结核菌素皮肤试验阳性对宫腔内人工授精妊娠结局的影响

范丽娟，任倍莹，漆沄，李娜，师娟子*

(1.西北妇女儿童医院，西安 710000；2.陕西省妇科疾病临床医学研究中心，西安 710000；3.陕西省结核病防治院，西安 710100；4.西安市胸科医院，西安 710000)

结核病是由结核分枝杆菌(mycobacterium tuberculosis，MTB)感染引起的慢性传染病，严重危害人类健康。世界卫生组织(WHO)《2020年全球结核病报告》显示，2019年中国结核新发病数目仅次于印度和印度尼西亚，居世界第3位[1]。女性感染结核后MTB可随血液播散至生殖器导致女性生殖器结核(female genital tuberculosis，FGTB)，继而引起输卵管阻塞、宫腔粘连及卵巢储备功能下降，最终可能导致不孕[2]。育龄期女性生殖器感染结核后有58.0%～75.6%的患者进展为不孕症[3]。

虽然辅助生殖技术(ART)可为结核性不孕症患者带来生育的希望，但MTB感染可能降低子宫内膜容受性。Gai等[4]发现，陈旧性肺结核患者体外受精-胚胎移植(IVF-ET)治疗后临床妊娠率、活产率显著低于无结核女性。临床上，宫腔内人工授精(IUI)治疗的前提条件是经子宫输卵管碘油造影、超声下造影或腹腔镜手术证实至少存在一条通畅的输卵管。与接受IVF-ET助孕治疗的女性相比，接受IUI助孕治疗的女性输卵管要求更通畅、FGTB发生率要求更低。目前尚无MTB感染对IUI妊娠结局影响的报道。本研究采用回顾性队列研究分析IUI患者结核菌素皮肤试验(tuberculin skin test，TST)结果与妊娠结局的关系，以期为该类患者的临床诊疗决策提供参考。

资料与方法

一、研究对象及分组

回顾性分析2021年1—5月因不孕症于西北妇女儿童医院生殖中心第1次行IUI治疗患者的临床资料。纳入标准：(1)既往无结核病史；(2)接受IUI治疗前行TST检查。排除标准：(1)夫妻任意一方染色体异常；(2)女方合并存在子宫畸形、输卵管积液及子宫内膜异位症等影响胚胎着床的疾病；(3)合并结核菌素纯蛋白衍生物(purified protein derivative of tuberculin，TB-PPD)使用禁忌症。

本研究共纳入257例患者(257个IUI周期)，根据TST结果阳性与否分为TST阴性组(180例)和TST阳性组(77例)，比较两组患者的一般资料和妊娠结局；又根据TST结果程度不同分为TST强阳性组(17例)和非强阳性组(240例)，比较两组患者的妊娠结局。

二、研究方法

1.TST及结果判定：采用目前国内通用的皮内注射法，0.1 ml TB-PPD(北京祥瑞)注入前臂掌侧中、下1/3交界处皮内，72 h后测量硬结直径。根据局部红晕硬结直径大小判断其反应强度，硬结平均直径=(纵径+横径)/2。判断标准如下，阴性：硬节平均直径<5 mm；+：硬节平均直径5～9 mm；++：硬节平均直径10～19 mm；+++：硬节平均直径≥20 mm；++++：硬节平均直径大于或小于20 mm，局部发生水疱或坏死。TST结果为+及以上均视为TST阳性，其中+++和++++为强阳性，++及以下为非强阳性[5]。强阳性患者转诊至结核病专科排查无活动性结核后再开始IUI助孕治疗。

2.卵泡生长方式：包括自然周期和促排卵周期卵泡生长。对于既往排卵规律者首选自然周期监测卵泡生长情况；既往排卵不规律者和自然周期中监测卵泡至月经第14天卵巢内仍未见优势卵泡者选用促排卵治疗。具体操作按照本中心常规方法[6]处理：(1)自然周期：自月经周期第8～10天开始行阴道超声检查，监测卵泡发育和子宫内膜情况。当健侧输卵管同侧卵巢内优势卵泡直径≥14 mm时，每2～3 d进行1次阴道超声检查，并检测血清、尿黄体生成素(LH)水平。当优势卵泡直径≥18 mm且血或尿检测到LH峰时，等待自然排卵；若未检测到LH峰出现，则给予HCG(珠海丽珠)10 000 U肌肉注射诱导排卵。(2)促排卵周期：自月经周期第5天开始行阴道超声检查，给予来曲唑(江苏芙瑞)50～100 mg口服qd，或来曲唑50～100 mg口服qd+尿促性素(HMG，珠海丽珠)75～150 U肌肉注射qd，或单用HMG 75～150 U肌肉注射qd进行促排卵，根据卵泡发育情况调整促排卵药物剂量。若优势卵泡直径≥18 mm但无LH峰值出现，则肌肉注射HCG 10 000 U诱发排卵。

