卵母细胞和女性年龄：卵巢低反应对IVF/ICSI单胚胎移植后妊娠丢失和围产期风险的影响

徐洁，师娟子，张丽婷，王辉，刘小华，蔡贺

(西北妇女儿童医院生殖中心，西安 710000)

自然流产是一种痛苦的经历，接受辅助生殖技术(ART)后自然流产的痛苦感受往往更甚，并可能影响他们的幸福感甚至家庭关系[1]。据估计，在接受体外受精(IVF)助孕后妊娠的女性，大约有20%以妊娠丢失而告终，其中大约有一半发生在临床妊娠前[2-3]。

卵巢低反应或欠佳反应者获卵数减少，较少的卵母细胞及胚胎降低了选择优质胚胎进行新鲜移植的机会，可能导致着床率降低、妊娠丢失的风险增加，通常预示着较低的妊娠率及活产率[4-5]。然而，关于自然妊娠的研究未能证明这种关系[6-7]。人类ART中卵巢反应性的降低是否伴随妊娠丢失及不良妊娠结局的风险增加，尚无充分的证据。少数研究表明，当获卵数≤3枚时，IVF助孕后流产风险显著增加[8-10]；然而Hu等[9]研究表明，卵巢储备功能减退的年轻女性，其围产期不良结局的风险并未增加。上述研究包括移植了不同数量胚胎的女性，价值有限。卵巢正常反应的女性更有机会移植不止1枚胚胎，因此，与卵巢低反应女性相比，尽管失去了其中1枚胚胎，仍有可能继续妊娠或活产[11]。鉴于胚胎移植数量是一个关键的混杂因素，我们试图探讨在IVF/ICSI助孕中行单胚胎移植的女性其妊娠丢失的风险。此外，以前大多数研究只报道了临床流产的概率，而不是总的妊娠丢失率，并且没有评估IVF/ICSI后相关的不良围产期结局，而这些对于不孕夫妇来说同样具有重要意义[1，12]。因此，我们试图通过这项研究来评估，在IVF/ICSI助孕中行单胚胎移植的患者，不同年龄阶段女性卵巢反应性对妊娠丢失及围产期结局的影响。

资料与方法

一、研究对象

选择2016年1月1日至2020年12月31日于西北妇女儿童医院生殖中心首次进行IVF/ICSI治疗的患者。本研究得到了研究机构伦理审查委员会的批准(2022007)。

纳入标准：第1个IVF/ICSI周期；年龄22～42岁；促排卵使用标准卵巢刺激方案(GnRH激动剂方案或拮抗剂方案)；获卵数≥1枚；新鲜周期接受单胚胎移植(single embryo transfer，SET)。

排除标准：使用供卵或供精的患者；行胚胎植入前遗传学检测(PGT)的患者；行生育力保存的患者；冻融胚胎移植(FET)周期的患者。

根据获取卵母细胞数量将卵巢反应性分为3组[13-14]：卵巢低反应(获卵数1～3枚)、卵巢欠佳反应(获卵数4～9枚)、卵巢正常反应(获卵数≥10枚)。

鉴于这项工作为回顾性研究，不需要患者特殊签署知情同意书。图1显示了选择患者的流程图。

图1 患者选择流程图

二、妊娠结局评估

主要结局指标是妊娠丢失，包括生化妊娠丢失和流产。妊娠定义为胚胎移植术后10～12 d，血清HCG水平≥7 U/L；妊娠率=HCG阳性例数/移植例数×100%。生化妊娠丢失的定义是在没有超声证实妊娠的情况下血清HCG降低；妊娠丢失率=(生化妊娠丢失+临床流产)例数/HCG阳性例数×100%。临床妊娠的定义是B超下可见宫内和宫外妊娠囊；临床妊娠率=临床妊娠例数/移植例数×100%。流产定义为妊娠20周前宫内妊娠的自发终止[15]，流产率=流产例数/宫内临床妊娠例数×100%。死产是指胎儿在妊娠20周或以上死亡[16]。在本研究中，人工流产和死产不算做流产。囊胚率=囊胚数/2PN数×100%。

