3 例婴幼儿误服纽扣电池致继发性气管食管瘘行鼻空肠置管的护理

沈倩倩，章 毅，陈晓飞，陈朔晖，林 楠，李荷君

浙江大学医学院附属儿童医院，浙江 310052

继发性气管食管瘘是指在气道与食管间存在异常通道，导致腔道内气体、液体相互流通，表现为不能正常进食、咳嗽剧烈、常常存在难以控制的肺部感染，临床处理较为棘手[1-2]。若不积极治疗，病人多在数天至数月内死亡，其中90%以上病人死于肺部感染[1]，是急诊科、呼吸科、消化科、营养科、麻醉科等多个学科共同关注的一种危重疾病。纽扣电池是导致小儿气管食管瘘最常见的异物类型[3]，它的危害在于异物取出之后仍可继续侵蚀周围组织，可能造成声带麻痹、食管狭窄，腐蚀到主动脉可导致大出血[4-5]。近年来，各种支气管镜、胃镜下封闭瘘口技术成功开展，在改善此类病人生存质量、延长生存期的治疗中具有重要、积极的作用，但介入治疗费用高，潜在并发症多，可供婴幼儿选择的替代性材料少[6]。充分的营养支持对组织再生和愈合至关重要，早期使用鼻管进行肠内营养，促进瘘管自动闭合的保守治疗是值得考虑的，但病人有并发严重的纵隔炎或（和）吸入性肺炎的危险[7]。2020 年9 月—2020 年11 月，我院消化内科收治3 例由误服纽扣电池继发性气道食管瘘的患儿，经精心护理，2 例成功拔除鼻空肠管恢复经口喂养，1 例继续鼻空肠管肠内营养。现将护理经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 [例1] 患儿，女，1岁7个月，因呕吐2 d，发热1 d，发现食管异物5 h 于2020 年9 月20 日入院。急诊胃镜下取出1 枚纽扣电池，并置入鼻胃管。内镜下见食管上段深溃疡及大片污秽苔，管腔略狭窄。该患儿入院时呼吸平稳，呼吸音粗，可闻及痰鸣音，痰液不能自行咳出，声嘶，超敏C 反应蛋白为43.23 mg/L。CT 提示食管异物取出术后，纵隔积气较前增多，考虑食管穿孔。

[例2] 患儿，男，1 岁8 个月，因误服纽扣电池出现呛咳、声嘶1 d 余于2020 年10 月31 日入院。我院颈胸部CT 提示上端食管周围脂肪间隙模糊伴气体影，提示食管穿孔。给予急诊胃镜检查+硬式食道镜下异物取出术+内镜下鼻胃管置入术。术后转入重症监护室呼吸机辅助呼吸，第2 天改面罩吸氧，4 d 后转入我科，入科时患儿面罩吸氧下呼吸费力，声嘶，三凹征阳性，呼吸音粗，可闻及痰鸣音和吸气性喉鸣，口腔分泌物多，超敏C 反应蛋白为28.88 mg/L，术后X 片提示右上肺不张，两肺渗出性改变。

[例3] 患儿，男，1 岁，因发热、咳嗽10 d，食管内纽扣电池取出术后4 d 于2020 年11 月12 日入院，入院时两肺呼吸音粗，可闻及大量痰鸣音，咳嗽不多，有痰不易咳出，查颈胸部CT 提示食管上段异物伴受压改变；两肺炎性改变。超敏C 反应蛋白为76.5 mg/L，外院胃镜提示食管上段巨大溃疡。行全身麻醉下胃镜+纤维支气管镜检查，气管中上段右侧后壁管壁不完整，伴溃疡，食管气管瘘，瘘口0.8 cm，予内镜辅助下鼻空肠管置入术。

1.2 治疗经过 3 例患儿入科后均为病危，禁食、胃肠减压，给予抗感染、抑酸、雾化、吸氧、吸痰，择期行肠内营养支持治疗。例1 住院第1 天体温正常予鼻胃管泵入母乳，住院第4 天体温反复，咳嗽加重，咳出少量血丝，复查痰培养示嗜麦芽窄食单胞菌阳性，CT 提示气管食管瘘可能，考虑纵隔感染、吸入性肺炎，再次予以禁食、补液，加强抗感染、抑酸等处理。入院第14 天停吸氧，第30 天行胃镜检查+支气管镜检查+胃镜下鼻空肠管置入术，提示左侧声带麻痹、气管食管瘘（瘘口长约1 cm）、支气管炎性变。术后2 d 实施鼻空肠肠内营养。例2 住院第3 天予鼻胃管泵入配方奶，期间间断发热，出现呛咳、流涎多，鼻饲配方奶出现潴留，多次痰培养提示嗜麦芽窄食单胞菌和副流感病毒等感染，考虑吸入性肺炎，予以禁食、吸氧、吸痰、抗感染等处理。入院第16 天行支气管镜检查+胃镜检查+胃镜下鼻空肠管置入术，术中见气管上段右侧后壁气管食管瘘，液体间歇性涌出，喉返神经腐蚀伤。术后第4 天开始给予鼻肠管肠内营养，间断吸氧20 d，住院37 d 出院，进入家庭肠内营养治疗。例3 术后经过积极的气道管理、抗感染治疗，术后第2 天停止吸氧，术后6 d 开始鼻空肠管肠内营养支持。3 例患儿管饲顺利，分别住院40 d、37 d、25 d 出院，进入家庭肠内营养治疗。

