腘动脉陷迫综合征误诊分析

石 波,李志娟,张雪原,李天天,庄百溪

腘动脉陷迫综合征(popliteal artery entrapment syndrome, PAES)是由于腘动脉与其周围肌肉、肌腱、纤维束等组织的位置关系发生变异而导致腘动脉受到压迫,进而出现下肢缺血症状的疾病[1]。PAES相对少见,患者多为青壮年男性,以下肢缺血导致的肢体发凉及间歇性跛行进行性加重为特点。由于PAES的病因特殊,且患者相对年轻,临床易误诊为血栓闭塞性脉管炎、下肢动脉血栓形成、腘动脉瘤等,并发生误治,甚至造成不可挽救的严重后果。本研究回顾性分析2017年12月—2021年12月我院治疗的PAES 10例临床资料,其中4例在我院我科被误诊。现对此4例PAES的病例资料进行分析和研究,以期提高临床医生对本病的认识,降低误诊率。

1 病例资料

【例1】男,27岁。因右下肢发凉伴运动后疼痛2个月余入院。患者2个月前出现右下肢发凉、乏力,行走200 m后右小腿出现肌肉酸胀疼痛感被迫止步,休息后缓解再次行走相同距离症状复现。患者就诊于当地医院行下肢动脉彩超及CT血管造影(CTA)检查发现右侧腘动脉闭塞,诊断为右侧腘动脉闭塞,并行右侧腘动脉支架植入术,术后右下肢跛行症状消失。出院后患者规律口服抗血小板药物。术后50 d患者无明显诱因再次出现右下肢发凉及间歇性跛行症状,为求明确诊治就诊于我院。患者既往体健,否认高血压病、糖尿病病史。吸烟5年余,每日10支。查体:体温37.1 ℃,脉搏70/min,呼吸17/min,血压120/70 mmHg;心、胸及腹部无异常体征。专科查体:双侧颈动脉、肱动脉、桡动脉搏动良好,左下肢动脉搏动良好,右侧股动脉搏动良好,右侧腘动脉、足背动脉及胫后动脉搏动未及。右足皮温低,足部肤色苍白。踝-肱指数(ABI)示:右侧0.58,左侧0.91。实验室检查:血常规、凝血功能、红细胞沉降率均正常。考虑患者青年男性,有吸烟史,右下肢发凉跛行,入院诊断为血栓闭塞性脉管炎。患者入院后予以抗凝、抗血小板、扩血管等治疗。进一步完善相关检查,下肢动脉CTA示:右侧腘动脉支架术后,支架内再闭塞,支架中下交界区后壁欠完整,上中段血栓形成可能大。右侧膝部MRI示:右小腿腓肠肌内侧头走行偏外侧,跨过腘动脉异位附着股骨内外侧髁之间,腘动脉支架受压变形。分析病情:患者腘动脉闭塞支架植入血运重建后短期再闭塞,CTA可见支架中下段后侧明显受压变形影。MRI检查发现异位腓肠肌内侧头压迫腘动脉及支架,阻断血流,故最终确诊为PAES。明确诊断后,全麻下行右下肢异位腓肠肌内侧头离断松解术,并取自体大隐静脉作为桥血管行腘动脉闭塞段搭桥术(图1a)。患者术后恢复良好,下肢发凉、跛行症状消失。术后1周复查ABI:右侧0.88,左侧0.92。术后1年复查下肢动脉CTA示右侧腘动脉支架术后管腔闭塞并搭桥术后改变,桥血管管腔通畅(图1b)。术后2年复查下肢动脉超声示右侧腘动脉桥血管血流通畅,患者无不适。

1a.腘动脉搭桥术后;1b.术后1年复查下肢动脉CT血管造影。图1 误诊为血栓闭塞性脉管炎的腘动脉陷迫综合征患者手术及随访影像(男,27岁)

【例2】男,39岁。因右下肢间歇性跛行2个月余入院。2个月前患者行走200 m左右出现右小腿酸胀、疼痛,休息后可缓解,再次步行相同距离重复出现上述症状,并自觉右足发凉,无腰背部疼痛,无下肢放射痛。患者既往体健。吸烟史20年,每日10支。查体:体温36.7 ℃,脉搏82/min,呼吸19/min,血压130/80 mmHg;心、胸及腹部无异常体征,直腿抬高试验阴性,四肢肌力正常。专科查体:双侧颈动脉、肱动脉、桡动脉搏动良好;左下肢动脉搏动可及,右侧股动脉搏动可及,右侧腘动脉、足背动脉、胫后动脉搏动未及,右足皮温略低。ABI示:左侧1.08,右侧0.42。下肢动脉CTA示:右侧股动脉下段至腘动脉上段未见明确显影,多发侧支形成(图2a)。血常规、凝血功能、红细胞沉降率及生化检查正常。考虑患者青年男性,并有长期吸烟史,故入院诊断为血栓闭塞性脉管炎。入院后行下肢动脉造影及机械性血栓切除术。使用Rotarex抽吸股腘动脉血栓闭塞段,然后使用球囊扩张病变部位,见腘动脉P2段存在明显压痕(图2b),扩张后造影仍见P2段压痕明显,影响血流通过,且腘动脉P2段有内侧偏移表现,故考虑存在PAES可能,中止腔内介入手术。进一步行腘窝MRI示:腓肠肌内侧头附着于股骨内外侧髁之间,腘动脉受压并向内侧偏移,符合PAES影像学表现。确诊为PAES,并行右下肢异位腓肠肌内侧头离断松解术,自体大隐静脉补片腘动脉内膜剥脱术。术后患者恢复良好,下肢发凉、跛行症状消失。术后1周复查ABI示:左侧1.05,右侧1.0。术后1年复查下肢动脉CTA示右侧股动脉及腘动脉血流通畅。

