改良穹窿结膜小切口术对水平斜视患儿眼位恢复、泪膜功能与并发症的影响

徐星,吴平平 （南昌爱尔眼科医院,江西 南昌 330000）

斜视是眼科的常见病，其病因较为复杂，是由于先天或是后天的因素导致的。斜视使患者眼外肌的协调功能、运动功能出现障碍，双眼不能同时望向同一物品，除了会影响面部整体美观度外，还会导致患儿出现弱视、双眼的单视功能障碍，甚至给患儿心理状态带来不良影响[1]。该病属于儿童的多发病，其发病率为3%左右，已严重影响患儿的日常生活[2]。其发病因素可能与遗传、染色体异常、发育不良、麻疹病毒感染等有关。目前，临床上治疗儿童水平斜视的主要方式是手术治疗[3]。而选择合适、有效的手术方式，帮助患儿改善泪膜功能，恢复眼位正确位置，并降低不良反应是临床上备受关注的一个问题。基于此，为了研究手术治疗给水平斜视患儿带来的临床效果，本文选取2021年2月-2022年5月本院收治的90例患儿分组并进行研究，对比其疗效及功能恢复情况。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院收治的90例患有水平斜视的患儿为研究对象。纳入标准：①符合水平斜视的诊断标准，具备手术指征；②患儿不能达到正常视力水平；③双眼的屈光度有差异，小于或等于2.0D；④患儿看远斜视度在15-55PD；⑤患儿、患儿家属均已知晓本次研究，自愿参与并签署知情同意书。排除标准：①伴有弱视或合并其余导致泪膜功能异常的疾病；②伴有自身免疫性疾病的患儿；③合并严重精神障碍、恶性肿瘤的患儿；④合并严重心脑血管疾病或其余器质性病变的患儿；⑤不能配合治疗者。根据随机数字表法将患儿分为观察组和对照组。对照组（45例）：男25例，女20例；年龄5-11岁，平均年龄（8.44±2.45）岁；病程1-5年，平均病程（3.78±1.56）年；其中，外斜视12例，麻痹性斜视13例，眼球震颤8例，内斜视12例。观察组（45例）：男28例，女17例；年龄4-10岁，平均（6.78±2.45）岁；病程8个月-9年，平均病程（5.17±2.12）年；其中，外斜视12例，麻痹性斜视12例，眼球震颤11例，内斜视10例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。该研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组实施角膜缘梯形结膜切口术进行治疗，具体操作如下：根据手术实际情况进行麻醉处理后，在患儿角膜缘做一梯形结膜切口，距角膜1毫米处做一个约为7毫米的弧形切口，沿切口放射状切开8毫米，分离肌腱膜和韧带，最后关闭切口。术后予以抗感染等对症治疗。

1.2.2 观察组实施改良穹窿结膜小切口术进行治疗，具体操作如下：手术前三天，予以患儿左氧氟沙星滴眼液进行治疗，一天三次，一次一滴。三天后，予以患者手术治疗。予以患者全身麻醉，进行内直肌术时，手术切口呈弧形，平行于角巩膜缘，位置在鼻下距离巩膜6毫米处。进行外直肌术时，切口位置在颞下距离角巩膜缘8毫米处。切开Tenon囊，深度达巩膜，然后置入steven斜视钩，分离Tenon囊、肌腱膜。翻转Guyton斜视钩，将肌腱膜充分暴露出来，对暴露出的肌肉组织进行锐性、钝性的分离。再对韧带、Tenon囊、肌腱膜进行分离处置。使用Wright斜视钩进行肌肉缩短或者后徙的手术，使用可吸收的缝合线对肌肉层进行缝合，对浅层的巩膜进行固定，术后进行结膜切口的整复。对于切口小、原位对合的，不需要进行缝合；对于切口过大、对位不满意的，需要进行结膜原位对合，不需要进行缝合；若切口太大、对位不满意，可采取间断缝合，然后在结膜的下方进行埋线处理，睡前予以氧氟沙星眼膏进行涂抹。术后予以抗感染等对症治疗。

