血脂异常对非PCOS不孕患者IVF/ICSI-ET妊娠结局的影响

张婉君，卜志勤，史昊，孙博，张轶乐，王芳

(郑州大学第一附属医院生殖医学中心，郑州 450052)

近年来，随着社会及科技的发展，国民生活水平稳步提升，脑力劳动者逐渐增加，随之而来的营养过剩及运动缺乏使得血脂水平也逐步升高，我国成人血脂异常总体患病率高达40.40%[1]。

多项动物实验发现，长期高脂饮食(high-fat diet，HFD)会导致生殖系统受损及生育力下降。Wu等[2]的研究发现，HFD小鼠卵巢细胞内脂质积累，引发线粒体功能障碍及内质网应激，造成细胞凋亡显著增加，表现出无排卵和受精率下降。Skaznik-Wikiel等[3]的实验发现，HFD无论是否造成小鼠肥胖都会导致原始卵泡显著减少、生育能力受损，且可能是通过增加组织炎症引起上述负面作用。Hohos等[4]的研究发现，HFD无论是否造成小鼠肥胖都会导致发情周期受损、卵巢储备减少及对正常排卵功能至关重要的基因表达改变。以上实验研究表明，作为血脂异常主要原因的HFD会对生殖系统产生许多不利影响，而且这些作用可能独立于肥胖因素之外。

血脂异常对IVF/ICSI-ET妊娠结局的影响在PCOS患者中有过研究[5-7]，但PCOS常伴随其他代谢紊乱，其研究结果并不完全适用于非PCOS人群。因此，本研究旨在探讨血脂异常对非PCOS不孕患者第1个IVF/ICSI-ET周期妊娠结局的影响。

资料与方法

一、研究对象及分组

回顾性分析2017年1月至2021年7月在郑州大学第一附属医院生殖医学中心就诊、符合助孕指征并采用卵泡期长效促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)长方案促排卵的10 424例不孕患者的临床资料。

纳入标准：首次接受IVF/ICSI助孕；采用卵泡期长效GnRH-a长方案；新鲜周期移植1～2枚第3天(D3)卵裂期胚胎或1枚第5天(D5)囊胚。

排除标准：PCOS；既往卵巢手术史；输卵管积水；子宫内膜异位症；宫颈及子宫异常：宫颈机能不全史、子宫解剖结构异常、子宫内膜炎、宫腔粘连史、子宫内膜息肉、子宫肌瘤等；不良孕产史；高血压；合并甲状腺功能异常、糖尿病等其他代谢异常性疾病；染色体异常。

基于《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》[1]判断是否血脂异常，即总胆固醇(TC)≥5.18 mmol/L、甘油三酯(TG)≥1.70 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)≥3.37 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)<1.04 mmol/L，符合其中任1项即判断为血脂异常并列入血脂异常组(2 607例)，余下患者为血脂正常组(7 817例)。

二、研究方法

1.促排卵及胚胎移植：所有患者均采用卵泡期长效GnRH-a长方案进行控制性促排卵，具体过程参考本中心已发表文章[8]。取卵后常规行IVF或ICSI，于取卵后第3日移植1～2枚卵裂期胚胎或第5日移植1枚囊胚。

2.观察指标及定义：(1)基础资料：年龄、体质量指数(BMI)、不孕年限、不孕类型、窦状卵泡计数(AFC)、基础卵泡刺激素(FSH)、基础雌二醇(E2)、基础孕酮(P)、睾酮(T)、抗苗勒管激素(AMH)、促甲状腺激素(TSH)、空腹血糖(FBG)、血脂四项(TC、TG、LDL-C、HDL-C)；(2)促排卵及移植情况指标：Gn(启动量、天数及总量)、HCG日(E2、P、子宫内膜厚度)、获卵数、受精方式、第二次减数分裂中期(MⅡ)卵率(MⅡ卵数/ICSI获卵数×100%)、双原核(2PN)胚胎数、IVF 2PN受精率(2PN胚胎数/获卵数×100%)、ICSI 2PN受精率(2PN胚胎数/MⅡ卵数×100%)、2PN胚胎卵裂率(2PN胚胎卵裂数/2PN胚胎数×100%)、优质胚胎率(优质胚胎数/2PN胚胎数×100%)、胚胎利用率(可移植胚胎数/2PN胚胎数×100%)、移植胚胎类型、种植率(孕囊数/移植胚胎数×100%)。其中D3胚胎评分基于Brinsden评分标准[9]，Ⅰ、Ⅱ级为优质胚胎；(3)主要妊娠结局的定义：临床妊娠为移植术后35 d超声检查可见孕囊；流产为妊娠终止时不足28周、胎儿重量小于1 000 g，早期流产发生于妊娠12周前，发生于12周后为晚期流产；活产为妊娠28周及以上分娩活胎儿。临床妊娠率=临床妊娠周期数/总移植周期数×100%，早期流产率=早期流产周期数/临床妊娠周期数×100%，晚期流产率=晚期流产周期数/临床妊娠周期数×100%，活产率=活产周期数/总移植周期数×100%。

