丁丽仙治疗产后恶露不绝验案二则

徐子秋 丁丽仙 洪 丹 段周蓓 苗祎祎

产后恶露不绝是指产后血性恶露持续10 d 以上仍淋沥不尽者[1]。其发病率约36.07%[2]，剖宫产术后达53.7%[3]，近年来有上升趋势。西医予促宫缩、止血、抗感染、手术等治疗[4]，存在用药受限、创伤性大等缺点，中医治疗本病不良反应少，疗效显著[5]。丁丽仙教授是丁氏妇科流派第十代传人，全国名中医，从事妇科临床及科研教学工作40 余年，重视辨证与辨病结合，对月经病、产后病等妇产科常见病的诊治有丰富的临证经验。现将丁丽仙教授治疗产后恶露不绝验案二则报道如下。

1 案一

熊某，28 岁，家庭主妇，因产后阴道流血不净2个月，于2020 年12 月29 日初诊。患者2 个月余前足月平产1 男婴，分娩顺利，无产时大出血及感染史。15 d 前因产后阴道流血未净于外院查妇科B 超提示：宫内中等回声，血凝块可能，残留物不排除，予“益母草膏”口服，7 d 后阴道流血增多伴腹痛，见血块排出。3 d 前复查B 超提示：宫内稍高回声团及条状强回声，血凝块可能，宫内未见明显残留物。就诊时阴道流血淋漓不净，色红质稀，无腐臭味，无发热及腹痛，乳汁甚少，疲劳乏力，烦躁口干，纳呆食少，因照顾孩子眠差，夜尿频多，大便2～3 d/次，舌暗淡，苔薄白，脉沉细。孕3 产2（人流1 次，平产2 次）。中医诊断：产后恶露不绝（气血亏虚，心脾两虚，冲任不固证）；西医诊断：晚期产后出血。以益气健脾、养血补心、固冲止血为治法，方以归脾汤加味。拟方：党参、黄芪各15 g，炒白术12 g，当归6 g，茯神15 g，制远志6 g，酸枣仁15 g，木香10 g，龙眼肉12 g，大枣6枚，炙甘草6 g，莲子心10 g，女贞子、旱莲草各15 g，五味子10 g。7 剂，水煎服，每日1 剂，分3 次，嘱患者禁房事，忌食生冷辛辣之品，注意休息，加强营养，调畅情志。二诊（2021 年1 月5 日）：服上药3 剂后阴道流血止，上症有所缓解，腰部胀痛，纳呆食少。上方加炒二芽、桑寄生、枸杞各15 g，连服2 周。三诊（2021年1 月19 日）：流血干净18 d，上症改善。上方续服2周。四诊（2021 年2 月2 日）：月经于7 d 前来潮，4 d净，量可，上症明显改善。上方续服1 周。1 个月后回访，症状好转未复发。

按：中医认为恶露是产后自子宫排出的余血浊液[1]。《医宗金鉴·妇科心法要诀》中指出：“产后恶露，乃裹儿污血，产时当随胎而下。若日久不断，时时淋漓者，或因冲任虚损，血不收摄；或因瘀行不尽，停留腹内，随化随行者。当审其血之色，或污浊不明，或浅淡不鲜，或臭，或腥，或秽，辨其为实，为虚，而攻补之。”该患者产时耗气伤血，产后因照顾孩子过早操劳，劳伤心脾，致气血暗耗，产后阴道流血日久，加之哺乳耗伤气血，加重气血亏虚，脾不统血，冲任不固，故产后恶露淋漓不尽。心血耗伤，心火偏亢，肾阴不足，心肾不交，心神失养，故眠差、烦躁口干。腰为肾府，产后劳伤肾气，气化失司，故腰痛、夜尿频多。丁教授以归脾汤加味治之。归脾汤主治心脾气血两虚之心悸怔忡、失眠健忘、食少体倦及脾不统血之妇女崩漏等，具益气补血，健脾养心之功[6]，加旱莲草、女贞子滋肾强阴，凉血止血；莲子心配合远志交通心肾以安神；五味子益气生津，补肾宁心。全方从心、脾、肾三脏同治，重在补心脾，兼以补肾；气血并补，重在益气；动静结合，补而不滞；共奏益气健脾、养血补心、固冲止血之功。据现代研究报道，归脾汤有增强造血功能、改善胃肠动力、增强机体免疫力等多方面作用[7]。