次要结局指标包括活产、早产率以及单胎活产中的先天性异常。活产定义为妊娠24周后活产婴儿，早产儿定义为<37周、出生体重<2 500 g的新生儿；活产率=活产例数/移植例数×100%。

三、统计学分析

使用IBM SPSS 24.0统计软件进行数据分析。所有统计学检验均采用双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

为了明确患者的基线特征和治疗结局重要信息，我们按卵巢反应性进行分类后(低反应、欠佳反应、正常反应)分析。不同卵巢反应组之间基线特征比较使用卡方检验，或使用Fisher精确检验进行分类协变量，Mann-Whitney检验进行连续协变量分析。

以获取卵母细胞数量为自变量，妊娠丢失为因变量，进行多元Logistic回归分析。各组之间在统计学上存在显著差异(P<0.05)的临床相关混杂因素被纳入每个结果的调整模型分析调整后的优势比(aOR)和95%可信区间(95%CI)。该模型包括卵巢反应(低、欠佳、正常)、年龄组(<30岁、30～35岁、36～42岁)以及卵巢反应与年龄组之间的相互影响，从而获得不同卵巢反应组中不同年龄组的相关数据。其他潜在的混杂因素包括不孕年限、不孕原因、不孕症类型(原发性不孕或继发性不孕)、受精方式(IVF或ICSI)、既往妊娠丢失史、促性腺激素剂量、被动吸烟状态。在中国，绝大多数女性不吸烟(女性吸烟者<3%)[17]，而这一数字在计划妊娠的女性中甚至更低。考虑到家中存在其他吸烟者的可能性，被动吸烟状态也包括在了研究中。为了进一步消除移植胚胎发育对妊娠丢失率的影响，我们还进行了卵裂期或囊胚期胚胎移植的分组分析。

结 果

一、患者特征

如图1所示，在5 950例符合纳入标准的患者中，299例(5.0%)患者为卵巢低反应(获卵数1～3枚)、2 011例(33.8%)患者为卵巢欠佳反应(获卵数4～9枚)、3 640例(61.2%)患者为卵巢正常反应(获卵数≥10枚)。

1.患者基线特征：卵巢低反应和欠佳反应女性年龄比卵巢正常反应女性年龄大(P<0.001)(表1)。各组间患者不孕原因、不孕年限、原发性不孕占比、被动吸烟状态、受精方式均存在统计学差异(P<0.05)，而组间患者BMI、是否有流产史均无统计学差异(P>0.05)(表1)。

2.促排卵及胚胎移植特征：和预期一样，卵巢低反应组使用促性腺激素量最大，成熟卵母细胞、受精卵母细胞(2PN数)和冷冻胚胎数量最少(P<0.001)。然而，与卵巢正常反应组相比，卵巢低反应组或欠佳反应组囊胚形成率相似(P=0.194)(表2)。

表1 患者的基线特征在不同卵巢反应组的分布[x(95%CI)，n(%)]

续表

表2 促排卵及胚胎移植特征在不同卵巢反应组的分布[x(95%CI)，n(%)]

二、妊娠结局

在整个研究人群中，新鲜周期SET妊娠率为66.8%(3 972/5 950)，临床妊娠率为62.6%(3 726/5 950)。在所有3 972例妊娠中，722例(18.2%)以妊娠丢失而告终(其中246例为生化妊娠，476例为流产)，29例(0.7%)以异位妊娠告终，4例(0.1%)为人工流产，8例(0.2%)为死产，1例为葡萄胎。

女性卵巢反应不同，其每移植周期妊娠率也有所不同。第一周期行IVF/ICSI治疗的女性，卵巢低反应组及欠佳反应组妊娠率、临床妊娠率、活产率均显著低于卵巢正常反应组(P<0.05)；然而，卵巢低反应组及欠佳反应组妊娠丢失风险并不显著高于卵巢正常反应组(P>0.05)(表3)。

表3 妊娠结局在不同卵巢反应患者中的分布(%)

三、妊娠丢失风险分析

1.总体风险分析：以获取卵母细胞数量(不同卵巢反应组)为自变量，妊娠丢失为因变量，进行多元Logistic回归分析。结果显示，妊娠女性中，与卵巢正常反应组相比，卵巢低反应组及欠佳反应组总妊娠丢失风险[低反应组：aOR(95%CI)=0.96(0.60，1.54)；欠佳反应组：aOR(95%CI)=1.06(0.89，1.26)]和流产风险[低反应组：aOR(95%CI)=0.84(0.46，1.52)；欠佳反应组：aOR(95%CI)=1.10(0.89，1.36)]并无显著差异(P>0.05)(表4)。

