血脂异常对非肥胖不孕患者IVF/ICSI妊娠结局的影响

孙玉红，李云，黎淑贞，黎平

(江门市中心医院生殖中心，江门 529030)

近年来，不孕症和代谢紊乱(如血脂异常和肥胖)的发病率显著增加[1]，这与不健康的生活方式有关。迄今为止，激素、代谢和环境因素对育龄妇女生殖功能障碍的个别和综合影响尚不清楚[2]。值得注意的是，卡路里摄入过多，尤其是高脂肪饮食，是血脂异常和生殖功能障碍的风险因素[3-4]。在我国，成人血脂异常的患病率从2002年的18.6%上升到2012年的40.4%[5-6]，成为一个重大的公共卫生问题。血脂异常不仅仅影响着人的心血管系统。有研究指出，女性血脂异常损害女性生殖功能，使获卵数减少，或导致所获胚胎质量、数量下降，对辅助生殖结局产生负面影响[7-8]。但在这些研究中，血脂异常的群体，其体重均更大且肥胖患者占比高。肥胖对女性生殖的负面作用已有较多研究[9-10]，因此非肥胖的血脂异常，是否是女性不孕的独立危险因素值得探讨。本文选取非肥胖不孕患者为研究群体，分析血脂异常对辅助生殖助孕过程及结局的影响。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2020年10月至2021年12月于江门市中心医院生殖医学科就诊的行体外受精/卵胞浆内单精子注射-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)助孕的患者临床资料。

纳入标准：(1)女方年龄20～38岁；(2)卵巢储备正常：抗苗勒管激素(AMH)>1.1 ng/ml或窦卵泡数(AFC)≥6个；(3)非肥胖，体质指数(BMI)<28.0 kg/m2。为了避免因使用不同的卵巢刺激方案而产生的偏倚，只有接受使用卵泡期长方案的第1个卵巢刺激周期的女性被纳入研究。每个患者只被纳入一次分析。

排除标准：(1)子宫内膜异位症；(2)多囊卵巢综合征、高泌乳素血症、甲状腺功能异常、胰岛素抵抗及糖尿病；(3)复发性妊娠丢失史；(4)经皮附睾穿刺取精(PESA)/睾丸穿刺取精(TESA)；(5)其他子宫发育异常、男方生殖器畸形等。

本研究共纳入426例非肥胖患者。

二、研究方法

1.血脂检测及分组：所有选取患者进入IVF/ICSI周期前，常规检查女方空腹血脂水平。在至少8 h的夜间禁食后采集血样，然后通过全自动生化分析仪(日立7600型，日本)，按试剂盒(上海执诚生物科技有限公司)说明书要求测定血清脂蛋白水平，包括总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和甘油三酯(TG)，检测采用比色终点法(GOP-PAP法)。根据2016年《中国成人血脂异常管理指南》[6]，如果有以下一种或多种情况，则被定义为血脂异常：TC≥5.18 mmol/L，LDL-C≥3.37 mmol/L，HDL-C<1.04 mmol/L或TG>1.70 mmol/L。根据血脂检测结果将患者分为两组，血脂异常组(n=156)与血脂正常组(对照组)(n=270)。

2.治疗方案：所有选取患者均采用卵泡期长方案促排卵。患者于月经第2～4天行阴道B超检查及基础生殖激素检测，无异常予以皮下注射醋酸亮丙瑞林微球(贝依，上海丽珠)3.75 mg降调，28～40 d达到降调标准(FSH<5 U/L，LH<5 U/L，E2<50 pmol/L，子宫内膜厚度<5 mm，卵泡直径<5 mm)后启动，予以重组人促卵泡素(果纳芬，默克雪兰诺，瑞士)或重组促卵泡激素β注射液(普丽康，默沙东，美国)150～225 U/d，促排过程中行阴道B超监测和生殖激素水平测定，根据卵巢反应性调整用药剂量，必要时加用尿促性素(HMG，珠海丽珠)。当1～3个主导卵泡平均直径≥20 mm或50%～60%以上主导卵泡群径线≥16 mm时，于当晚予以绒毛膜促性腺激素(HCG，珠海丽珠)4 000～10 000 U或重组HCG(艾泽，默克雪兰诺，德国)250 μg扳机，36 h后在阴道B超引导下取卵。