1.3 观察指标及评定标准 ①比较两组患儿的临床效果。采用三棱镜+马氏杆测量斜视度数，显效：眼位正位，患儿斜视角度小于10△；有效：患儿斜视角度为±10△-±20△；无效：患儿斜视角度大于±20△。

②比较两组患儿干眼症症状评分。对患儿术前、术后一周、术后两周、术后一个月进行评估，分数为0-3分，分数越高，说明患儿干眼症越严重。

③比较两组患儿治疗前后的泪膜功能。采用泪膜破裂时间（BUT）、角膜荧光染色（CFS）、基础泪液分泌量（SIt）对患者治疗前后进行测量。泪膜破裂时间（BUT）：采用YZB/津标准荧光滤纸条（天津，晶明0367-2004）测量，将滤纸条一端折叠后放于颞侧结膜囊内侧，但不与角膜接触，泪液开始浸润纸条后嘱患者眨眼，同时用裂隙灯钴蓝光进行观察，最终瞬目直至睁眼期间内，角膜存在第1个黑斑的时间记为BUT。反复测量3次后取均值为最后的BUT值。角膜荧光染色（CFS）：完成BUT的测量后继续在同样仪器和条件下观察角膜四个象限，记录各象限内荧光色素染色情况：无染色为0分，染色呈点状为1分，染色呈小片状为2分，染色呈块状为3分，总分值0-12分。基础泪液分泌量（SIt）：采用YZB/津标准泪液检测滤纸条（天津，晶明0360-2004，5mm×35mm）测量，让患者进入暗室，背光坐下，双眼注视内上方，将纸条反折后放在结膜囊中外1/3处，自然垂下，专注注视前方，自然状态下维持5min，然后检测滤纸湿润长度。

④比较两组患者治疗前后散光度、视力水平。

⑤比较两组患者的并发症情况，包括结膜炎、结膜充血、结膜下囊性物、角膜水肿。

1.4 统计方法 统计学检验软件选择SPSS27.0 IBM for windows 11版本，将干眼症评分、泪膜功能数据以（±s）形式输入软件，将疗效、并发症数据以百分比（%）形式输入软件，对应分别进行t检验、χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 观察组显效39例，有效5例；对照组显效29例，有效8例；观察组总有效率97.78%，明显高于对照组的82.22%，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组临床疗效比较[n(%)]

2.2 两组干眼症症状评分比较 治疗前，两组患者症状评分比较无差异（P＞0.05）；治疗后，两组评分均高于治疗前，在组间相对比，观察组干眼症症状评分均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组干眼症症状评分比较(±s)

表2 两组干眼症症状评分比较(±s)

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

组别（n=45） 术前 术后一周 术后两周对照组 0.45±0.44 2.45±0.44* 1.66±0.33*观察组 0.49±0.45 1.89±0.39* 0.66±0.21*t 0.4263 6.3892 17.1499 P 0.6709 0.0000 0.0000

2.3 两组治疗前后泪膜功能比较 治疗前，两组患者泪膜功能比较，无差异（P＞0.05）；观察组和对照组BUT、SIt治疗后均高于治疗前，而CFS在治疗后低于治疗前，组间相对比，观察组泪膜功能优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组治疗前后泪膜功能比较(±s)

表3 两组治疗前后泪膜功能比较(±s)

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

组别（n=45） BUT（s） CFS（分） SIt（mm）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 3.68±1.18 6.88±2.73* 8.25±3.24 6.53±1.11* 5.77±3.40 8.95±3.54*观察组 3.71±1.19 11.03±2.59* 8.12±3.18 4.04±1.05* 5.84±3.34 11.23±3.63*t 0.1201 7.3979 0.1921 10.9320 0.0985 3.0165 P 0.9047 0.0000 0.8481 0.0000 0.9217 0.0033

2.4 两组患者治疗前后散光度、视力水平的比较 治疗前，两组患者散光度、视力水平比较，无差异（P＞0.05）；观察组和对照组散光度治疗后低于治疗前，而视力水平高于治疗前，组间相对比，观察组散光度、视力水平均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。

表4 两组患者治疗前后散光度、视力水平的比较(±s)

表4 两组患者治疗前后散光度、视力水平的比较(±s)

