黄传兵主任医师从脾肾论治系统性红斑狼疮经验

汤忠富 黄传兵 戈扬 程丽丽 徐昌萍 李明

【摘 要】 总结黄传兵主任医师从脾肾论治系统性红斑狼疮临证经验。黄传兵主任医师认为，先天脾肾亏虚是系统性红斑狼疮的关键病机，疾病活动期以热毒、血瘀为主，缓解期则以脾肾不足为主。临床注重固本培元、脾肾同调，研创健脾滋肾方，补先天不足，培后天之本，健脾益肾固精，并根据疾病的进展、演变情况配合清热化瘀解毒之法，标本兼治，屡获良效。

【关键词】 系统性红斑狼疮；脾肾亏虚；健脾滋肾方；名医经验；阴阳毒；黄传兵

黄传兵是江淮名医，安徽省名中医，安徽中医药大学第一附属医院风湿科主任医师，博士研究生导师，国家临床重点专科中医风湿病学科学术带头人，从事风湿病临床、科研及教学工作近25年，临床经验丰富，辨证圆机灵活，继承新安医学理论，主张“固本培元”，倡导以“健脾滋肾”“补先天、培后天”为治痹基本原则。

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是由自身免疫功能紊乱导致的一种病程迁延、反复发作的弥漫性结缔组织病，其体内存在大量自身抗体，可造成全身多系统、多器官损害，如不及时干预治疗，最终会危及患者生命［1］。SLE多见于育龄期女性，常见的临床表现为全身症状如发热、疲乏、面部皮疹、关节炎等，也可累及肾脏造成狼疮肾炎，累及血液系统引起三系减少

等［2］。SLE属中医学“阴阳毒”“蝶疮流注”等范畴，黄传兵主任医师认为，SLE是由于先天肾气不足，加上后天脾胃失调，外邪侵袭，导致机体阴阳失调而成，临证需扶正祛邪，兼顾脾肾。现将黄传兵主任医师从脾肾论治SLE经验总结如下。

1 病因病机

1.1 先天禀赋不足，外邪侵袭 中医学认为，SLE起于先天禀赋不足，正气亏虚，精血不足，卫气不固，风、寒、燥、火等邪气易侵犯机体，或耗损肾阴，阴虚内热，热毒蕴结；或气血失和，瘀血痹阻脉络，血脉不通，皮肤受损，渐及关节、筋骨、脏腑［3］。张景岳《类经》云：“夫禀赋为胎元之本，精气之受于父母者是也。”人的禀赋来源于父母，与先天遗传有关。《幼幼集成》提到：“胎弱者，禀受于气之不足也，子于父母，一体而分，而禀受不可不察。”胎儿时期禀赋不足，则出生后也会表现肾精不足；或者父母双方肾气亏虚，其子肾气亦虚，子与父母本是一体，一脉相传。平素正气亏虚，致营卫失和，六淫之邪乘机袭扰人体，正邪相争，邪盛正衰，故表现为长期低热；阳邪耗伤阴液，久生内热，气虚血热，瘀阻肌肤，出现皮肤红斑或皮疹。肾精亏虚，外邪侵犯，邪气流注机体，伤及脾胃，导致脾胃运化功能减退，脾虚湿盛，内湿夹杂外