3.授精、胚胎培养及评级：取卵后常规行IVF，授精4 h后根据第二极体判断受精情况，若受精率低于30%则行ICSI补救。使用G1培养液(vitrolife，瑞利芙，瑞典)进行胚胎培养。卵裂期胚胎依据胚胎的对称性、无核碎片的比例，将胚胎评级为：A级(等大、碎片≤5%)、B级(不等大、无碎片或等大、碎片≤25%)、C级(等大或不等大、碎片≤50%)、D级(碎片>50%)；依据卵裂球数目分为<7细胞、7～9细胞、>9细胞。D3为7～9细胞数的B级以上胚胎评为优质胚胎。囊胚培养采用序贯培养，参考Gardner囊胚评分系统[11]进行评分，将评分≥3BB的胚胎定为优质囊胚。胚胎培养3～5 d行胚胎移植，移植1～2枚胚胎。

4.黄体支持及妊娠诊断：在胚胎培养3～5 d后，行胚胎移植或全胚冷冻。胚胎移植患者黄体期支持(肌肉注射黄体酮40 mg/d)安排在新鲜周期取卵后开始，胚胎移植后继续肌肉注射黄体酮40 mg/d或改用黄体酮阴道缓释凝胶8%(雪诺同，默克雪兰诺，英国)90 mg/d，同时加用地屈孕酮片(达芙通，雅培，美国)10 mg tid 口服，并持续到妊娠10周。移植后10～12 d行血清β-HCG检查，若HCG>10 U/L提示妊娠，继续黄体支持。移植后4～5周行阴道超声检查确定临床妊娠及妊娠胎数，后续定期随访直至活产，及时记录是否早期流产、异位妊娠或晚期流产等异常情况。

5.观察指标：一般指标：年龄、BMI、不孕年限、基础卵泡刺激素(bFSH)、血脂4项(TC、TG、HDL-C、LDL-C)、AMH、基础AFC、促性腺激素(Gn)总量、Gn使用天数、HCG日子宫内膜厚度；促排卵情况：获卵数、受精率(受精数/卵母细胞数×100%)、可利用胚胎数、优质胚胎率(优质胚胎数/2PN胚胎数×100%)；临床指标：取消移植率(取消移植周期数/取卵周期数×100%)、种植率(着床胚胎数/总移植胚胎数×100%)、临床妊娠率(临床妊娠周期数/移植周期数×100%)、早期流产率(早期流产周期数/临床妊娠周期数×100%)。

三、统计学分析

结 果

一、 两组患者基础资料及周期参数对比

本研究共纳入426例非肥胖患者，其中156例(36.6%)血脂异常(血脂异常组)，270例血脂代谢正常(对照组)。与对照组相比，血脂异常组的BMI显著增加[(21.99±2.56)kg/m2vs.(21.22±2.62)kg/m2，P=0.003]、HCG日的子宫内膜厚度更厚[(11.68±3.22)mm vs.(11.04±2.67)mm，P=0.049]；血脂异常组的AFC数量高于对照组，但差异尚无统计学意义(P=0.073)；两组患者在年龄、不孕年限、AMH、bFSH、Gn用量方面均无显著性差异(P>0.05)(表1)。

表1 两组患者基础资料及周期参数比较(-±s)

二、两组患者治疗结局比较

血脂异常组新鲜移植106例，取消移植50例(因预防OHSS取消移植占32.0%，HCG日孕酮高占36.0%，子宫内膜异常占8.0%，其他占24.0%)；对照组新鲜移植198例，取消移植72例(因预防OHSS取消移植占36.1%，HCG日孕酮高占44.4%，子宫内膜异常占8.3%，其他占11.2%)。统计结果显示，血脂异常组与对照组组间的获卵数、受精率、不同受精方式占比、可利用胚胎数、优质胚胎率及取消移植率均无显著性差异(P>0.05)；血脂异常组的新鲜周期平均移植胚胎数显著高于对照组(P<0.05)，而两组间种植率、临床妊娠率及早期流产率均无显著性差异(P>0.05)(表2)。

