脑专科医院医护用药咨询帕累托图分析

林勤剑,苏方华

0 引言

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)为新发急性呼吸道传染病,是全球性重大公共卫生事件[1]。临床药师作为治疗团队的一员,在患者药物治疗过程中发挥越来越重要的作用,其中接受医护用药咨询是临床药师工作的重要内容之一[2]。我院为华南地区大型三级公立脑专科医疗机构,临床药学工作深入临床一线,全院覆盖,尤其是疫情常态化管理下,临床药师接受医护用药咨询工作可促进合理用药,减少药品不良反应发生[3]。本文通过分析新冠疫情后临床药师接受医护人员用药咨询情况相关数据,探讨疫情常态化临床药师接受医护人员用药咨询工作方向,为今后工作提供参考及借鉴,提高临床药学服务水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2019年12月新型冠状病毒肺炎在武汉暴发为节点,分析疫情后2020年1月至2021年12月广东三九脑科医院临床药师接受医生护士咨询并完整记录的用药咨询。

1.2 统计分析方法 按照自行设计的《用药咨询记录表》,使用Excel对咨询者(医生、护士)、咨询方式(面对面、电话、微信)、咨询问题内容(治疗方案、药物选择、用法用量、适应证、不良反应、配伍禁忌和相互作用、药品信息、皮试、联合用药、注意事项、药品存放、药品比较、其他)和咨询药物类别进行数据录入,采用描述性分析方法计算构成比,并对咨询问题内容进行帕累托图分析。其中咨询问题内容及药品分类参照药品说明书及《新编药物学》(第18版)[4]。

1.3 帕累托图的绘制 以咨询问题内容的分类为自变量,咨询例数和咨询问题内容累计构成比为因变量,绘制帕累托图[5]。依据帕累托图分类原则,将累计构成比分为3类：累计构成比<80%的为A类,为主要因素;累计构成比80%～90%的为B类,为次要因素;累计构成比90%～100%的为C类,为一般因素。

2 结果

2.1 咨询例数、咨询者分类及咨询方式 新型冠状肺炎疫情后临床药师接受医护人员用药咨询总例数为634例。以医生咨询占比高,共590例(93.05%),其中住院医师咨询例数最多(302例,51.13%),其次分别为主治医师(250例,42.38%)、主任 /副主任医师 (38例,6.49%);其余为护士,共44例(6.94%)。外科423例(66.67%),内科211例(33.28%)。咨询方式主要为电话、面对面、微信,分别为325例(51.26%)、172例(27.13%)和137例(21.61%),以电话咨询最多。

2.2 咨询问题内容及构成比 咨询问题内容以药物治疗方案占比最高,共168例(26.50%),药物选择116例(18.30%),用法用量102例(16.09%),适应证75例(11.83%),以上4项为A类主要因素;不良反应46例(7.26%),配伍禁忌和相互作用24例(3.79%),药品信息23例(3.63%),以上为B类次要因素;皮试19例(3.00%),联合用药17例(2.68%),注意事项10例(1.58%),药品存放8例(1.26%),药品比较7例(1.10%),其他19例(3.00%),为C类一般因素。见表1和图1。

表1 咨询问题内容与药物类别构成比

2.3 咨询药物类别构成比 咨询药物类别以抗感染用药占比最高,共405例(63.88%),中枢神经系统用药56例(8.83%),消化系统用药42例(6.62%),心血管系统用药30例(4.73%),营养用药23例(3.63%),呼吸系统用药20例(3.15%),血液制品20例(3.15%),泌尿系统用药8例(1.26%),内分泌系统用药8例(1.26%),抗肿瘤用药6例(0.95%),其他药物类别16例(2.52%)。见表1。