表4 不同卵巢反应患者在IVF/ICSI周期中行SET的妊娠丢失风险分析

续表

2.年龄分层分析：根据女方年龄分为<30岁、30～35岁及36～42岁年龄组。卡方检验显示，<30岁组、30～35岁组不同获卵数量(不同卵巢反应组)妊娠丢失率、流产率并无显著差异(P>0.05)(图2A、B)；36～42岁组，卵巢低反应组相比卵巢正常反应组，其妊娠丢失率、流产率均存在显著性差异(P<0.05)(图2C)。不同年龄亚组中不同获卵数量(不同卵巢反应组)活产率有显著差异(P<0.05)(图2A、B、C)。

多元Logistic回归分析显示，<30岁及30～35岁年龄组女性，其获卵数量(不同卵巢反应组)与妊娠丢失率无关(P>0.05)；而36～42岁女性，获卵数减少会显著增加其妊娠丢失的风险[低反应组：aOR(95%CI)=4.76(1.51，14.99)；欠佳反应组：aOR(95%CI)=2.13(1.07，4.22)](P<0.05)(表4)。

3.按移植胚胎阶段分层分析：对于已经妊娠的女性，与卵巢正常反应患者相比，卵巢低反应及欠佳反应女性的总妊娠丢失风险并不增加(P>0.05)(表5)。

四、单胎围产期结局

对单胎活产的围产期结局进行评估发现，与卵巢正常反应组相比，卵巢低反应组或欠佳反应组发生早产、极早产(<32周)或低出生体重儿的风险并不增加(P>0.05)。卵巢低反应组或欠佳反应组的剖宫产分娩率高于正常反应组，但差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。本研究报告了25例胎儿先天发育异常(先天发育异常并没有聚集性，均为散发异常，这里不再具体描述)，未发生新生儿死亡。

组间相互比较，*P<0.05；与正常反应组比较，#P<0.05。

表5 按移植胚胎阶段分层，不同卵巢反应(获卵数)对妊娠结局的影响

讨 论

本研究表明，卵巢反应性对IVF/ICSI妊娠丢失风险的影响因女性年龄而异。我们发现，在年轻女性(<36岁)中，卵巢低反应以及欠佳反应者和卵巢正常反应者之间的妊娠丢失率没有显著性差异；但当女性年龄≥36岁时，与卵巢正常反应者(获卵≥10枚)相比，获得较少卵母细胞(获卵1～9枚)的女性，其妊娠丢失风险显著增高。关于围产期结局，在整个研究人群中，卵巢低反应与IVF/ICSI中不良产科结局增加无关。

本研究的关键优势在于，首先鉴于胚胎移植数量是一个关键的混杂因素，我们评价了大量接受单胚胎移植手术女性的IVF/ICSI妊娠丢失风险。其次，我们不仅报告了临床流产，还报告了整个妊娠丢失，包括生化妊娠，约占IVF妊娠丢失的10%[2]。第三，对移植卵裂期或囊胚期胚胎患者的子集分析显示，整个人群队列的结果相似，因此移植不同发育期胚胎的混杂影响似乎相对有限，证实了本研究结果的稳健性。

本研究的主要劣势在于，首先这是一个基于单中心随访数据的回顾性研究。然而，在同一生殖中心接受治疗的研究人群，其促排卵方案特点及实验室条件是基本相同的。其次，由于本研究中没有分析胚胎染色体核型，无法解释妊娠丢失是否由于胎儿非整倍体所致[18]。第三，将研究限制在第一周期新鲜移植，无法评估多周期或冻融胚胎移植的结果。最后，随着女性年龄的增加，其妊娠能力逐年下降，不孕症发生率逐渐升高，尤其当女性年龄超过35岁，其生育能力会快速降低，单周期妊娠几率下降，成功妊娠的周期拉长[19]，流产率逐渐升高[20]。不同卵巢反应分组中患者基础条件均有统计学差异，其中年龄是明显的差异，因此妊娠和生产结局的差异也可能是由于患者年龄差异导致的。