三、Logistic回归分析相关因素对妊娠结局的影响

由于女方BMI、HCG日子宫内膜厚度、患者的AFC数量、移植胚胎数量等情况均可能影响患者妊娠结局，采用Logistic回归分析校正相关混杂因素，结果发现主要妊娠结局指标(临床妊娠率)主要受患者AFC数量及移植胚胎数量影响(P<0.05)，而与其他因素包括血脂水平无关(P>0.05)(表3)。

表2 两组患者的治疗结局比较[(-±s)，%]

表3 Logistic回归分析相关因素对妊娠结局的影响

讨 论

在过去几十年中，大多数肥胖与生殖的研究通常集中于代谢紊乱对生殖功能和结果的影响，如肥胖[1]和多囊卵巢综合征(PCOS)[12-14]，少有研究调查独立于肥胖之外的母亲血脂水平异常对辅助生殖治疗结果的影响。基于此，我们开展了非肥胖不孕人群中血脂异常对IVF/ICSI助孕妊娠结局影响的研究。本研究排除了PCOS、肥胖患者，同时为排除不同促排卵方案对临床结局造成偏倚，仅选取统一使用卵泡期长方案促排卵的患者，以深入了解血脂异常对非肥胖不孕女性患者辅助生殖的影响。

生理学上，在卵母细胞成熟、受精和着床前发育过程中，脂质对能量的产生非常重要。几项应用小鼠模型的研究表明，长期高脂饮食(HFD)会导致代谢和生殖障碍，HFD会导致颗粒细胞和卵丘细胞的脂毒性，导致卵泡发育异常和凋亡增加，最终导致卵巢储备减少，卵巢炎症增加和生育率降低，及排卵频率异常[15-16]。模型小鼠细胞内高血脂环境以棕榈酸为主，属于饱和脂肪酸。Mirabi等[17]认为饱和脂肪酸，包括棕榈酸、硬脂酸等确实干扰卵母细胞的发育，存在负面影响，但不饱和脂肪酸，包括油酸、二十碳戊烯酸等则对卵母细胞有益。一项前瞻性队列研究发现，卵泡和血清中的游离脂肪酸浓度相关性较弱，血清中高血脂状态并不等同于卵泡液内的高脂状态[18]。对于非肥胖群体，虽然血清检测存在高血脂，但是卵巢内是否同样处于高脂环境，需要我们进一步实验探究。本研究结果表明，血脂异常对卵巢未产生明显的损害，两组患者间的卵巢储备未表现出显著性差异，获卵数也类似，但受精率有下降趋势，还需进一步扩大样本研究。

有研究认为，血脂代谢异常影响女性的生殖功能，其机制在于血脂异常女性体内检测出肿瘤坏死因子TNF-α释放水平升高，而TNF-α对卵母细胞的发育成熟过程有调控作用，高浓度的TNF-a降低卵母细胞的成熟率，促进细胞凋亡、纺锤体缺陷或微丝分布异常频率增加，导致染色体排列和细胞骨架结构异常的卵母细胞比例增加，从而影响了卵母细胞的质量[19-20]。但上述研究的血脂异常群体为PCOS患者，其本身即存在肥胖、胰岛素抵抗、高雄激素等更为复杂的代谢异常，难以单纯地定论为是血脂异常影响了生殖能力。于潇[7]从胚胎形态学入手，研究分析发现血脂异常会降低胚胎发育速度，增加胚胎碎片率，减少患者的优胚数。Liu等[8]的研究也显示，血脂异常显著降低ART患者的累积妊娠率。上述研究结果均显示血脂异常患者的BMI显著升高，这表明肥胖和血脂异常有着密切的关系。肥胖对生殖的有害影响越来越被认识到，人们一致认为肥胖对女性卵巢及生殖功能的损害是不同内分泌和代谢过程改变的结果，例如类固醇代谢的改变，胰岛素、瘦素等的分泌和作用的改变[9]。荟萃分析显示，与正常体重女性相比，接受体外受精的肥胖女性的活产率在统计学上显著降低(RR=0.85)[10]。也有研究表明，在肥胖女性中，卵泡液中的细胞因子、炎症因子、脂肪因子等代谢组学均发生改变[21-22]。本研究排除了PCOS这个特殊群体，又排除了肥胖这个不利因素后，结果并未观察到血脂异常对生殖功能的负面影响。滕文顶等[23]的研究显示，血脂正常组与异常组的受精率、优胚率、可利用胚胎率、植入率以及临床妊娠率均无显著差异，本研究结果与之相似。但滕文顶等[23]的研究结果还表明，血脂异常组获卵数减少，流产率增加；而本研究中，两组患者的获卵数及流产率均无显著性差异，原因可能在于本研究排除肥胖后血脂异常组的BMI虽然仍显著高于对照组，但总体平均值仅(21.99±2.56)kg/m2，而滕文顶研究中血脂异常组的BMI平均为(23.66±3.39)kg/m2，明显高于本研究。随着BMI的升高，不孕患者的获卵率逐渐下降，早期流产率逐渐升高[24]。