邪［4］，出现胃痞纳差、全身重着不适。外邪深达关节，瘀血阻络致筋骨失养，出现关节疼痛；邪气进一步内陷，可引起脏腑损伤。

1.2 热毒血瘀，阴阳失调 SLE活动期，大部分患者表现为面部红斑明显、肌肉酸痛、低热状态，此时疾病最外在的病机是热毒血瘀。《金匮要略》记载：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，吐脓血；阴毒之为病，面目青，生痛如被杖，咽喉痛。”提出了阴阳毒的临床特点，与SLE症状相似。阳邪侵入机体，阳热亢盛，酿成热毒，伤及阴液，是其主要外因。瘀热阻塞体表脉络，则瘀斑点点，红疹隐隐，五心烦热，甚至肢痛麻木不仁。瘀热阻塞上焦，无法通调水道，水得热邪而成积饮，饮停心肺，可引起心包炎、浆膜炎等。热毒瘀阻中焦，脾胃受损，气血生化不足，热迫血行，血不归经，溢于脉外出现衄血紫斑；同时，脾虚贯穿SLE发病始末，脾虚导致营卫失调，正气亏虚，热毒难消，脾肾亏虚，疾病迁延难愈［5］。热毒引起血瘀，女性会出现月经不调、崩漏、血尿等。热毒瘀阻下焦，导致肾水停滞，肾与膀胱气化失常，出现腰酸、水肿等。女子体阴而用阳，热毒血瘀致阴常不足，阴液亏损，阴阳失调，故SLE多见于女性。

1.3 脾肾亏虚是其发病本质 黄传兵主任医师认为，脾肾亏虚贯穿SLE疾病始末，是疾病发生、发展的关键病机［6］。脾为气血生化之源，仲景曾言“四季脾旺不受邪”，五脏精气皆由脾所资，生成人体营卫之气，助人体抵御外邪。李东垣《脾胃论》云：“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”［7］平素脾气亏虚，运化功能减弱，则出现食欲减退，腹胀便溏等；脾为人体气机升降之枢纽，脾虚则无法上输水谷精微，肺气失养，出现汗多、乏力气喘；肺通调水道失常，则水饮积于心肺，出现心慌胸闷；脾主统血，脾气虚弱，无法统摄血液，血不归经，易致皮肤瘀斑出血。肾为先天之本，《素问·六节藏象论》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肾主藏精，主人体生长发育及脏腑气化，决定先天禀赋强弱。若肾精不足，脏腑无精血濡养，易致气血阴阳失调。因此，SLE患者先天与后天均不足，脾肾亏虚，精血不足，脏腑功能紊乱。

2 论治特色

2.1 清热解毒，凉血消斑 黄传兵主任医师临证认为，SLE活动期疾病活动度高，皮肤症状明显，出现红斑、低热，须用清热解毒之金银花、蒲公英、青蒿、紫花地丁；凉血用生地黄、玄参、牡丹皮等。若瘀斑明显者，加少许活血化瘀药，如丹参、赤芍、川芎；皮肤瘙痒明显者，加白鲜皮、黄柏、老鹳草清热燥湿止痒；舌尖红点伴心烦意乱者，加莲子、黄芩清心火；临床见患者出现血尿或尿隐血阳性，加茜草、小蓟、蒲黄凉血止血。《本草纲目》记载：

“茜草，气温行滞，味酸入肝，而咸走血，专于行血活血。”茜草能涼血止血化瘀，止血而不留瘀，适用于SLE皮肤瘀斑，与小蓟配伍治疗血尿疗效显著。黄传兵主任医师在应用清热凉血药时尤其注意脾胃功能，清热凉血药多寒凉，易伤及脾胃，有碍运化，不宜久服，故临床上多配伍炒麦芽、炒谷芽顾护脾胃之气。

2.2 健运脾土，益气固表 SLE患者平素脾气虚弱，肺气不固，易受邪气反复侵袭，精神萎靡，浑身乏力，动则出汗；加之长期口服糖皮质激素，进一步加重脾虚，湿邪内生，泛溢肌肤，形成痤疮、肥胖，故临证更注重健脾益气。黄传兵主任医师认为，健脾之药需药效平和，切勿过于温燥，常选用茯苓、白术、山药为健运脾气之基础。《本草衍义》云：“茯苓，行水之功多，益心脾不可阙也。”茯苓淡渗甘补，扶正祛邪，善渗湿健脾宁心。白术入脾、胃经，擅于补脾气，与脾喜燥恶湿之性相合，《本草求真》誉为“脾脏补气第一要药也”。山药补脾气益脾阴，不热不燥、补而不腻，《本草纲目》云：“益肾气，健脾胃。”现代药理研究表明，茯苓、白术、山药均具有调节免疫功能［8］。脾气主升，擅用黄芪配伍升麻补气升阳，固表止汗，补益脾肺，培土生金。脾虚湿盛者，加白扁豆、薏苡仁、芡实；双目干涩者，加枸杞子、蝉蜕；气虚多汗者，加太子参、浮小麦、糯稻根等。黄传兵主任医师认为，只要脾气健运，气血生化充足，进而濡养脏腑，平衡阴阳，为治病之根本。