图1 咨询问题内容的帕累托图

3 讨论

我院虽不是新型冠状病毒肺炎定点医院,未收治新型冠状病毒肺炎患者,但在疫情期间医院严格按照各级卫健委疫情防控部署,全院各科室通力合作,做好疫情防控。我院临床药师积极参与药物治疗过程,参与临床一线查房,接受医务人员用药咨询、参与临床会诊、多学科协作诊治等,越来越被临床认可,实现所有病区至少配备1名临床药师并全院覆盖。用药咨询是指药师利用药学专业知识向医务人员、患者及公众提供药物信息,宣传合理用药知识[6]。新冠肺炎疫情下,住院期间针对患者药物治疗的用药咨询,有助于实时实现药物治疗安全、有效、经济。新冠肺炎防控期间,临床药师调整药学工作模式,开展药学服务与科研,对于保证患者治疗的有效性、安全性及促进临床合理用药具有积极意义[7]。

3.1 咨询者分类及咨询方式 新型冠状肺炎疫情后临床药师接受医护人员用药咨询以医生咨询为主,且住院医师最多,其次为主治医师,这与临床科室直接管理患者的医生职称比例相关,我院某些临床科室主治医师占比大,需直接管理患者。护士咨询较医生占比显著减少,说明药师与护士的联系、交流较少,需加强沟通交流,解答相应问题。外科咨询比例(66.67%)为内科(33.28%)的2倍,这与内外科临床关注的侧重点不同相关,外科注重手术,内科更倾向于药物治疗,外科是药师发挥作用的重要科室,临床药师在外科更能发挥药学专业优势[8]。咨询方式主要为电话、面对面、微信,以电话咨询最多,我院1名临床药师负责2～3个临床科室的临床药学工作,临床医师有药物治疗问题时可随时电话咨询,其次是面对面咨询,主要为临床药师在临床科室查房时进行的用药咨询,不急迫的用药问题采用微信方式咨询。

3.2 咨询问题内容 新冠肺炎疫情下医护人员咨询问题内容以药物治疗方案占比最高,与药物选择、用法用量、适应证为咨询内容主要因素;不良反应、配伍禁忌和相互作用、药品信息为咨询内容次要因素;皮试、联合用药、注意事项、药品存放、药品比较、其他为咨询内容一般因素。新冠肺炎疫情常态化防控下,通过数据分析,可了解脑专科医护人员临床用药的需求方向,临床药师应以此为工作切入点,强化相关内容学习及实践,不断总结经验,提高用药咨询质量。

3.2.1 药物治疗方案 以神经外科抗感染药物治疗方案的制订及调整为多,神经外科作为外科重要分支,手术涉及重要脏器[9],具有专科特色,难度大、并发症多且严重,是危重症患者较多的专业之一,而细菌感染又是神经外科重症患者临床诊治的难点及重点,我国各神经外科中心医院获得性感染总体发生率约为6%～12%,主要类型有医院获得性肺炎(HAP)、呼吸机相关性肺炎(VAP)、中枢神经系统感染及手术切口感染(SSI)、尿路感染、导管相关性血流感染、消化道感染及压疮等。选择合理的抗菌药物、用药途径及疗程对临床结局至关重要[10]。抗感染药物治疗需综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定抗菌治疗方案[9]。例如：60岁男性患者,脑出血术后发热,留置尿管,尿常规白细胞升高,中段尿培养结果为铜绿假单胞菌,临床考虑尿路感染,药敏试验提示多种药物敏感。患者已使用注射用头孢哌酮舒巴坦3 g 静脉滴注q12h治疗4 d,患者仍发热,尿常规检测白细胞301个/μl,联合左氧氟沙星氯化钠注射液0.6 g治疗2 d后,患者体温仍为39.3 ℃,管床医生咨询抗感染方案如何调整,是否可升级使用亚胺培南。临床药师查看患者中段尿药敏结果,计算敏感抗菌药物MIC与折点比值,发现注射用哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星比亚胺培南更敏感,同时这2种抗菌药物在尿路分布佳,建议临床抗感染药物治疗方案暂不需升级使用亚胺培南,可调整为注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5 g静脉滴注 q8h,必要时联合阿米卡星,拔除或者更换尿管,临床采纳。当天体温下降至37.8 ℃,2 d后患者无发热,5 d后复查尿常规白细胞0个/μl。

