从三焦膜系论治产科抗磷脂抗体综合征

许思佳 王如烨 瞿溢谦 章 勤

抗磷脂抗体综合征（antiphospholipid antibody syndrome，APS）是以持续存在的抗磷脂抗体（antiphospholipid antibodies，aPLs）阳性为特征，以动静脉血栓形成和病理妊娠为临床表现的一种非炎症性自身免疫性疾病。其中，以病理妊娠为主要临床特征时称为产科抗磷脂综合征（obstetric antiphospholipid syndrome，OAPS）[1]。病理妊娠包括复发性流产、死胎、妊娠高血压、子痫前期、胎儿生长受限等，以复发性流产和宫内胎死最为常见。若未进行干预，约90%的aPLs 阳性女性可再次发生妊娠丢失[2]。OAPS 是高危妊娠，可累及多个器官、系统，对孕产妇及胎儿产生严重影响。需要注意的是，OAPS 不是单纯的妇产科疾病，一般需要妇产科、风湿免疫科医生共同管理。该病根据其症状，属于中医“滑胎”“胎萎不长”“子痫”“子肿”“子晕”的范畴。目前中医药治疗OAPS 在临床应用中显示出其独特的优势，但以经验用药占据主导，仍缺乏系统的中医治疗方案，也尚未形成完整的证治方药体系。三焦膜系理论是一个新兴医学理论，既包含西医解剖学知识及最新研究，又包含中医长期积累的经验[3]。本文拟从中医膜系理论的角度探讨OAPS 病机和治疗，以期为OAPS 辨证论治提供新的思路与方法。

1 三焦膜系理论

国医大师孔光一教授最早提出三焦膜系理论，认为三焦膜系分布人体周身上下，三焦脏腑内外膜层结构均分属于此，可分为外通性膜系和内通性膜系。外通性膜系主要为呼吸道、消化道、泌尿生殖道内的与外界相通的膜层，吸纳营养排出废物而内输；内通性膜系则主要为血运通道内外及体腔内脏腑内外的膜层，输布营养于全身并排出废物而外输[4]。三焦膜系将组织器官互相联系成有机整体，与妇科系统疾病、结缔组织病等众多疾病的发展过程密切相关。

对于妇科系统疾病，孔光一教授认为少阳三焦膜系贯通肺、心、肝、脾、肾等脏腑，内通膜系血运郁滞，外通膜系焦膜失疏，肾阳虚损，肾膜失启，起源受累，三焦膜系焦膜萎弱，元真腠理由膜病进，痰瘀湿积滞脏腑，三焦膜层转输受阻，构成妇科病基本病机[5]。江媚[6]进一步阐述了三焦膜系、肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴之间的关系，认为三焦膜系是肾主生殖的关键环节，天癸输送的通道，运行冲任气血的途径，胞宫、胞脉、胞络的重要组成部分。肾膜萎弱、胞膜失疏导致的肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴功能失调是子宫内膜容受性低下的病机，应从温补肾膜、疏利胞膜论治子宫内膜容受性低下。对于结缔组织疾病，姜欣和谷晓红[7]认为，结缔组织病是一类发生在结缔组织上的疾病，与膜系的解剖位置相同，三焦膜系理论可为结缔组织病的诊治提供参考。以系统性红斑狼疮为例，系统性红斑狼疮最主要的病理改变是内通性膜系血管发生血管炎症，还可出现免疫复合物沉积，累及皮肤基底膜、管腔黏膜、胸膜、肠系膜等，结合中医三焦膜系的特点治疗系统性红斑狼疮有一定优势。

2 OAPS 与三焦膜系理论的联系

OAPS 可分为原发性APS、继发性APS 和灾难性APS。原发性APS 单独发生，继发性APS 常继发于多种疾病。灾难性APS 极为罕见，在孕期及产后可因妊娠诱发，表现为短时间内发生广泛性血栓形成，造成多脏器功能衰竭。胎盘内血栓是OAPS 发病的重要机制，aPLs 造成的高凝状态导致胎盘血栓形成、补体激活及激活后炎症反应。近期研究表明，胎盘炎症也是APS 妊娠并发症的重要因素，aPLs 侵入、损伤滋养细胞可导致胎盘形成缺陷[8-10]。结合OAPS 的病理特点，笔者认为OAPS 可定位于三焦膜系，邪侵膜系，痰瘀内生则伤胎元，邪客膜系，道路不通则生肿满，邪传三焦，阴阳俱虚则危候至。

