或睾丸穿刺，确认有精子；(2)外周血染色体核型分析正常；(3)单侧睾丸体积大于12 ml。排除标准：同射精障碍组排除标准(4)～(7)。

纳入研究的所有夫妇治疗开始前均知情同意并签署知情同意书。

二、研究方法

1.睾丸/附睾穿刺取精术：取卵日TEF患者，先予以口服枸橼酸西地那非100 mg或他达拉非20 mg，1 h后手淫取精，不能取精成功且未预先冻存精液者予以充分告知，知情同意后选择TESA。为避免医源性附睾管损伤未首选附睾穿刺取精术。OA和OEF患者均在启动辅助生育前进行过诊断性TESA或附睾穿刺取精术，确认有精子则进入流程，部分患者冻存穿刺所得精子。TESA按照本中心常规流程，由两位专职男科医师完成[8]。穿刺获得的组织由胚胎实验室技术人员进一步处理提取精子。

2.控制性促排卵及卵母细胞成熟度评估：根据女方情况选择促排卵方案，根据B超监测卵泡发育情况和血清E2水平适当调整药物剂量，当2个以上主导卵泡直径大于18 mm时给予人绒毛膜促性腺激素(HCG，上海丽珠)5 000～10 000 U，36 h后超声引导下经阴道取卵。

取卵后4～6 h去除卵母细胞外周放射冠的卵丘细胞，观察卵母细胞成熟度，以MⅡ期卵母细胞为成熟卵母细胞。MⅡ期卵母细胞指细胞核结构消失，卵周间隙见第一极体排出。

3.ICSI授精、胚胎评价及胚胎移植：ICSI操作按本中心常规进行，于ICSI后16～18 h观察有无原核形成，以双原核(2PN)为正常受精。于授精后67～69 h观察胚胎卵裂情况，取卵后第3日评价优质胚胎数目。以胚胎6～10细胞、碎片≤10%且卵裂球体积相等或轻微不等为优质胚胎。根据女方情况选择卵裂期胚胎或囊胚移植，并给予黄体支持。对不宜移植患者如卵巢过度刺激综合征高风险、宫腔积液、扳机日孕酮水平≥4.8 nmol/L等患者，行全胚胎冷冻。复苏胚胎移植周期为自然周期或激素替代周期。移植后12 d检测血HCG水平，移植后5周B超检测到宫内原始心管搏动确定为临床妊娠，并随访至出生，活产指妊娠28周后分娩活产婴儿。

4.观察指标：主要观察指标包括受精率(2PN卵子数/MⅡ卵子数×100%)、优质胚胎率(优质胚胎数/2PN胚胎数×100%)和累积活产率(一次卵巢刺激周期内获得首次分娩患者数/起始促排卵周期数×100%，双胎或多胎活产周期只记1次活产，累积活产率随访时间为2年)。次要观察指标包括：种植率(孕囊数/移植胚胎数×100%)、临床妊娠率(临床妊娠周期数/移植周期数×100%)、早期流产率(孕12周前流产周期数/妊娠周期数×100%)及累积妊娠率(一次卵巢刺激周期内获得临床妊娠患者数/起始促排卵周期数×100%，多次妊娠按照1次计算)。

三、统计学方法

结 果

一、各组患者的基本资料

本研究共纳入因射精障碍行TESA+ICSI治疗的患者50例共55个排卵周期，其中TEF组 26例27个排卵周期，OEF组 24例28个排卵周期；OA对照组100例患者共105个排卵周期。TEF患者中2例精子浓度<5106/ml、3例精子浓度介于5～15106/ml之间，其余21例精液指标基本正常，原计划为常规IVF，临时转为TESA+ICSI。OEF组中糖尿病8例，高泌乳素血症1例，神经系统损伤3例(分别为严重颅脑外伤、脊髓损伤和先天性巨结肠手术)，严重心理障碍1例，另11例病因未明确。

统计结果显示，TEF组女方及男方年龄均显著高于OEF组(P<0.05)；与OA组比较，TEF组和OEF组的男方年龄、女方一般情况(年龄、BMI、AMH及基础生殖激素水平)均无统计学差异(P>0.05)(表1)。

二、各组患者的ICSI实验室结局

与OA组比较，TEF组及OEF组获卵数、MⅡ卵数、2PN胚胎数、D3优质胚胎数、MⅡ卵率及ICSI受精率均无显著性差异(P>0.05)；OEF组D3优质胚胎率显著低于OA组(P<0.05)(表2)。

表1 各组患者一般情况[M(P25，P75)]

表2 各组患者ICSI实验室结局比较[M(P25，P75)，%]

TEF组中有12对夫妇曾行≥2周期IVF/ICSI助孕，其中至少1周期男方能正常手淫排精，10例为常规IVF。与手淫排精周期比较，TESA+ICSI取精周期的获卵数、MⅡ卵数、2PN胚胎数、D3优质胚胎数、MⅡ卵率及D3优质胚胎率均无显著性差异(P>0.05)；但TESA+ICSI周期组的受精率显著低于手淫排精周期(P<0.05)(表3)。

三、各组患者的妊娠结局

TEF组共有36个移植周期，包括新鲜周期11个和冻融周期25个；OEF组共有30个移植周期，包括新鲜周期15个和冻融周期15个；OA组共有129个移植周期，包括新鲜周期41个和冻融周期88个。新鲜周期移植结局统计显示，TEF组的胚胎种植率显著低于OEF组和OA组(P<0.05)，临床妊娠率显著低于OA组，OEF组胚胎种植率、临床妊娠率以及活产率与OA组比较，均无显著性差异(P>0.05)；冻融周期移植结局统计显示，与OA组比较，TEF组及OEF组胚胎种植率、临床妊娠率、早期妊娠率及活产率差异均无统计学意义(P>0.05)(表4)。进一步统计累积妊娠率及累积活产率显示，TEF组累积妊娠率显著低于OA组(P<0.05)，各组间累积活产率无显著性差异(P>0.05)(表5)。