3.2.2 药物选择 药物选择排在咨询内容的第2位。医师和药师的专业不同,关注侧重点有差异,如何安全有效地选择药物越来越受到临床医师的重视。非专科用药尤其是当遇到儿童、肝肾功能不全等特殊人群时,药师熟悉药物的特性,结合自己的专业知识,通过查阅药品说明书、临床用药须知等权威资料,可给出更优的药物选择。例如：可用于儿童预防应激性溃疡的质子泵抑制剂有哪些?用法用量如何?临床药师解答：根据《质子泵抑制剂临床应用指导原则》(2020年版)[11]及2015版药典临床用药须知[12],可选用奥美拉唑进行护胃,用法用量为0.5～2 mg/kg,1～2次/d。

3.2.3 用法用量 药品的正确用法用量是药物发挥药效的前提,同时可减少药物不良事件的发生,关系到治疗成败和用药安全。临床医师对非专科用药不熟悉,因此咨询药师。如：某患者,体重70 kg,考虑肝吸虫,吡喹酮的用法用量。咨询药师回复：按照吡喹酮片说明书“华支睾吸虫病：总剂量为210 mg/kg,每日3次,连服3 d”。患者体重约为70 kg,3 d总剂量为14.7 g,每日用量为4.9 g,每日用量为1.63 g,吡喹酮0.2 g/片,约8片。

3.2.4 适应证 适应证为药品所对应治疗的疾病,临床应用的范围。药品临床应用严格按照适应证,避免造成不良后果。此部分用药咨询一般为非专科用药居多。例如：神经外科医师咨询复方氨基酸注射液(18AA-IX)适应证,临床药师回复：根据复方氨基酸注射液(18AA-IX)说明书：“【适应证】用于急、慢性肾功能不全患者出现低蛋白血症、低营养状态和手术前后的氨基酸补充”,该氨基酸主要用于肾功能不全患者氨基酸补充。

3.3 咨询药物类别 从表1可看出,咨询药物类别以抗感染用药占比最高,具体主要为抗感染治疗方案的制订,抗感染药物选择,用法用量以及适应证。抗感染药物的使用涉及临床各科室,近年来国家针对抗感染药物临床应用出台一系列政策及文件,旨在促进抗感染药物临床合理应用,抑制细菌过快耐药[9]。新冠肺炎疫情以来,发热患者是否需要抗感染治疗以及抗感染方案如何选择及调整是临床值得思考的问题,需建立包括呼吸科、感染科、药剂科等多学科的专家团队共同制定合理的抗菌药物使用方案[13]。排在第2位的为中枢神经系统用药,主要涉及药物选择、用法用量等。其他几种药物类别主要为消化系统用药、心血管系统用药、营养用药、呼吸系统用药、血液制品。咨询内容也以治疗方案、药物选择以及适应证为主。脑专科患者的神经外科围手术期涉及多种药物应用[14],如感染、消化系统、心血管系统、营养、呼吸系统等其他系统用药。可以看出,临床医护咨询的药物种类大部分为非专科用药,药师除了熟悉专科用药知识点外,更要掌握非专科用药,尤其要熟练掌握抗感染用药相关知识。

4 结语

用药咨询是临床药师工作的重要内容之一,更是临床药师融入临床的关键,是取得临床医护人员信任的基础,科学严谨的用药咨询答复可以协助临床医师决策最佳治疗方案,从而获得最大临床疗效,也是对患者合理用药的保障[15-16]。对于临床药师除了专科用药知识外,非专科用药更应熟练掌握,尤其是抗感染药物的用药相关知识。外科是药师发挥作用的重要科室,除了掌握药学知识外,必要的围手术期病理生理医学知识是临床药师开展工作的前提。临床药师应进一步提升自己的专业能力,发挥药学专业特长,实现自身价值。