生长激素预处理在前一周期胚胎质量差患者IVF-ET中的临床应用

刘茜桐，柏海燕，田莉，孙婷，李晓芳，师赞，师娟子

(西北妇女儿童医院生殖中心，西安 710003)

体外受精-胚胎移植(IVF-ET)技术的不断发展和成熟，让越来越多的不孕症患者满足了生育需求。但是长期以来，仍有一部分患者出现胚胎质量差、妊娠率低的问题。因此，临床工作中生殖领域医生进行了诸多尝试，包括促排卵方案的调整、辅助治疗的应用等，以期改善患者的胚胎质量、提高妊娠率，但是效果仍然欠佳。

生长激素(GH)是脑垂体前叶分泌的一种蛋白质，在辅助生殖技术中是否可以使患者受益及其安全性仍存在争议。2021年Cochrane数据库纳入16项随机对照试验(RCT)加以分析，发现关于GH能改善IVF患者的活产率证据尚不足[1]。且既往研究多数为小样本研究，纳入人群不同，得出的结论也不尽相同[2-3]。因此，本研究通过回顾性分析我中心前一IVF周期胚胎质量差、再次助孕时应用GH处理的相关患者的临床资料，观察GH是否能改善患者的促排卵情况和妊娠结局，以期为该类患者的助孕治疗提供一定参考。

一、资料与方法

1.研究对象与分组：回顾性分析2017年1月至2021年4月于我院生殖中心进行IVF-ET治疗患者的临床资料，共3 325个取卵周期。纳入标准：(1)前一取卵周期无优质胚胎且移植后未妊娠；(2)前一周期因无可移植胚胎取消周期；(3)本周期促排卵方案与前一周期相同。排除标准：(1)前一周期使用GH、中药、针灸等辅助治疗；(2)合并子宫先天性畸形，如单角子宫、双角子宫、双子宫、子宫纵隔等。本研究经我院生殖医学伦理委员会批准(审批编号：2021002)。

根据本周期GH使用情况分为两组：GH组(给予GH辅助治疗者，1 793个周期)和对照组(未予GH治疗，1 532个周期)，比较两组患者的基础资料、促排卵情况及妊娠结局。

2.研究方法：促排卵方案：采用常规促排卵方案，包括长方案或拮抗剂方案。长方案在前一次月经周期的黄体中期开始降调节，使用醋酸曲普瑞林(金磊，长春金赛)0.05～0.1 mg/d，连用14 d，然后添加重组人促卵泡激素(r-FSH，果纳芬，默克雪兰诺，瑞士)开始促排卵，当2～3个卵泡直径达到17～18 mm时，给予HCG(珠海丽珠医药)5 000～10 000 U注射诱导排卵，36 h后阴道B超引导下取卵。拮抗剂方案从月经周期第2天开始促排卵，当主导卵泡直径达到12～14 mm时添加注射用西曲瑞克(思则凯，默克雪兰诺，瑞士)，诱导排卵和取卵时机与长方案相同。GH组在长方案降调节时开始皮下注射GH(赛增，金赛药业)2 U/d，拮抗剂方案从前一次月经周期第2天开始注射GH 2 U/d，两种方案中GH均一直添加至HCG扳机日。

体外授精、胚胎移植：取卵后采用常规IVF或ICSI授精。按照Peter卵裂期胚胎评分标准将取卵后第3天的胚胎分为Ⅰ～Ⅴ级。其中，Ⅰ～Ⅲ级胚胎为可移植胚胎，Ⅰ～Ⅱ级胚胎为优质胚胎。当优质胚胎超过4枚时，进行囊胚培养。所有患者优先考虑鲜胚移植，当患者存在卵巢过度刺激综合征(OHSS)风险、HCG扳机日孕酮(P)水平高(>7.93 nmol/L)、未治疗的输卵管积水、子宫内膜异常等原因时进行全胚冷冻，择期行冻融胚胎移植(FET)。根据胚胎质量及患者身体情况移植1～2枚胚胎。

随访：胚胎移植后14 d检测血β-HCG确定是否妊娠，移植后35 d行B超检查。所有患者均随访至本次取卵的胚胎移植结束，且至少随访至末次胚胎移植后1年。

观察指标：累积活产率[指患者移植完1个取卵周期的所有胚胎后，至少有1个活产婴儿(妊娠>28周)的周期数/取卵周期数×100%]、HCG阳性率(胚胎移植后14 d测血HCG≥50 U/L周期数/取卵周期数×100%)、临床妊娠率(超声可见孕囊及原始心管搏动的周期数/取卵周期数×100%)、早产率(妊娠不足28周分娩的周期数/取卵周期数×100%)、自然流产率(妊娠28周内自发性流产的周期数/取卵周期数×100%)、异位妊娠率(异位妊娠的周期数/取卵周期数×100%)及胎儿出生体重(新生儿出生后第1次测量的体重)。以上观察指标均为患者移植完1个取卵周期的所有胚胎后的累积结局。