表3 TEF患者不同精子来源周期的实验室结局比较[M(P25，P75)，%]

表4 各组患者胚胎移植周期的妊娠结局比较[(-±s)，%]

表5 各组患者的累积妊娠率和活产率比较(%)

讨 论

不育男性容易出现勃起功能障碍、性欲低下和射精功能障碍，反之，性功能障碍也是导致男性不育的原因之一[9]。由于精神紧张、疲劳等原因，平时本来可以正常手淫排精的男性，在取卵日可能出现无法正常排精，称之为TEF。IVF治疗过程中出现TEF，无创的应对方法包括服用5型磷酸二酯酶抑制剂[10]、精囊和输精管壶腹部按摩[11]，以及睾丸穿刺获取精子行ICSI治疗[7，12]等。本研究中TEF男性年龄显著高于病理性射精障碍组，提示男方年龄增加与TEF发生具有相关性。开始辅助生殖周期前可重点对该人群进行健康宣教，介绍预防性精液冻存的意义。

多数研究认为，TEF患者采取睾丸取精联合ICSI治疗与无精子症的结局无明显差异[12]。国内单中心研究中108例TEF男性，与对应的OA患者ICSI结局对比，受精率(66.43% vs. 65.25%)、可移植胚胎率(60.76% vs. 60.85%)、妊娠率(51.61% vs. 50.00%)差异均无统计学意义，仅新鲜移植周期妊娠率偏低(25.49% vs. 44.64%)[7]。本研究中TEF受精率低于OA组，但差异尚无统计学意义；TEF组新鲜周期胚胎种植率(5.3% vs. 44.9%)、临床妊娠率(9.1% vs. 58.5%)和累积妊娠率(40.7% vs. 68.6%)显著降低(P<0.05)。TEF男性在其正常手淫取精的IVF/ICSI周期，可获得比TESA+ICSI更高的受精率(68.6% vs. 46.7%)。本组TEF男性和配偶的中位年龄分别为34岁和32岁，高于本中心病例平均年龄。TEF男性往往尝试多次手淫取精，经历了多次泌精过程，此时进行TESA获得不成熟精子的概率更高，也对临床结局产生一定影响。而男方出现TEF，对女方也是强烈的心理应激事件，故对新鲜周期的胚胎移植结局效应尤为明显，而在复苏周期效应减弱。

在本研究中，TEF占52.0%(26/50)，其中80.8%(21/26)TEF男性平时精液质量符合常规IVF标准，原本无需采用更为复杂的ICSI。采用TESA+ICSI，除了改变受精方式，还增加了一次睾丸有创性操作，并可能获得不理想的妊娠结局，故不值得提倡。而TEF的预防性措施具有重要意义，对于高龄、心理素质差、合并慢性疾病的男性更应注意体外受精前的宣教，可以让患者了解精液冻存、减少精神紧张的方法。预防性精液冻存也可减少患者精神压力，使取卵日取精更容易获得成功。

病理性射精障碍的药物治疗往往效果不佳，而电刺激射精获得精子质量不佳，通常只能进行ICSI[13-14]。在临床实践中，糖尿病相关射精障碍采用睾丸取精联合ICSI的方法更为常用，且与OA组ICSI结局相比，受精率、优质胚胎率、临床妊娠率和流产率无显著差异[6，15]。脊髓损伤引起的射精障碍，在国内采取电刺激射精的报道不多见，也可采用TESA+ICSI治疗。OEF组受精率、胚胎种植率和临床妊娠率和OA组之间的差异无统计学意义，提示糖尿病等疾病因素暂时尚未对睾丸精子功能产生重大影响。

我国糖尿病发病率有增加的趋势，据统计当前患病率高达11.2%，我国20～79岁糖尿病患者达到1.409亿[3]。糖尿病已成为一项重大的公共卫生事件。由于糖尿病发病年龄不仅限于中老年，青壮年糖尿病的生育障碍也日渐成为突出的临床问题[16]。糖尿病不仅可影响精液质量，也可导致男性勃起功能障碍和射精障碍从而造成男性不育[3]。男性糖尿病性功能障碍人群快速增长，对患者总体生活质量、家庭和谐产生不良影响，应该引起医患双方的重视[3]。目前认为糖尿病导致射精障碍的机制主要为自主神经功能受损，输精管道和盆底肌肉收缩力减弱、丧失或缺乏协调性[3，17]。本研究中，病理性因素射精障碍病因中糖尿病占三分之一(8/24)。国内另一项报道射精障碍的病因中糖尿病占50.9%[5]。射精障碍男性应更加重视对糖尿病的筛查。

射精障碍并非男性不育的主要原因，由于未予足够重视，不典型的病例可能被忽略[18]。TEF患者不推荐首选TESA+ICSI作为补救性治疗措施，加强重点人群宣教并预防性精液冻存尤为重要；OEF患者更应重视明确病因。本中心初期射精障碍病例的诊断多缺乏系统性的病因分析，且入组病例数较少，故研究存在一定不足之处。鉴于糖尿病发病率的增加，对伴有性功能障碍的不育男性常规进行糖尿病筛查可减少漏诊。不仅在射精障碍患者中，总体人群中糖尿病未及时诊断的现象也极为普遍[19]。在男科临床工作中发现糖尿病或糖尿病前期的男性，鼓励患者积极改变生活方式不仅对男性生殖健康，还对我国的公共卫生事业也有一定意义。