3.IUI及黄体支持：具体操作参考文献[6]。根据操作时间不同分为两类：排卵前IUI和排卵后IUI。排卵前IUI是在注射HCG 24～36 h后或雌激素水平较前1 d下降一半时行IUI，注射HCG 24～36 h内或IUI次日行阴道超声监测，记录是否排卵。排卵后IUI则是在阴道超声提示排卵后立即行IUI。具体步骤为：女方取膀胱截石位，常规清洁会阴及阴道，用IUI导管吸取处理后的精子悬液0.3～0.5 ml，再将IUI导管缓慢进入宫腔5 cm，缓慢将IUI导管内精子悬液推入宫腔，停留3～5 s取出IUI导管，术毕10 min后患者可自行离院。IUI术后均行常规黄体支持，于排卵后次日给予地屈孕酮(雅培，美国)口服，10 mg/次，2次/d，连续使用至孕8周。

4.观察指标及结局判断：主要观察指标：HCG阳性率(HCG阳性周期数/IUI周期数×100%)、临床妊娠率(临床妊娠周期数/IUI周期数×100%)、异位妊娠率(异位妊娠周期数/临床妊娠周期数×100%)及流产率(孕28周前妊娠丢失周期数/临床妊娠周期数×100%)；次要观察指标：患者年龄、体质量指数(BMI)、基础窦卵泡计数(AFC)、基础卵泡刺激素(bFSH)、基础LH(bLH)、不孕类型、既往病史、排卵前子宫内膜厚度等。

所有患者IUI术后16 d测血HCG，如血HCG>20 U/L，记录为HCG阳性。IUI后30 d行阴道超声检查，可见宫腔内孕囊及胎心搏动者确定为临床妊娠。所有患者随访至孕28周。

三、统计学方法

结 果

一、患者基础资料比较

本研究共纳入257例患者，其中行夫精IUI者208例，行供精IUI者49例。TST检查结果阴性者180例(70.04%)，TST(+)29例(11.28%)，TST(++)31例(12.06%)，TST(+++)15例(5.84%)，TST(++++)2例(0.78%)。

TST阴性组和阳性组患者的平均年龄、不孕年限、BMI、AFC、bFSH、bLH、不孕类型、输卵管因素性不孕占比、自然流产史及异位妊娠史占比均无显著性差异(P>0.05)。TST阴性组中供精IUI占比22.22%，显著高于TST阳性组(11.69%)(P<0.05)(表1)。

二、两组患者IUI周期资料和妊娠结局比较

两组患者的卵泡生长方式和排卵前子宫内膜厚度均无显著性差异(P>0.05)。TST阴性组患者的HCG阳性率(23.89% vs. 20.78%)和临床妊娠率(22.78% vs. 20.78%)略高于对照组，但尚无显著性差异(P>0.05)。本研究随访至孕28周，两组患者流产率比较亦无显著性差异(17.07% vs. 6.25%，P>0.05)，且两组患者均未发生异位妊娠(表2)。

三、TST强阳性组和非强阳性组患者妊娠结局比较

考虑在卡介苗广泛接种的地区TST结果特异性可能有所下降。因此又将患者分为TST强阳性组和非强阳性组，比较两组的妊娠结局。在所有IUI女性中，TST强阳性者17例(6.61%)。TST非强阳性组和强阳性组的临床妊娠率分别为22.08%和23.53%，两组间差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者的HCG阳性率和流产率差异亦无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表1 TST阴性组与阳性组患者基础资料比较[(-±s)，%]

表2 两组患者IUI周期资料和妊娠结局比较[(-±s)，%]

表3 TST强阳性组与非强阳性组妊娠结局比较(%)

讨 论

MTB感染后可随血液播散至全身包括盆腔，发展为FGTB继而导致不孕。FGTB潜伏期长达1～10年，临床症状隐匿，极易漏诊，有数据显示世界范围内FGTB发病率约为27%[7-8]。盆腔内各器官感染MTB的机率由高至低依次为：输卵管(95%～100%)、子宫内膜(50%～60%)、卵巢(20%～30%)、宫颈(5%～15%)、子宫肌层(2.5%)和阴道(1%)[9-10]。