1.3 患儿转归 随访至2021 年4 月，2 例成功拔管，1 例继续管饲治疗中。例1 于外院置入食管内引流管，鼻空肠置管110 d 成功拔管，因食管狭窄已行4 次食管扩张术，目前治疗性消化内镜门诊随访中。例3 于2021 年1 月底移除鼻空肠管，气管食管瘘自动关闭。2 例患儿均正常饮食，生长发育良好，无吞咽困难等不适。例2 继续肠内营养治疗中，无发热、咳嗽、呕吐、误吸等不适，定期复查血常规、电解质等未见异常。

2 护理

2.1 密切关注呼吸系统的症状和体征，及早识别迟发性气管食管瘘 气管食管瘘常以呼吸道症状为主要表现，在食管异物取出后数日患儿出现进食呛咳、痰鸣、咳嗽、发热、声音嘶哑等呼吸道症状[8]。早期为化学性炎症，后期常合并有细菌、真菌等感染性炎症。瘘口较大时，由于吸入大量的气体流入胃腔，病人出现烦躁、呼吸功能下降、呼吸窘迫甚至呼吸衰竭等，如不及时处理，容易导致病人死亡。3 例患儿入院时存在不同程度的发热、呛咳、流涎、痰鸣、吞咽困难和大量的白黏痰，即使禁食，也出现剧烈的刺激性咳嗽，肺部炎症较严重。入院后给予禁食、胃肠减压、抗生素治疗。予半卧位，及时吸引清理咽部及口鼻腔分泌物，防止唾液反流和误吸。一旦出现呼吸困难及时持续鼻导管或面罩吸氧，以改善低氧血症，并通知医生处理，根据医嘱进行颈胸部CT、胃镜或纤维支气管镜的检查。本组3 例患儿除例3 入院时就发现气管食管瘘外，其余2 例均为住院后发生的瘘管。与文献显示的纽扣电池即使成功移除，炎症可在食道和周围组织中持续存在，取出后24 h 仍可能发生瘘管，潜伏期最长可达14 d[9]一致。由此可见，患儿如果吞咽或进食后反复发生咳嗽、咳痰、发热等呼吸系统的症状和体征，出现呕吐、潴留、血性痰液等情况，需警惕吸入性肺炎、气管食管瘘等并发症的发生，假如患儿已开始肠内营养，应减量喂养，甚至再次禁食、采用抗感染等处理。本组3 例患儿经严密的呼吸道症状和体征管理，2 例后期成瘘的患儿因发生吸入性肺炎，予再次禁食、抗感染，纤维支气管镜清理呼吸道后改置鼻空肠管。3 例患儿分别吸氧14 d、20 d、2 d 后顺利脱氧，进入肠内营养治疗。

2.2 妥善固定鼻管，协同家长守护鼻管 纽扣电池造成气管和食管损伤的机制有5 个方面：直接压迫、碱性电解质从电池泄露、从外部电流重新产生碱、电流直流电引起低压烧伤以及重金属毒性[10]，即使异物取出，仍可能存在周围组织侵蚀而让患儿产生疼痛等不适，加上幼儿认知能力低，呛咳、流涕、流涎等呼吸道症状产生的不适感，可能导致非计划性拔管事件发生。本组鼻管均作支撑、引流用途，为高危导管，一旦意外拔管，需全身麻醉胃镜辅助下重新置管，因此，家长参与鼻管守护行动十分重要。入院后评估家长的照护能力，正确介绍鼻管的作用、意外拔管的风险、后续的治疗方案，取得家长配合。初次置管后48 h，为意外拔管高峰期，告知家长需对患儿进行间歇性约束处理，以取得理解。入院时、病情变化时，采用FLACC 疼痛评估量表进行疼痛评分，根据评分结果及时给予干预，以防止意外拔管[11]。采取半卧位，以减少消化液的反流、“卧位烧灼样呛咳综合征”甚至误吸的风险。每班查看鼻管的固定、外露情况，在使用3M 胶布常规“工”字形固定于鼻翼、脸颊、耳翼的基础上，加用3M 透明敷贴于鼻翼、沿脸颊至耳前导管裸露部分二次固定，防止患儿因手指勾扯或牵拉鼻管而造成非计划拔管。发现鼻管固定不佳、潮湿、卷边等情况及时更换。本组3 例均为年轻父母照护，宣教知识接受能力强。3 例患儿住院期间疼痛评分最高4～6 分，偶尔影响睡眠，经呼吸道症状管理、体征管理、保持半卧位或怀抱体位、遵医嘱给予奥美拉唑静滴抑酸抗反流、家长暖心陪伴等处理，患儿均被有效安抚，2 d 后解除约束，家长管道维护意识强烈，未发生意外拔管。