三、统计学分析

结 果

一、两组患者的基础资料比较

本研究共纳入血脂异常组2 607 个周期、血脂正常组7 817 个周期。比较两组患者的基础资料，其中年龄、BMI、不孕年限、不孕类型、基础FSH、基础E2、基础P、TSH、FBG、TC、TG、LDL-C、HDL-C均存在显著差异(P<0.05)，但AFC、T、AMH水平均无显著差异(P>0.05)(表1)。

表1 两组患者基础资料的比较[(-±s)，M(P25，P75)，%]

二、两组患者的促排卵及移植情况

血脂异常组的HCG日E2水平、HCG日P水平、获卵数、2PN胚胎数、种植率显著低于血脂正常组(P<0.05)，Gn启动量、Gn天数、Gn总量显著高于血脂正常组(P<0.05)，但两组患者的HCG日子宫内膜厚度、受精方式、MⅡ卵率、IVF 2PN受精率、ICSI 2PN受精率、2PN胚胎卵裂率、优质胚胎率、胚胎利用率、移植胚胎类型均无显著差异(P>0.05)(表2)。

表2 两组患者促排卵及移植情况的比较[(-±s)，M(P25，P75)，%]

三、不同年龄层间及总体两组患者的妊娠结局

因两组的年龄具有显著差异且年龄影响妊娠结局，故对年龄进行分层分析。在年龄<35岁时两组的晚期流产率及活产率有显著差异(P<0.05)，在年龄≥35岁时两组的早期流产率有显著差异(P<0.05)。同质性检验结果提示各妊娠结局不同年龄层间的OR值均具有同质性(P>0.05)，因此可层间合并比较总体两组妊娠结局。未校正年龄的影响时，总体两组间临床妊娠率、早期及晚期流产率、活产率均有显著差异(P<0.05)；在校正年龄的影响后，总体两组间临床妊娠率无显著差异(P>0.05)，早期流产率、晚期流产率及活产率仍有显著差异(P<0.05)(表3)。

表3 不同年龄层间及总体两组妊娠结局的比较(%)

四、血脂异常对妊娠结局的影响

影响妊娠结局的单因素分析结果显示，血脂异常对临床妊娠率、早期流产率、晚期流产率及活产率具有显著的影响(P<0.05)。通过单因素Logistic回归分析筛选出年龄、BMI、不孕类型、基础FSH、FBG、HCG日子宫内膜厚度及移植胚胎类型作为协变量与血脂分组共同纳入各妊娠结局的多因素Logistic回归方程，结果提示校正以上潜在混杂因素后血脂异常是早期流产率、晚期流产率及活产率的独立影响因素(P<0.05)，对临床妊娠率无显著影响(P>0.05)(表4)。

表4 血脂异常对妊娠结局的Logistic回归分析

讨 论

本研究通过对临床资料的回顾性分析，进行了血脂异常对非PCOS不孕患者IVF/ICSI-ET妊娠结局的影响研究，结果显示，血脂异常患者的基础状态不同于血脂正常患者，促排卵过程中需要更多的Gn量才能得到相对理想的获卵数，总体妊娠结局劣于血脂正常患者，因此认为血脂异常在非PCOS不孕患者的助孕妊娠结局中发挥不良作用。

