改良PICC置管体位对恶性肿瘤患者导管异位、舒适度的影响

李会丽，杨善兰，黄 倩

(临沂市中心医院 山东临沂276400)

PICC以操作简单、无严重并发症、留置时间长等优点，在临床上得到广泛应用。PICC作为一种输液工具，为长期输液，尤其是为反复化疗的患者提供了相对安全的输液途径，避免反复穿刺给患者造成的痛苦，方便患者，尤其在急危重、肿瘤等患者的治疗中发挥较大优势，减轻护理人员的工作量。PICC在操作过程中常存在一些并发症和危险，导管异位就是常见的问题之一。导管异位是指PICC置入后其尖端不处于上腔静脉，误入至颈内静脉或心房、其他小静脉，导致液体渗漏，从而发生局部肢体肿胀、静脉炎、导管堵塞、静脉血栓形成等并发症[1]。PICC导管异位发生率较高，为6.63%～24.6%，其中最常见的导管异位为颈内静脉异位，其发生率为3.31%～12.30%[2-3]。颈内静脉异位可导致后颅神经损伤、脑静脉回流障碍、眼睑或面部水肿等特有的并发症，如不及时处理会导致导管留置失败，既增加患者的痛苦，又加重其经济负担[4]。临床工作中，为使颈内静脉异位情况的发生率降低，进行PICC置管时，使患者头转向置管侧或由助手协助压迫患者置管侧的锁骨上窝，由于患者对置管方面常识的不足、助手协助能力的良莠不齐，导致过度转头或按压力度过大，会引发患者不同程度的不适感[5]。根据文献研究，PICC置管过程中体位不适的发生率高达93.68%，疼痛发生率为76.84%[6]。因此，我们在PICC置管时选择头部保持中立位、不进行转头或锁骨上窝压迫的体位，并研究该体位与导管颈内静脉异位发生率、患者体位摆放舒适度的关系。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年4月1日～2021年8月31日收治的PICC置管的患者为研究对象。纳入标准：①患者上肢均符合PICC的置管要求；②置管过程中意识清晰，配合良好者；③患者具备正常的凝血功能；④无其他置管禁忌证者；⑤以自愿的原则参加此研究，且签订知情同意书。将患者随机分为观察组116例和对照组262例。观察组男70例、女46例，年龄(56.81±2.53)岁；疾病种类：肺癌27例(23.28%)，结肠癌22例(18.97%)，胃癌19例(16.38%)，直肠癌12例(10.34%)，其他癌症36例(31.03%)；置管部位：贵要静脉101例(87.07%)，肱静脉15例(12.93%)。对照组男152例、女110例，年龄(57.32± 1.89)岁；疾病种类：肺癌63例(24.90%)，结肠癌57例(22.53%)，胃癌54例(21.34%)，直肠癌27例(10.67%)，其他癌症52例(20.55%)；置管部位：贵要静脉218例(86.17%),肱静脉33例(13.04%)，头静脉2例(0.79%)。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法

1.2.1 置管材料 根据患者或家属意愿自行选择山东百多安后端裁剪标准型PICC或美国巴德后端裁剪PICC，规格：均为三向瓣膜4F。以美国静脉输液协会制定的PICC操作规范作为所有患者的置管操作标准，PICC穿刺采用超声引导下塞丁格技术。患者的穿刺均由同一位经过专业PICC培训，并具有PICC认证证书，从事PICC置管达12年的护士进行操作。

1.2.2 置管方法 置管前需要进行护理评估，包括治疗方案、患者情况、穿刺部位评估、穿刺部位准备、输液工具的应用，护理、维持及管理。护理人员主动与患者沟通，了解患者的临床基本资料，利用通俗易懂的语言向患者介绍PICC置管目的、步骤，指导患者置管过程中体位的正确摆法。观察组采用头部保持中立位、患者头部不转向置管侧或置管侧的锁骨上窝不进行压迫方法行PICC置管。置管时，患者取平卧位，将穿刺上臂进行外展，与躯干呈90°，之后进行常规消毒、穿刺，送入导管至15 cm时，采用改良体位：患者仍继续采用平卧位，头部保持中立、不进行转头或锁骨上窝压迫，继续送入导管至预测长度，并行心腔内电图定位，确定位置合适后，术后常规X拍片。对照组采用头部转向置管侧或锁骨上窝压迫方法行PICC置管。置管时，患者取平卧位，将穿刺侧上臂进行外展，与躯干呈90°，之后进行常规消毒、穿刺，送入导管至15 cm时，采用传统方法：嘱患者转头(或由助手协助)向穿刺侧并低头使下颌贴近锁骨或由助手协助压迫锁骨上窝，继续送入导管至预测长度，并行心腔内电图定位，确定位置合适后，术后常规X拍片。置管完成后，在患者手臂下垫清洁治疗巾，观察置管部位局部有无红肿、渗出及压痛，测量患者臂围后去除透明敷料，再次观察局部情况，最后用免洗手消液洗手。置管结束，利用X线片检测患者颈部，若出现颈内静脉异位，则应及时查明原因，并采取措施立即处理。