无论如何，这些数据对卵巢低反应患者的周期规划具有重要意义，并且对于咨询IVF/ICSI治疗的有效性，尤其是可能的不良IVF结局至关重要。年轻的低反应患者获得的卵母细胞数量较少，移植可供选择的胚胎较少，导致其妊娠率和活产率较低，但这些女性的妊娠丢失率通常并不增加。在低反应患者中，年轻仍然是一把保护伞，她们的妊娠结局要优于高龄患者。我们的结果可能会给予IVF/ICSI低反应年轻女性信心，如果进行移植，总体妊娠丢失和不良产科风险并不会增加。

本研究结果和以往的研究结果均表明，当通过IVF助孕时，应充分告知高龄妇女，较少的获卵数对妊娠丢失的不利影响。虽然不同组别之间围产期结局没有统计学差异，但高龄妇女中，随着卵巢反应性降低，其妊娠丢失风险增加。基于多变量分析，调整年龄和其他重要混杂因素后，高龄女性获卵数对妊娠丢失的影响保持不变，这表明36岁及以上女性的低获卵数与妊娠丢失之间存在关联。

早期有一项包括ART助孕的1 825例妊娠和357例妊娠丢失患者的研究，其结果表明，随着女性年龄的增加，卵巢低反应与妊娠丢失之间的关联变得更加紧密；对于36岁及以上的女性，卵巢低反应者(≤3枚卵母细胞)，相比卵巢正常反应者(≥4枚卵母细胞)，她们妊娠丢失的风险显著增加(47% vs. 25%，P<0.05)[9]。然而，他们的研究包含了多个胚胎(≥2枚)移植的患者，这是与妊娠丢失相关的一个关键混杂因素。卵巢正常反应的女性有可能移植1枚以上的胚胎，因此更有可能多胎妊娠，即使其中一胎妊娠丢失，但该女性通常被判定为继续妊娠和活产。另一项对接受ART助孕的124 351例妊娠妇女的回顾性分析报告，在年龄调整分析中，获卵数量与流产率之间存在强烈关联，该研究表明，在接受IVF治疗的所有年龄组中，获卵数<4枚的女性，其流产风险更高[8]。在他们的研究中，流产率没有按照每例女性患者进行分析，因此，一些受试者可能参加了不止一个周期，这有可能会削弱研究价值。此外，一些重要的潜在混杂因素，例如促性腺激素使用量和BMI均未被纳入分析。由于卵巢低反应或欠佳反应可能是由于在促排卵刺激周期中药物使用剂量不足导致，因此有必要对这两个因素进行调整。

对于本研究中新鲜周期进行单胚胎移植的患者来说，卵巢反应性对妊娠丢失风险的影响因女性年龄而异。高龄低反应患者其妊娠丢失风险更高，这说明高龄女性卵巢反应性降低与卵母细胞数量和质量的同时下降有关，这可能与随着时间积累的生物损伤有关。根据有限卵母细胞池假说，由于高龄女性卵巢中可用的卵母细胞数量较少，处于次优发育状态的卵母细胞可能成为主导卵泡[21]。因此，这种类型的卵母细胞更有可能表现为低质量。相反，如果年轻患者的卵母细胞耗尽，其活产率的降低可能不能用卵母细胞质量下降来解释，因为她们的妊娠丢失率与卵巢正常反应者相当。这些发现支持了之前的一项研究，该研究表明，年轻可以保护育龄女性免于卵巢低反应相关的普遍较差的妊娠预期[22]。明确高龄女性和年轻女性卵巢低反应的具体机制仍然是一个巨大的挑战。

总之，本研究显示，卵巢低反应可能不会增加IVF/ICSI后不良产科结局的风险，但其对妊娠丢失风险的影响因女性年龄而异。对于高龄(≥36岁)低反应患者在接受IVF/ICSI助孕前，应充分告知较少获卵数与潜在的妊娠丢失率增加有关，而年轻的低反应患者其妊娠丢失率相比同龄正常人群并没有明显增加。未来，我们还需要更多的研究来阐明其病理生理学机制。