血脂异常与肥胖相关，肥胖对生殖的影响还表现在子宫内膜方面。Bellver等[25]观察了2 656例接受赠卵的患者，发现肥胖患者更容易发生子宫内膜的病变，其妊娠结局差于非肥胖患者，提示肥胖还可能通过影响子宫内膜的容受性影响生殖结局。本研究排除肥胖患者后，结果还是发现血脂异常组的HCG日子宫内膜厚度仍明显厚于对照组。张静等[26]在研究PCOS群体的子宫内膜厚度与糖脂代谢的关系中发现，PCOS患者子宫内膜厚度与血清中TG、LDL-C水平呈正相关关系，与HDL-C呈负相关关系，其机制可能为血清中的高水平血脂会刺激体内胰岛素的分泌，子宫内膜局部微环境中的胰岛素也相应增加，胰岛素结合子宫内膜上的胰岛素受体，刺激其生长，子宫内膜厚度增加。但单纯子宫内膜厚度不能预测子宫内膜容受性[27]。本研究两组患者HCG日子宫内膜平均厚度均在11 mm以上，均超过移植标准，虽然血脂异常组子宫内膜厚度更厚，但行新鲜胚胎移植的患者超声均显示内膜均匀，未见病变征象，组间胚胎种植率也无显著差异；两组患者中因子宫内膜异常取消移植占比(血脂异常组8.0% vs.对照组8.3%)也类似；进一步采用Logistic回归分析校正相关混杂因素后，结果发现主要妊娠结局指标(临床妊娠率)主要受患者AFC数量及移植胚胎数量影响，而与HCG日子宫内膜厚度、血脂水平等无关。因此本研究结果提示，血脂异常没有对子宫内膜产生明显影响。

本研究单纯研究女方的血脂水平是否为影响辅助生殖结局的独立危险因素，排除了肥胖或PCOS、胰岛素抵抗等不利因素，为临床工作提供一定的指导意见。但本研究存在一些局限性：(1)由于该研究为回顾性研究，我们无法调查未知的混杂因素，例如在IVF/ICSI治疗之前或期间的饮食习惯改变或干预；(2)未检测男方的血脂水平，无法评估男方的血脂水平对生殖结局的影响，这是今后需要继续努力的方向之一；(3)由于样本量的原因，没有进行血脂1项异常和多项异常的亚组分析，有待进一步扩大样本量去研究；(4)本研究仅分析新鲜移植周期的妊娠结局，未继续随访病例，缺乏累积妊娠率和累积活产率的研究成果；(5)本研究仅为单中心的回顾性临床病例分析，需要进一步的前瞻性研究和更大规模的多中心临床研究来验证这些结果，同时需要设计基础研究，检测普通非肥胖血脂异常人群的卵泡液中血脂指标情况，并进行代谢组学的分析来获得更可靠的证据。

综上所述，本研究结果表明，在普通非肥胖女性不孕人群中，血脂异常对IVF/ICSI助孕过程及妊娠结局并未产生明显不良影响。提示在临床工作中，对于正常人群的血脂异常，可暂时不必过度忧虑，及时提供营养咨询，控制体重，预防肥胖更加重要。