2.3 滋肾固精，固本培元 肾为先天之本，SLE患者禀赋不足，肾精亏损，临床累及肾脏损害，出现蛋白尿、水肿、腰膝酸软等。黄传兵主任医师擅用菟丝子、覆盆子、金樱子、女贞子补肾固精，改善患者蛋白尿。《本草汇言》记载菟丝子“补肾养肝，温脾助胃之药也”。既补肾阳，又益阴精，阴阳双补。菟丝子主含胆甾醇、菜油甾醇等，有雌激素样作用、抗衰老、促造血功能等 ［9］。金樱子、覆盆子固精缩尿，现代研究表明，金樱子有抗氧化、保护肾脏作用［10］。熟地黄滋补肾精，加少许佛手、陈皮等防熟地黄滋腻碍胃。腰膝酸软严重者，用杜仲、牛膝、续断补益肝肾，强筋骨。累及血液系统出现白细胞、血小板减少，加当归、山萸肉、仙鹤草等。夜寐差者，加酸枣仁、远志、茯神、生龙骨等。肾为脏腑之本，藏先天之精，以后天之精为给养，补肾火同时须健脾土，两者相辅相成。黄传兵主任医师坚持固本培元理论，认为肾精充足，脏腑形体官窍才得以滋润，推动和激发脏腑各种功能，促进机体恢复。

2.4 畅情志，注重调护 《素问·上古天真论篇》曰：“以恬愉为务，以自得为功。”说明情志的调畅对人体的重要性，故在临证用药时需注重患者的情绪和心理变化。SLE患者因长期服药，易产生焦虑、抑郁情绪，加合欢花、柴胡、郁金、玫瑰花等疏肝解郁，及时语言疏导和安慰患者。《素问·热论篇》曰：“食肉则复，多食则遗，此其禁也。”疾病的反复与饮食密不可分，黄传兵主任医师认为，SLE患者机体阴阳失调，脾肾亏虚，应忌食辛辣甜腻、生冷、海鲜发物等，否则会加重自身免疫机制紊乱，引起疾病复发或加重。嘱患者平素起居有常，饮食有节，注重调理脾胃，方有良效。

2.5 健脾滋肾方 黄传兵主任医师在固本培元理论下，从脾肾论治SLE并研创健脾滋肾方，由黄芪、盐菟丝子、熟地黄、茯苓、炒白术、山药、覆盆子、金樱子等药物组成。黄芪甘微温，益气固表，健脾升阳；盐菟丝子辛甘平，入肾经，滋补肾精，共为君药。熟地黄味甘厚，性温，补肾益精；山药甘平；两者合用补脾滋肾，共为臣药。佐使以白术、茯苓健脾利湿，引邪下行，金樱子、覆盆子益肾固精以助君药。全方共奏补气健脾、益肾固精之效。纵观全方，脾肾双补、滋而不腻、温而不燥。健脾滋肾方治疗SLE多年，能有效改善患者不适症状，疗效显著［11］。

3 病案举例

患者，女，38岁，2021年12月18日初诊。以颜面部红斑伴小便泡沫多3年为主诉。患者3年前无明显诱因颜面部出现散在红斑，伴小便泡沫多，皮肤经日晒后出现局部皮疹瘙痒，后出现低热，体温波动在38 ℃上下，自行服用阿莫西林无效，遂就诊于省级某医院，完善相关检查后确诊为SLE，口服醋酸泼尼松、硫酸羟氯喹控制病情，现为求中医治疗就诊。刻下症见：颜面部散在红斑，少许局部融合成片，触之不碍手，无发热，小便泡沫多，腰酸乏力，活动后易汗出，情绪焦虑，夜寐不安，纳差，大便调，舌质淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉沉细。血小板计数92×109·L-1；尿常规：尿蛋白（++），白细胞（++），尿隐血（+++）；24 h尿蛋白定量1.8 g。炎症指标：红细胞沉降率35 mm·h-1，C反应蛋白5.8 mg·L-1；补体C3