2 案二

郭某，32 岁，职员，因人流术后阴道流血26 d，于2020 年12 月2 日初诊。26 d 前患者因孕50 d 时无明显诱因出现阴道流血就诊于外院，诊断为“难免流产”行人流术。13 d 前因术后阴道流血不止于外院查妇科B 超提示：（1）宫腔积液；（2）盆底静脉迂曲增宽，考虑盆底静脉曲张，诊断“宫腔中度粘连”，建议手术治疗，患者拒绝。就诊于我院门诊，要求中药治疗，遂查妇科B 超提示：内膜厚3 mm，宫腔积液深约2 mm。就诊时阴道流血量多，色淡质稀，无明显腹痛，精神萎靡，疲劳乏力，腰膝酸软，纳呆食少，小腹坠胀，眠差便溏，小便可，舌淡，苔薄白，脉细弱。孕3 产1（剖宫产1 次，人流2 次）。中医诊断：产后恶露不绝（脾肾气虚，冲任不固证），治以补肾固涩、益气健脾、固冲止血，方以固冲汤加减。拟方：黄芪30 g，山药、仙鹤草、海螵蛸各15 g，煅龙牡各20 g，阿胶15 g，芡实、续断片、墨旱莲、炒二芽各15 g，地榆炭12 g，山萸肉15 g。7 剂，水煎服，每日1 剂，分3 次，嘱患者注意休息，补充营养，调畅情志。二诊（2020 年12 月9日）：服中药4 剂后阴道流血止，余症较前改善，眠差。上方加炒酸枣仁15 g，续服1 周。三诊（2020 年12 月19 日）：流血已净13 d，睡眠改善。治以益气养血，健脾养心，方以归脾汤加味。拟方：党参、黄芪各15 g，白术12 g，当归6 g，茯神15 g，制远志10 g，炒酸枣仁15 g，木香10 g，龙眼肉15 g，大枣20 g，甘草6 g，续断片15 g，山萸肉12 g，炒麦芽15 g。服2 周。四诊（2021 年1 月5 日）：症状好转，月经于流血干净23 d 来潮，5 d 净，量可。

按：人流术属于中医“堕胎”的范畴，患者人流术后阴道流血26 d，按中医“产后恶露不绝”治疗。《诸病源候论·妊娠堕胎后血出不止候》：“堕胎损经脉，损经脉，故血不止也。泻血多者，便致烦闷，乃至死也。”丁教授认为，患者既往有反复宫腔操作史，结合术后26 d 查妇科B 超提示：内膜厚3 mm，考虑子宫内膜修复不良；患者孕50 d 时出现阴道流血，胎元不固，肾气虚弱，加之堕胎伤肾，耗气伤精，损伤胞宫胞脉，冲任虚损，肾虚不藏，脾虚不摄，冲任不固，故阴道流血不止而量多。遵“急则治其标”治疗原则，此时应当止血为先，“有形之血不能速生，无形之气所当急固”。丁教授用固冲汤加减，补肾固涩、益气健脾以固冲止血。固冲汤出自《医学衷中参西录》，主治妇人血崩，有益气健脾，固冲摄血之功[6]，张锡纯认为：“山茱萸，大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱。收涩之中兼具条畅之性，故又通利九窍，流通血脉。”丁教授去原方重用之白术，免其苦温之性燥湿利水而伤阴，重用黄芪补气升阳，生津养血。山药补脾益肾，助黄芪益气生津；阿胶补血止血；山萸肉、海螵蛸、芡实、仙鹤草、煅龙牡补肾固涩，收敛止血；芡实又能健脾止泻；煅龙骨又可镇静安神；墨旱莲、续断益肾强腰；炒二芽健脾行气。方中多用涩补之品以收敛止血，固气防脱；收敛止血以治标，益气健脾以治本，涩补并用，脾肾同治，标本兼顾，重在止血以治标；诸药配合，共达止血之功。研究显示，固冲汤可激活内、外源性凝血途径及凝血因子，调节子宫内膜前列腺素合成，提高血小板活性，改善子宫内膜血液循环，发挥止血的作用[8]，黄芪和仙鹤草具有抗血小板聚集、止血、抗炎等作用[9]。《景岳全书·妇人规·经脉类》：“调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室，知斯二者则尽善矣。”血止后方可调经，因患者兼有心脾两虚，心肾不交证，故丁教授用归脾汤加味调理善后，旨在气血双补，交通心肾，以资化生，使患者转经病瘥。

以上二则病案，见症类同，均以心脾两虚、气血不足为主症，但案一就诊时阴道流血量少，以归脾汤加味治疗，以益气健脾、养血补心达固冲止血之功。案二就诊时流血量多，病势急，以固冲止血为先，用固冲汤加减而止血，血止后以归脾汤澄源固本收效。丁丽仙教授诊治产后恶露不绝，不拘于产后多虚多瘀特点，将气血辨证与脏腑辨证结合，古方新用，灵活有效，值得临床借鉴。