通过比较两组患者的基础资料，发现血脂异常组患者的年龄显著大于血脂正常组(P<0.05)。Qi等[10]的研究也发现，女性血脂异常患病率随年龄增长而增加，这可能与女性年龄增长体内E2水平下降有关。田玉[11]综述了雌激素改善血脂代谢的多种作用机制，其中可直接影响血脂水平的核心机制为雌激素通过结合相应受体调节脂蛋白相关基因的表达。这与本研究中血脂异常组患者的基础E2水平显著低于血脂正常组的结果相对应(P<0.05)。另外，随着年龄的增长，BMI及肥胖率逐渐增加[12]，而血脂异常患病率也随着BMI的增加显著增加[13]。既往研究亦发现，血脂异常组BMI显著大于血脂正常组[14-15]。此外，血脂异常组相较于血脂正常组，不孕时间更长、继发不孕率更高，这可能与血脂异常组患者的年龄偏大有关。在内分泌与代谢方面，血脂水平与葡萄糖、甲状腺激素之间关系密切[16-17]。通过对两组患者基础资料的比较，本研究发现两组人群存在一定的异质性，这提示进行血脂异常对妊娠结局的影响研究时需排除混杂因素才能得出相对可靠的结论。

临床上通常根据年龄、BMI、AFC、AMH等指标综合预测卵巢对Gn药物的反应能力，进而决定Gn启动剂量，并且会根据卵泡生长趋势及生殖激素水平调整促排卵期间Gn的用量。虽然两组患者的卵巢储备指标如AFC、AMH并无显著差异，但年龄及BMI存在的统计学差异可能是造成血脂异常组的Gn启动量、Gn天数及Gn总量均显著大于血脂正常组的原因。众所周知，高龄及肥胖是卵巢反应不良的危险因素[18-19]。本研究中血脂异常组HCG日E2水平及获卵数均显著低于血脂正常组也是血脂异常组卵巢反应欠佳的表现。血脂异常在降低卵巢反应性中是否发挥独立作用还需要进一步研究。

关于血脂水平是否与卵母细胞及胚胎质量相关，目前的研究结果并不一致。Wang等[20]研究发现，TG、TC、LDL水平与胚胎质量呈负相关，HDL水平与胚胎质量呈正相关；然而Liu等[7]的研究发现，血脂参数与卵母细胞及胚胎质量无显著相关性。本研究血脂异常组和血脂正常组的胚胎实验室指标无显著差异，与既往的研究结果[14-15]大致相符，因此认为血脂异常可能对卵母细胞及胚胎质量影响不大。

目前的研究多认为，血脂异常对妊娠结局造成负面影响。本研究影响妊娠结局的单因素分析结果显示，血脂异常对临床妊娠率、早期流产率、晚期流产率及活产率具有显著的影响(P<0.05)。与分层分析结果一致，多因素Logistic回归分析校正潜在混杂因素后的结果提示，血脂异常是早期流产率、晚期流产率及活产率的独立影响因素，其中对流产率的独立影响是既往研究未发现的，然而对临床妊娠率并无显著影响。由此推测，血脂异常组的活产率显著低于血脂正常组的原因可能在于其流产率高。

众所周知，流产主要归因于胚胎/胎儿和母体两方面。Ge等[21]的研究发现，HFD会导致小鼠胚胎端粒功能障碍，引起胚胎的非整倍体率升高。Rhee等[22]的研究发现，HFD会损害小鼠子宫内膜间质细胞的蜕膜化。此外，肥胖女性较正常体重女性的子宫内膜间质细胞蜕膜化能力降低，可能会对胚胎植入产生短期负面影响，也可能对胎儿生长发育产生长期影响。Retnakaran等[23]的研究发现，出现子痫前期的妇女妊娠前LDL-C、TG较高，而HDL-C较低，提示妊娠后持续了妊娠前的代谢紊乱状态，增加了子痫前期的发生率。Harville等[24]的研究发现，妊娠前高血脂水平预测子痫前期和妊娠期糖尿病的发病风险增加，建议怀孕前改善血脂指标以降低妊娠并发症的发病风险。以上研究均提示，若未及时纠正血脂代谢紊乱，这种状态可能会持续整个妊娠期；而且妊娠后女性体内的血脂四项水平均会较妊娠前升高[25]，这将进一步增大妊娠期并发症的发生风险，从而导致不良妊娠结局，如流产、死胎等，活产率因而降低。

综上所述，血脂异常对非PCOS不孕患者IVF/ICSI-ET的妊娠结局有一定的负面影响。但是本研究存在一定的局限性。首先，血脂异常组包含各项血脂指标异常的多种组合，其对妊娠结局的影响程度尚不清楚，还需进一步分析；其次，妊娠期并发症随访数据部分缺失，故未统计分析血脂异常对妊娠期并发症的影响。总之，本研究提示临床工作中应当重视血脂四项指标，孕前和孕期给予合理的生活指导与处理将有益于患者的妊娠结局。