0.57 g·L-1，补体C4 0.05 g·L-1。免疫指标：抗核抗体（均质型，1∶640），抗ds-DNA抗体（+），抗RNP（+），抗Sm抗体（+），抗SSA抗体（+），ANCA（-）；肝肾功能未见异常；SLEDAI评分为10分。西医诊断：系统性红斑狼疮。中医诊断：阴阳毒（脾肾亏虚证）。西医治疗：醋酸泼尼松 20 mg·d-1，硫酸羟氯喹

0.3 g·d-1，阿法骨化醇0.25 μg·d-1。中医治宜健脾滋肾、益气固元；以健脾滋肾方加减，处方：生黄芪20 g、熟地黄10 g、炒白术10 g、山藥15 g、茯苓10 g、盐菟丝子12 g、覆盆子12 g、金樱子12 g、当归10g、蒲公英10 g、玄参12 g、赤芍10 g、酸枣仁20 g、炒麦芽25 g、佛手10 g。每日1剂，水煎，早、晚2次温服。

2022年1月15日二诊，患者面部片状红斑较前有所消退，汗出较前好转，仍有腰酸乏力，纳寐欠佳。复查血小板计数95×109·L-1，尿蛋白（++），24 h尿蛋白定量1.5 g。上方去蒲公英，加茯神、沙苑子、杜仲各10 g，黄芪改为25 g。煎服方法同前。余治疗药物同前。

2022年2月26日三诊，患者面目红斑较前消退，腰酸、汗出乏力较前好转，纳寐尚可。复查血小板计数106×109·L-1，尿蛋白（+）。二诊方去茯神、玄参、白扁豆，加薏苡仁15 g。煎服方法同前。醋酸泼尼松减量至15 mg·d-1，余药物同前。

2022年4月23日四诊，患者面目红斑基本消退，腰酸乏力明显好转，无汗出，纳寐可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉。复查血小板计数126×109·L-1，尿蛋白弱阳性，24 h尿蛋白定量

0.65 g，SLEDAI评分为6分。治以健脾滋肾方，处方：生黄芪20 g、熟地黄10 g、炒白术10 g、山药15 g、茯苓10 g、盐菟丝子12 g、覆盆子12 g、金樱子12 g。煎服方法同前。醋酸泼尼松减量至每日10 mg，硫酸羟氯喹减至每日0.2 g。

按语：本例患者为SLE合并肾、血液系统损伤，出现蛋白尿、血小板减少，为典型的本虚标实证，脾肾亏虚为本，出现腰酸乏力，尿蛋白，小便泡沫多，予以健脾滋肾方治疗，方中黄芪、熟地黄、茯苓、白术、山药脾肾双补，菟丝子、覆盆子、金樱子合用温肾收敛固精，能有效减少尿蛋白，保护肾脏。热毒余邪留于血脉、肌肤，出现颜面红斑，辅以蒲公英、赤芍、玄参清热解毒凉血。患者血小板减少，加当归，配伍黄芪益气生血。寐差者加酸枣仁、茯神、佛手养血安神，理气疏肝。利用中药配合西药基础治疗，可以减轻激素的不良反应，较快减撤激素用量，预防患者病情复发。

4 小 结

黄传兵主任医师在SLE临床的达标治疗中有独特的见解，把握病因病机，脾肾亏虚是其发病之本，临证注重扶正祛邪，主以健脾滋肾，补先天，调后天，辅以清热祛邪，调畅情志，以达标本兼治，临床疗效显著。此外，重视患者预后转归和生活质量，配合中药治疗能较大限度地减少激素用量以维持病情稳定，同时减轻患者的不适感。

参考文献

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收稿日期：2022-12-15；修回日期：2023-02-09