输卵管感染MTB时，其可通过破坏输卵管粘膜，引起输卵管粘连、扭曲、变形，导致管腔堵塞或部分堵塞而致不孕。MTB对子宫内膜的影响则与女性所处的生理阶段不同有所区别，非孕期感染MTB，其可经血行播散至子宫内膜后破坏子宫内膜结构导致宫腔粘连，严重者可能闭经；而孕期感染MTB则可能播散至子宫内膜，导致绒毛膜羊膜炎，继而引起自然流产。MTB感染导致卵巢储备功能降低的病理机制尚不清楚，可能与MTB感染后辅助T淋巴细胞1/辅助T淋巴细胞2(Th1/Th2)失衡、巨噬细胞分泌肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白细胞介素增多，继而破坏卵巢组织[11-12]。

ART治疗尤其是IVF-ET是治疗FGTB不孕症的有效方法。目前尚无定论MTB是否影响IVF-ET结局。Gurgan等[13]对比了24例FGTB患者44个IVF周期和274例无结核患者366个IVF周期，结果发现FGTB患者临床妊娠率显著低于对照组(9.1% vs. 21.3%)，自然流产率显著高于对照组(75.0% vs. 19.2%)(P<0.05)。Gai等[4]发现陈旧性肺结核患者IVF-ET治疗后临床妊娠率(31.7% vs. 38.1%)、活产率(23.8% vs. 30.6%)显著低于无结核女性(P<0.05)。Jirge等[11]进行前瞻性队列研究发现，潜伏性FGTB病史的女性IVF-ET胚胎种植率(26.8% vs. 17.5%)和临床妊娠率(51.6% vs. 40.5%)显著高于无FGTB女性(P<0.05)。

近年来，结核病在全球范围内有抬头趋势，因此，我中心从2021年开始对来院行辅助生殖助孕患者均行TST筛查。本研究首次分析了TST结果对IUI妊娠结局的影响。TST阳性的女性中既往有自然流产史的比例(16.88% vs. 10.56%)和有异位妊娠史的比例(2.60% vs. 0.00%)均稍高于TST阴性者，但尚无显著性差异(P>0.05)；这与既往研究中认为MTB可能损伤输卵管和子宫内膜功能，最终导致异位妊娠率和流产率上升的观点相似[3，13]。本研究中TST阴性女性与阳性女性相比，IUI临床妊娠率(22.78% vs. 20.78%)、HCG阳性率(23.89% vs. 20.78%)和流产率(17.07% vs. 6.25%)均无显著性差异(P>0.05)。

TST和X线影像学检查是结核病常用的筛查方法。X线具有放射性，在备孕女性中接受度较差，且其只能用于肺结核筛查。TST因其价格低、技术成熟的优势，广泛用于结核病筛查[14-15]。但由于卡介苗在我国作为计划内疫苗广泛接种，TST特异性降低。因此我们又根据TST结果程度不同再分为强阳性组和非强阳性组，比较两组患者IUI的妊娠结局。数据显示强阳性组和非强阳性组临床妊娠率、HCG阳性率和自然流产率均无统计学差异(P>0.05)；虽然强阳性组和非强阳性组的样本量相差较大，统计结果可能存在一定的不稳定性，但是仍然提示对于拟行IUI助孕的女性，其TST结果对妊娠结局没有明显影响。

本研究仍然存在一定的局限性：首先，我国广泛接种卡介苗，故TST筛查结核病的特异性较低，更推荐使用γ干扰素释放试验进行结核病初筛，但γ干扰素释放试验较TST更昂贵，可能给患者带来经济负担。其次，本研究为回顾性分析，纳入患者可能存在一定的偏倚，研究结论可能存在局限性。最后，为了降低多胎妊娠风险，我中心对促排卵周期排卵大于2枚的患者取消IUI周期，故本研究未再纳入优势卵泡数和排卵数等指标，可能统计资料不够完善。

综上所述，本研究结果提示，TST阳性结果对IUI患者的妊娠结局并无明显影响，这为该类患者的诊疗咨询和临床决策提供了参考。但因为纳入样本量有限，后续仍需更大样本量、设计更完善的对照研究加以探讨。