爱笑的女孩运气不会太差

◎ 董 培 中山大学附属肿瘤医院泌尿外科

2 年前，24 岁的小叶被诊断为肾癌并转移，在长达2 年半的抗癌路上，这位90 后女孩的乐观与坚韧，让我深受触动，有了记录下了这段故事的想法。这篇文章，其实我很早就想提笔记录下来，可又担心所有的疗效都是昙花一现，直到她疾病情稳定已经1 年之久，才敢去写下这些文字，记录这一路走来的努力和坚持。

▎你若性命相托，我必全力以赴

第一次见到小叶时，她24岁，在外院被诊断为右肾癌合并腹膜后、右侧膈肌多发转移，穿刺病理诊断为罕见的“恶性血管平滑肌脂肪瘤”。这种肾恶性肿瘤，对常规的肾癌治疗药物并不敏感，唯一可能有效的药物是一种哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTor）抑制剂。然而，小叶口服药物治疗2 月后再次复查，肿瘤仍然在不断增大，甚至出现了左肺转移。

但她灿烂的笑容让人看不出她身患重疾。肿瘤还在不断增长，这样年轻的生命，花一般的年华，我们都想努力地救治她，不想因为治疗的任何偏差而带来遗憾的结局。一面是肿瘤药物控制不良，一面是没有太多有效药物可以派上用场，经过泌尿多学科综合会诊讨论，我们决定先行将瘤性肾切除。“董医生，你们就放心的去做吧，我们相信你们。”小叶的信任也增加了我们治疗的决心。手术很顺利，术中切除了有肿瘤的右肾，同时扩大切除了腹膜后转移的淋巴结。并且，术中将结肠和术后放疗区域隔开，为术后高剂量的放疗创造了条件。

虽然手术带来的创伤与疼痛以及治疗药物的影响，让小叶身心俱疲，还一度产生了严重的胃肠道反应。可即便如此，她仍努力克服不适，术后5 天便顺利出院了。

对该种类型肿瘤的药物治疗，mTor 抑制剂应该是最有效的药物了。因此，小叶在术后仍然需要继续使用mTor 抑制剂进行药物治疗。她的肿瘤进展似乎有所减缓，每3 个月1 次的复查结果都显示病情稳定，进展缓慢。按照我们既定的计划，小叶将在几个月后进行腹膜后区域的放射治疗（简称“放疗”）。

▎病情突然恶化，还能挽回吗

可就在准备接受放疗的1个月前，小叶突然右下腹疼痛，外院急诊诊断为右侧卵巢肿瘤并出血，情况危急之下，只得为她进行急诊手术，切除了右侧卵巢肿物，术后的病理报告显示为肿瘤转移。考虑一线mTor 抑制剂已经产生耐药性，我便将其更换为靶向药物治疗，并且联合腹膜后区域的立体定向放疗。

然而，小叶2 个月后的复查结果却不尽如人意。虽然放疗区域的肿瘤得到了控制，可放疗区域外的多发区域，包括肝包膜、腹壁、腹腔内多个位置出现了新发的肿瘤。可见肿瘤仍在进展，并且增长速度更快，如果没有办法控制肿瘤进展，剩下的时间也许只能以月计算了。

“董医生，我是不是没得救了？如果那样，我就回去了。”小叶用灿烂的笑容向我问出了最残忍的问题，我的心仿佛被针刺了般的疼，是不是已经到了最后说再见的时刻？我们还有没有机会再去努力一次呢？

▎爱笑的女孩运气不会太差

“你在外院做的那个卵巢转移瘤，是不是做了基因检测？报告我看一下。”既然标准治疗没有效，那么从基因检测的结果中，我们或许可以找到蛛丝马迹，给下一步治疗提供指导。小叶的基因检测结果显示17 号染色体的基因TP53 突变，这意味着她可能会从免疫治疗中获益，但同时细胞程序性死亡-配体1（PDL-1）和TMB 表达均为阴性，又预测免疫治疗不敏感。基因检测的结果并没有提供足够的证据支持后续治疗，然而，目前的状况也只有尝试治疗，或许还有一线生机。

“根据目前的状况，必须采取全身系统用药才可以控制疾病进展，才有更多的机会。我们可以尝试靶向联合免疫治疗，不过目前的证据无法判断这样的治疗是否有效，我想征求一下你的意见。”我把我的想法告诉了小叶。

“董医生，我本来就以为已经没办法治疗了。不过，现在你们说还有办法，我就愿意试一下，说不定有效呢。”听完我的话，本来面色有些凝重的小叶又恢复了平日灿烂的笑容，我真心地希望好运可以眷顾这位爱笑的女孩。

将治疗方案更换为靶向联合免疫治疗的第3 个月，又到了小叶复查的日子。那天下午门诊，我看到她挂到最后1 个号，心情也跟着有些紧张，我不敢提前打开她的报告单，万一治疗无效，后面该如何拯救这个女孩呢？我记得，那一天的门诊看到很晚，从下午2点半到晚上8 点，小叶一直静静地坐在门外，等待着叫号。

当系统广播叫到她的名字时，叫了两遍她才缓缓进来，看得出她的心情很紧张，可依然保持着平日灿烂的笑容。

“董医生，看看我的结果如何，是不是还有机会？”

当我打开报告单的时候，内心竟好像彩票开奖一样，有些忐忑不安。万幸的是，好运真的眷顾到了这位爱笑的女孩，大部分肿瘤较前显著缩小，疗效显著，整体肿瘤进展被控制住了！

“结果很好，大部分缩小了！”我很开心，打开电脑，和前次影像对比给她看。“不过肝有个小病灶有点增大，我帮你联系一下微创介入科的范教授，把这个病灶给消融处理了吧。”“好啊，真的谢谢您，没有你们的努力，我早就没有今天了。”

1 个月后，小叶进行了肝肿物微波消融治疗；3 个月后，复查显示肿物继续缩小，肝部肿物消融后也已经没有活性，我们为小叶停用靶向药物，单用PD1 维持治疗。又过了3 个月，小叶再次接受复查，她的肿物继续缩小，腹壁肿物已经基本消失。如今，小叶的抗癌路还在继续，但已经看到了希望的曙光。