二、结果

1.两组间基本资料比较：GH组共1 793个周期，对照组共1 532个周期。两组间的女方年龄、男方年龄、女方体质量指数(BMI)、不孕年限、基础窦卵泡计数(AFC)、基础FSH(bFSH)、基础E2(bE2)、抗苗勒管激素(AMH)水平比较均无统计学差异(P>0.05)(表1)。

2.两组间促排卵情况比较：两组患者不同促排卵方案占比和Gn天数均无显著性差异(P>0.05)。GH组Gn总量、无可移植胚胎周期率显著低于对照组(P<0.05)，HCG日E2、获卵数、可用胚胎数及优质胚胎数均显著高于对照组(P<0.05)(表2)。

表1 两组患者基本资料比较(-±s)

表2 两组间促排卵情况比较[(-±s)，n(%)]

3.两组间累积妊娠结局比较：GH组的HCG阳性率、临床妊娠率及累积活产率显著高于对照组(P<0.05)。两组间的早产率、自然流产率、异位妊娠率和胎儿出生体重比较均无显著性差异(P>0.05)(表3)。

表3 两组患者累积妊娠结局比较[(-±s)，%]

三、讨论

GH是一种由脑垂体前叶合成分泌的多肽类激素[4]，含191个氨基酸，主要用于治疗儿童生长激素缺乏症。近年的研究发现，卵泡的生长发育需要GH的参与，同时，GH也参与下丘脑-垂体-卵巢轴对卵泡的周期性发育调节[5]。卵巢是GH作用的靶器官之一，GH可以增加卵巢基质动脉的血流，改善卵巢内的微环境，继而提高卵巢对促排卵药物的反应性。GH是调节生殖内分泌的重要激素之一[6-7]，GH能够通过上调胰岛素样生长因子(IGF-1)的局部合成[8]，促进颗粒细胞增殖与分化[9]，使得FSH受体和LH受体高表达[10]。人体子宫内膜存在GH受体，其在月经周期的分泌期子宫内膜腺细胞及早期妊娠的蜕膜组织中表达，亦提示GH在胚胎种植中发挥着重要作用。但是，GH应用于辅助生殖技术治疗是否可以改善卵巢反应性和妊娠结局，以及其安全性等尚存在争议[11-14]。

Du等[15]发现，在应用GnRH激动剂长方案促排卵的卵巢正常反应患者中，添加GH可以提高种植率和妊娠率。林碎玲等[16]研究报道，GH应用于卵巢储备功能下降的患者可以改善卵巢反应性及妊娠结局。田莉等[17]对前一周期所获胚胎质量差的患者，再次促排卵治疗前给予GH预处理，结果发现GH可以改善胚胎质量，提高临床妊娠率；但是该研究为自身前后对照研究，且样本量较少。上述既往研究基本都采用单次移植周期的妊娠结局进行分析，使用累积活产率可以更有效、客观地评估IVF结局。一项小样本随机对照试验发现，卵巢低反应患者采用拮抗剂方案促排卵时，应用GH进行辅助治疗不能改善临床结局[18]。但是，该研究仅纳入141名患者，统计效能较低。目前，尚没有针对前一周期胚胎质量差的患者使用GH的大型临床研究，尤其是将累积活产率作为主要研究指标的。因此，本研究旨在探讨给予GH预处理在前一周期胚胎质量差患者中的应用效果，且采用累积活产率作为主要观察指标，以期进行更客观全面的评价。

本研究结果显示，GH组的Gn总量显著降低，HCG日E2、获卵数、可用胚胎数和优胚数均显著优于对照组，累积活产率亦显著高于对照组(P均<0.05)。提示GH可以改善卵巢反应性，减少Gn用量，促进卵泡发育，同时可以改善卵子质量。这与既往研究[19]观点相似，认为联合应用GH可以增加卵巢对促性腺激素的敏感性。因GH在辅助生殖技术领域的应用属于超适应症用药，目前针对其应用的母婴安全性问题研究较少，因此本研究比较了GH组和对照组的早产率、自然流产率、异位妊娠率，并进一步随访了活产胎儿出生体重，结果发现两组间上述指标均没有显著性差异(P>0.05)，证实了GH应用的母婴安全性，对GH在辅助生殖技术中的应用推广提供了一定的数据支持和参考。

综上所述，对于IVF-ET前一周期因胚胎质量差而妊娠失败的患者，再次促排卵治疗时添加GH辅助治疗可以显著提高获卵数、可移植胚胎数、优胚数及累积活产率，且并不增加母婴不良结局的风险。但因为本研究为回顾性分析，仍存在一些混杂因素，后期需要进一步的前瞻性随机对照试验加以探讨验证。