2.3 给予营养支持，促进瘘口自行闭合或择期手术 食管气管瘘患儿因吞咽困难、食道蠕动功能障碍、声音麻痹等原因，面临感染、瘘、营养等一系列问题，病情复杂，治疗时间长[2-3]。3 例患儿入院时虽不存在营养不良，经STRONGKID 营养风险筛查，均存在高风险的营养不良，需要营养支持。早期全静脉营养致力于改善呼吸道感染症状，以减小误吸的风险，待患儿无发热、呕吐、频繁呛咳等情况，进入管饲肠内营养支持，以促进组织的再生和黏膜的愈合。管饲期间抬高床头，选择一种肠内营养液持续泵注喂养，观察患儿有无呛咳、呕吐、腹胀、腹泻、潴留等情况。一旦出现以上喂养不耐受的情况，及时报告医生，给予血气、粪便、胸部CT 等实验室、影像学检查，区分有无吸入性肺炎、纵隔感染、食管气管瘘口、感染性腹泻等并发症发生。本组2 例置入胃管的患儿出现呼吸道症状反复，发生迟发性的食管气管瘘，最终内镜下改置鼻空肠管，重新禁食、胃肠减压后开始肠内营养，从少到多，最后顺利进入家庭肠内营养。

2.4 制定随访清单，给予多元化的家庭肠内营养宣教 食管气管瘘患儿呼吸道和胃肠道并发症频频发生，旷置食管4～10 周有愈合的机会，预计管饲时间较长[12]。即使成功拔除导管，患儿可能存在胃食管反流、吻合口狭窄和喂养困难等问题，家庭营养须谨慎。如果患儿全身情况允许，一般提倡保守治疗，如果观察到有愈合迹象，建议持续治疗不少于1 个月[7]。由于匆忙喂养可能有害并容易导致气管食管瘘复发，因此，旷置食道让其休息、充分肠内营养和仔细的随访是保证治疗成功的关键。住院期间通过“317”护士宣教平台、科室公众号、家长课堂和板报墙等多元宣教形式，引导家长着重关注患儿呼吸道症状、消化道症状和管饲功能状态等事项。出院前采用工作坊形式让家长参与到鼻空肠管固定、管饲喂养、吸痰护理的行动中，经考核合格方可出院。告知家长严格遵医嘱进行随访，评估肠内营养的效果、瘘口有无自行闭合的希望等，出院前协同家长一起填写肠内营养随访清单，随身携带并妥善保管。随访清单根据2019 年《ESPEN 家庭肠内营养指南》出院前需要指导的项目[13]制定，记录了患儿的诊断、置管时间、随访时间、用药情况、管饲期间出现堵管、意外拔管等应急处理方法，以期实现连续、个性化的随访。出院前组建肠内营养患儿家庭随访微信群，给予家长社会支持和战胜疾病的信心。本组随访至2021 年4 月底，2 例拔管，恢复经口喂养。1 例继续管饲喂养中，呼吸道症状控制尚可，无肠内营养并发症发生。

3 小结

随着电子产品应用的增加，纽扣电池应用广泛，儿童好奇心强，纽扣电池误食情况屡见不鲜，严重威胁着儿童的健康，因此做好社会的科普宣教，预防此类现象发生是关键。临床工作中，一旦发生纽扣电池嵌顿食管，须及时取出，避免气管食管瘘的发生。术后护理遵循早期胃肠减压，关注以呼吸系统为主要表现的症状和体征，尽早识别迟发性气管食管瘘，避免出现危及生命的情况。妥善固定鼻管，早期间歇约束患儿，协同家长共同守护鼻空肠管，避免二次置管。早期给予营养支持，加强机体营养摄入，促进瘘口自行闭合或择期手术。出院前制定详细的随访清单，给予多元化的肠内营养健康宣教，有助于提高患儿的生存期和生活质量。