2.1 OAPS 定位于三焦膜系 《中医妇科学》将胞脉胞络定义为：“胞脉，隶属于胞宫之血脉，其功能是把脏腑汇聚于冲任二脉的阴血下注于胞宫，以维持其生理功能[11]。”胞脉、胞络能运行血液，因此其作为血行通道，属于内通性膜系。动静脉血栓形成是OAPS发病最重要的特点，即瘀血阻滞胞脉、胞络。朱丹溪言：“阴阳交，胎孕乃凝，所藏之处，名曰子宫。”胞宫是胎儿生长发育的场所，通过生殖道与外界相通，属于外通性膜系。胎盘炎症也是OAPS 妊娠并发症的重要因素，即OAPS 患者先天肾气亏虚，邪气内伏，痰、瘀阻滞冲任胞宫，损伤胎元。内通膜系胞脉、胞络闭阻不通，外通膜系胞宫邪气深伏，因此，OAPS 可定位于三焦膜系。

2.2 病机特点

2.2.1 邪侵膜系，痰瘀内生则伤胎元 膜系位于人体半表半里，是气、津、血的布散通道。膜系功能的正常与阳气密切相关，内膜系主要与元阳有关，外膜系主要与卫阳有关，“卫出下焦”，卫阳根于肾中元阳[12]。肾藏精化气，为元气之根，输布周身，主生长发育、生殖。孔光一教授认为，两肾被膜之集合处与腹腔焦膜相通，即是三焦膜系的起源。三焦膜系布散肾精，维持五脏六腑的功能[13]。男女肾中精气充盈，阴阳升降，氤氲聚散，雌雄两神相搏故而成形。OAPS 患者素体肾气亏虚，肾气虚衰则肾阳不足。卫阳根于肾中元阳，肾阳不足则卫阳亦不利，风寒湿邪易袭外通膜系之胞宫，阻遏气津血的气化及输布，内生痰湿之邪，发病日久郁而化热。《医林改错》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停滞内瘀。”《濒湖脉诀》云：“寒湿入营为血痹，女人非孕即无经。”胞宫属于外通膜系，外膜系受邪可引起内膜系的病变[7]，胞宫失于温养，邪气乘虚而入侵犯营阴，使内通膜系之胞脉、胞络闭阻，气血凝滞。痰浊、瘀血、郁热等胶结形成复杂病机，阻滞冲任胞宫、胞络胞脉，损伤胎元，故致胎萎不长或堕胎。

2.2.2 邪客膜系，道路不通则生肿满 膜系是气、津、血等精微津液循环的膜状通道，统摄全身水液代谢。生理情况下膜系中充满血液、淋巴液、内外膜系吸收的液体等各类组织液，若膜系气津血运行、布散受阻，极易出现水液代谢异常，进而导致水液停聚[12]。巢元方《诸病源候论》曰：“肿之生也，皆由风邪寒热毒气，客于经络，使血涩不通，壅结皆成肿也。”宋代陈自明也记载：“凡妊娠无使气极，……妊娠经血壅闭养胎，忽然虚肿，是胎中挟水，水血相抟……故令身肿满。”OAPS 患者先天不足，风寒湿邪客于胞宫、胞脉胞络，邪客膜系则气津血运化输布之道路失司，气机阻滞，水道不通，则停痰、留饮、成瘀，妊娠后期则生子肿、子痫等疾病。

2.2.3 邪传三焦，阴阳俱虚则危候至 膜系广泛相连，贯通内外，为病邪传变提供条件[7]。极少数OAPS患者，或先天不足，体质虚弱，或身患宿疾，苦于沉疴，邪气易通过三焦膜系传导，浊毒挟瘀血、痰浊，阻滞内外系，致脏器功能紊乱，深伏肾膜则精微从溲而出，累及肺膜则痰瘀壅塞气道，咳逆喘促，损及心膜则瘀阻心脉，发为胸痹心痛，伤及肝膜则肤目色黄，上犯于脑膜，则脑络不通，神机失用，外溢肌肤则瘀阻经脉，郁而化热，化腐成脓。内外膜系俱受，气血阴阳俱虚，危候至矣，形成OAPS 之重症——灾难性APS。

3 治则治法

3.1 孕前则预培其损，宜温肾暖宫，活血畅膜 张景岳云：“凡治堕胎者，必当察其养胎之源，而预培其损。”OAPS 患者先天肾阳亏虚，加之后天寒湿等阴邪深伏胞宫，因此，孕前重在温肾暖宫，振奋元阳，激发三焦膜系功能。可重用仙灵脾、肉苁蓉温肾壮阳，菟丝子、杜仲、覆盆子平补肾阳，黄芪、巴戟天温阳化气。“善补阳者，必阴中求阳”，故辅以山茱萸、黄精、枸杞子、桑椹益肾养阴，共奏阴阳双补之功。邪气入侵胞脉、胞络，瘀血闭阻则胞膜不畅，当投以活血畅膜之品，恢复内通膜系之血运通道，予丹参、丹皮、赤芍凉血祛瘀，当归、鸡血藤、川芎养血活血。