1.3 观察指标 ①颈内静脉异位发生率：送管结束，利用心腔内电图定位法发现异位时，再通过超声探头观察颈内静脉情况，发现导管头端位于颈内静脉即确定发生颈内静脉异位。②体位舒适度：置管结束后，均采用美国国立卫生研究所指定的视觉模拟数字评分法(VAS)评估两组穿刺过程体位舒适度[7]。总分为10分，舒适为0～2分，轻度不舒适为3～4分，中度不舒适为5～6分，重度不舒适为7～8分，极度不舒适为9～10分。

2 结果

2.1 两组颈内静脉异位情况比较 观察组颈内静脉异位8例(6.90%)，正常108例(93.10%)；对照组颈内静脉异位18例(7.11%)，正常235例(92.89%)。两组颈内静脉异位率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组体位舒适度比较 观察组舒适113例(97.41%)，轻度不舒适3例(2.59%)，无中度、重度及极度不舒适；对照组舒适 57例(22.53%)，轻度不舒适107例(42.29%)，中度不舒适83例(32.81%)，重度不舒适6例(2.37%)，极度不舒适0例(0.00%)。观察组体位舒适度优于对照组(Z=-12.58，P<0.001)。

3 讨论

3.1 颈内静脉异位情况 PICC一般是在外周静脉部位进行穿刺，穿刺血管相对笔直，易进行定位。该方法减少患者重复穿刺造成的创伤，也不影响其日常运动。然而在PICC置管时，颈内静脉和锁骨下静脉合并形成头臂静脉，在实际操作过程中，当导管送至静脉角时，可能会导致导管进入颈内静脉，易产生颈内静脉异位[8]。在我国PICC导管异位发生率较高，而在这之中大约60%都是颈内静脉异位。导管在颈内静脉异位后，如果不及时调整位置或调整不成功，可能会导致后颅神经损伤和静脉炎等并发症的产生。在进行PICC置管过程中发生颈静脉异位的相关因素有：①患者可能存在血管瓣膜的特殊情况、血管分叉的解剖变异等，可能会出现导管被血管瓣膜或者血管分叉处抵住而不能置管到位。②患者血管管腔的个体差异，颈内静脉与锁骨下静脉长粗。③患者存在血管畸形、狭窄或闭塞等情况。临床工作中，为避免PICC异位至颈内静脉，最常用的传统方法使颈部活动不受限的患者在导管送至15～20 cm时，将头部转向置管侧，用下颌贴近肩膀，导管送至长度超过第2肋时再将头部转正，由此压迫颈内静脉入口，以便PICC能够成功送至上腔静脉；或穿刺成功后由助手压迫锁骨上窝，按压力度能够阻断颈内静脉血流，由此阻止导管进入颈内静脉。但在实际操作中，该置管体位预防颈内静脉异位的效果不佳，原因是患者头转向置管侧、协助下颌下压等动作虽然能够使颈静脉的血流速度有所变慢，静脉中段有所塌陷，但是颈静脉入口仍呈现一个比较充盈开放的状态，故导管返折至颈内静脉[9]。在本研究中采用的置管时改良体位为：患者头部保持中立状态，不需要在送管时转向置管一侧或者使用锁骨上窝压迫法。通过分析数据表明，两组颈内静脉异位率比较差异无统计学意义(P>0.05)，由此可见，传统体位并未降低颈内静脉导管异位的发生率，而相较于传统体位来说，采用改良体位的颈内静脉异位率与传统体位效果相当，未提高其发生率。

3.2 体位舒适度情况 置管过程中采用传统体位使患者的舒适度降低[10]。在此过程中患者会产生不同程度的疼痛、咳嗽、憋气等不良症状。美国麻醉护士协会于2004 年提议，评估患者的疼痛和舒适度作为日常护理常规执行，要求我们在患者的整个临床护理过程中应将患者的舒适度列为重点。故提高患者的舒适度值得引起重视，已获得广泛关注。本研究发现，置管时采用改良体位相较于置管时采用传统体位存在以下优点：①传统体位对患者、助手之间的协作都有一定的要求，如患者需要用力将头部转至置管侧、下颌需顶住肩膀，助手需压迫锁骨上窝等；而使用改良体位时，无需患者、助手做任何操作，使患者、助手更轻松。②置管时传统体位引发患者不同程度的不适，甚至会增加患者紧张情绪；而采用改良体位时，虽然未降低颈内静脉的异位率，但通过数据分析表明，患者舒适程度高于对照组(P<0.05)，同传统体位比较有较大提高，由22.53%提高到了97.41%。表明采用改良体位可缓解置管过程中患者的不适和疼痛。

综上所述，在PICC置管过程中，采用患者头部保持中立，与锁骨垂直，不需要转头或锁骨上窝的压迫的改良体位时，导管颈静脉异位发生率相较于传统体位并未出现增加，但在很大程度上提高患者的舒适度，因此该改良体位具有一定临床意义，值得推广。