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

组别（n=45） 散光度 视力水平治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 0.94±0.36 0.89±0.31 0.59±0.17 0.66±0.25观察组 0.95±0.37 0.72±0.30* 0.54±0.18 0.79±0.29*t 0.1299 3.5765 1.3547 2.2776 P 0.8969 0.0006 0.1790 0.0252

2.5 两组患者并发症情况的比较 组间相对比，观察组患者并发症发生率4.44%低于对照组的20.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表5。

表5 两组患者并发症情况的比较[n(%)]

3 讨论

斜视是临床上较为常见的一种眼外肌疾病，其发病率较高，好发于儿童。其发病机制较为复杂，涉及到眼睛调节功能、家族遗传等因素[4]。部分患者出生时就会存在斜视，部分出生几个月后出现，也有一部分患者会在长大或是成年后出现。斜视属于视觉障碍，患儿常表现为一只眼注视，另一只眼视轴偏离平行的异常的眼位，极易给患儿行走、平衡功能等产生影响[5-6]。若不及时干预治疗，随着病情的逐渐发展，就会导致患儿出现眼部干涩、灼热、异物感，甚至出现干眼症，病情严重者还可能合并屈光不正、弱视等表现，给患儿身心健康带来极大的威胁[7]。斜视的治疗方法各有不同，且疗程较长，给患儿和患儿家属带来了较大经济负担和心理负担。

目前，治疗斜视没有特效的治疗药物，临床多采取手术矫正治疗。通过矫正和手术治疗，帮助患儿调节眼部的肌肉组织，矫正患儿水平斜视的问题。在斜视手术中切口选择较多，较为常见的切口位置有肌肉止点、角膜缘、结膜穹窿部等。常规的手术通常选用结膜切口，但是术后极易出现并发症，如结膜充血、结膜下囊性物、角膜水肿等，影响患儿视力，舒适度较差[8-9]。此外，还可能导致术后炎症、水肿、眼表损伤等情况，致使患儿泪膜功能受到损伤。随着临床不断实践和发展，改良穹窿结膜小切口术有效改善了患儿的临床问题。该种方式的切口小，在结膜的穹窿部切口，位置较为隐秘，能被眼睑覆盖，有利于缩短切口的愈合时间，降低手术瘢痕的可能性，能够减少患儿术后的不适症状，更具美观性。该种术式切口和角膜缘的距离较远，能有效降低对角膜缘细胞的损伤，并维持细胞的稳定性，实现泪膜功能的稳定。由于斜视钩头部呈钝圆，能顺利将肌肉钩出并固定，可有效避免肌肉出现滑脱的情况。而钩柄是双弯曲状，在手术过程中可以顺利进入到肌肉下方，使头端迅速从切口中伸出，防止结膜跨越斜视钩头部导致牵拉[10]。除此之外，改良后的切口不需要进行缝合，术后不需要进行拆线处理，对位更精确，切口不会夹带到筋膜组织[11-12]。在本研究中，观察组总有效率高于对照组，观察组患者并发症发生率低于对照组，说明改良穹窿结膜小切口术的临床效果更佳，能有效改善患儿水平斜视的问题，采用斜视钩后，不会对结膜产生影响，钩取肌肉时也不会出现滑脱，可有效保持切口原状，加上切口较小，对位更精确，术后愈合较快，还能降低并发症的发生率。由于手术需要分离患儿结膜、眼外肌等，视野不能充分暴露，在操作时可能会损伤到血管，导致出血的情况，视野被模糊，极易导致结膜周围神经损伤，术后出现结膜充血、水肿，导致泪膜稳定性被破坏，出现干眼症，而观察组干眼症症状评分均优于对照组，观察组泪膜功能优于对照组，说明该种方式较常规手术而言，可有效降低患儿干眼症情况，改善患儿泪膜功能，减轻患儿术后的痛苦。观察组散光度、视力水平优于对照组，说明该种术式能有效恢复患儿的视力水平。

综上所述，水平斜视患儿实施改良穹窿结膜小切口术后，临床效果显著，能有效改善患儿的泪膜功能，恢复视力水平，并降低并发症的发生风险，安全性更高，值得临床治疗中推广使用。