3.2 孕后则既孕防变，宜安胎祛邪，凉血活血 痰浊、瘀血、郁热等诸邪阻滞冲任胞宫、胞络胞脉，孕后易损胎元，治宜安胎祛邪，凉血活血，使伏于三焦膜系之邪气有外达之机。可予黄芪、阿胶珠益气养血以滋养胎元，菟丝子、桑寄生、枸杞子、杜仲、川断补肝肾强腰膝以固胎，党参、白术、太子参、山药益气补中以系胎，熟地、白芍滋阴养血以荫胎，黄芩、苎麻根清热解毒，丹参、赤芍、丹皮凉血化瘀，甘草调和诸药，苏梗理气和胃，诸药合用，则热清血静，胎牢子安。若热伤胞络而漏下不止，可予当归炭、丹皮炭、三七粉，使止血而不留瘀。若漏下日久，恐生宫内感染，可加予少量大黄炭、银花炭、椿皮、煅龙骨、煅牡蛎清热化瘀安胎。若血水互结于胞宫而生宫腔积血，可予三七、白及药对破瘀生新，防恶血阻胞。

3.3 孕晚期若生肿满，宜疏膜利水，行气蠲饮 邪气客于内外膜系，膜系气津血运行受阻，孕晚期极易出现水湿停聚，则生子肿、子痫。临床上可以天仙藤散为主方进行加减，方中香附、天仙藤理气行滞、通络利水，当归、鸡血藤活血补血，陈皮、生姜、木瓜理气和中，紫苏、乌药行气活血，甘草调和诸药。诸药合用，共奏疏膜利水，行气蠲饮之功，重塑三焦膜系疏利畅达。

3.4 邪传三焦成危候，宜清热祛毒，扶正化瘀 极少数OAPS 患者素体虚弱，邪气易通过三焦膜系传导，浊毒、瘀血、痰浊阻滞内外膜系，脏器功能紊乱，气血阴阳俱虚，致OAPS 之重症——灾难性APS。“浊毒深伏”是灾难性APS 始动因素，“素体虚弱”是灾难性APS 难以康复之病机之本，“三焦俱瘀”是灾难性APS 的典型表现，因此在灾难性APS 防治思路上，宜三者并治，故以清热祛毒，扶正化瘀为基本治法。但灾难性APS 发病是一个多因素、多层次、多阶段、多变化的复杂过程，临床上应根据不同病机变化和临床表现选方用药。

4 结语

目前西医对于OAPS 的基础治疗是小剂量阿司匹林联合低分子肝素，而对于难治性OAPS 患者，妊娠前可加用羟氯喹，妊娠后在低分子肝素和羟氯喹的基础上加用小剂量糖皮质激素，静脉注射免疫球蛋白可作为非一线药物尝试[14]。但西医对于OAPS 免疫调节治疗仍存在争议，且存在母体肝肾损害、眼底病变、骨质疏松、胎儿畸形等风险。中医药以其鲜明特色可能会在OAPS 的治疗上发挥巨大优势，可以减少抗凝药物的用量，减轻不良反应。目前医家多将OAPS 责之于肾虚血瘀，以益肾健脾、养血活血治疗为主，此治法有一定的临床疗效[15-16]，但往往忽视了三焦膜系的整体性以及膜系介导下疾病的发生发展过程。笔者首次从三焦膜系论治OAPS，发现OAPS可定位于三焦膜系，其病机与三焦膜系密切相关。孕早期邪侵外通膜系之胞宫则内生痰湿之邪，胞宫失于温养，邪气趁虚入侵内通膜系，使胞脉、胞络闭阻，痰瘀内生则伤胎元。孕晚期邪客于内外膜系，道路不通，则生肿满，极少数OAPS 患者素体虚弱，邪传三焦，气血阴阳俱虚则成危候。治疗上也应从整体出发，把握各阶段疾病的特点，孕前治宜温肾暖宫，活血畅膜，孕后则安胎祛邪，凉血活血，孕晚期若生肿满宜疏膜利水，行气蠲饮，邪传三焦成危候宜清热祛毒，扶正化瘀。同时应在因人制宜理论的指导下，根据患者的临床表现及既往病史，制定个性化治疗方案，谨防疾病恶化，改善患者妊娠或再次妊娠结局。