2a.术前下肢动脉CT血管造影;2b.腘动脉球囊扩张局部受压。图2 误诊为血栓闭塞性脉管炎的腘动脉陷迫综合征患者影像检查图像(男,39岁)

【例3】男,53岁。因左下肢发凉、麻木3年余加重2个月入院。患者3年前无明显诱因出现左下肢发凉、麻木,以小腿为重,未予治疗。2个月前患者长时间蹲坐后出现左下肢发凉、麻木症状加重,直立后无法缓解,并出现左小腿酸胀疼痛表现。高血压病史30余年,血压控制一般。否认糖尿病、冠心病及心房颤动病史。吸烟史30年,每日20支。查体:体温37.2 ℃,脉搏75/min,呼吸18/min,血压140/95 mmHg;心、胸及腹部无异常体征,四肢肌力正常,Babinski征阴性。专科查体:双侧颈动脉、肱动脉、桡动脉搏动良好;右下肢动脉搏动可及,左侧股动脉搏动可及,左侧腘动脉、胫后动脉及足背动脉搏动未及,左小腿及足部皮温低。下肢血管超声示:下肢动脉硬化斑块形成,左侧股动脉血流通畅,左侧腘动脉血栓形成。实验室检查:总胆固醇6.3 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇4.2 mmol/L。入院诊断为腘动脉硬化闭塞合并血栓形成。住院后给予抗凝、抗血小板、扩张血管及降脂治疗。完善下肢动脉CTA示:左侧股浅动脉通畅,左侧腘动脉闭塞,胫前、胫后动脉硬化表现,断续显影(图3a)。仔细阅片见左侧腘动脉P1段末端有内侧偏移表现,随后断流。腘动脉异常走行提示存在外力压迫可能。遂进一步行腘窝MRI示:左下肢腓肠肌内侧头异位附着于股骨内外侧髁之间(图3b),腘动脉受挤压向内侧偏移,并出现断流,符合PAES表现。修正诊断为PAES。其后行左下肢异位腓肠肌内侧头离断松解术,自体大隐静脉作为桥血管行腘动脉闭塞段搭桥术。术后患者恢复良好,下肢发凉麻木、跛行症状消失。术后1年复查下肢动脉超声,桥血管通畅,患者无不适。

3a.术前下肢动脉CT血管造影示腘动脉闭塞;3b.MRI见腓肠肌内侧头异位附着于内外侧髁之间。图3 误诊为腘动脉硬化闭塞合并血栓形成的腘动脉陷迫综合征患者影像检查(男,53岁)

【例4】男,47岁。因发现右下肢腘窝处搏动性包块15 d入院。患者15 d前无意中发现右下肢腘窝处搏动性包块,长时间站立或行走后出现腘窝及小腿胀痛感,运动受限,行下肢动脉彩超示:右侧腘动脉中远段真性动脉瘤并瘤内附壁血栓形成。以腘动脉瘤收入院。高血压病史10余年,否认心脑血管疾病史。吸烟史20余年,每日20支。查体:体温36.5 ℃,脉搏72/min,呼吸16/min,血压120/85 mmHg;心、胸部无异常体征,腹部未触及搏动性包块。专科查体:左下肢动脉搏动可及,右侧股动脉搏动良好,右侧腘窝处可触及约4 cm×5 cm搏动性包块,无压痛,右侧足背及胫后动脉搏动未及;右足皮温低、肤色苍白;双下肢及足部无破溃。入院后测定ABI示:右侧0.62,左侧1.21;下肢动脉CTA示:右侧股总动脉硬化斑块形成,右侧腘动脉瘤伴瘤内附壁血栓形成。血常规、生化检查正常,自身抗体ANA谱阴性。入院后行下肢动脉造影见:髂股动脉血流通畅,腘动脉P3段瘤样扩张,瘤体近端腘动脉受压狭窄变细(图4a);嘱患者用力背屈足部时再次造影见腘动脉P2段狭窄程度加重并完全断流(图4b),足部舒展位腓肠肌松弛时腘动脉血流再通。据此考虑腘动脉P2段狭窄为肌腱压迫所致,故修改诊断为PAES,腘动脉P3段动脉瘤继发于PAES后的血流动力学改变。择期手术治疗,右侧腘窝切开发现腓肠肌内侧头附属肌腱斜跨腘动脉后附着于股骨内外侧髁之间,对其下方腘动脉造成压迫。剪断腓肠肌附属肌腱,松解对腘动脉的压迫,于腘动脉瘤近远端正常腘动脉区阻断血管,切除腘动脉瘤。取自体大隐静脉为桥血管,端端吻合重建血运后血流通畅。术后3个月复查,患者症状消失,恢复良好,日常活动不受限制。

4a.腘动脉受压内侧偏移伴瘤样扩张;4b.背屈足部见腘动脉受压闭塞。图4 误诊为腘动脉瘤的腘动脉陷迫综合征患者下肢动脉造影检查(男,47岁)

2 讨论

2.1 疾病概述

PAES是腘窝内解剖结构异常导致动脉血管受损的一种疾病,STUART[2]在1879年首次发现这种血管、肌肉的解剖学异常。1965年LOVE和WHELAN[3]首次提出PAES这一术语。PAES可以是先天性的,由胚胎期腘窝内动脉、肌肉肌腱结构发育异常引起。在胚胎发育过程中,腓肠肌内侧头的异常移位或腘动脉的走行变异导致肌肉血管的错误定位。这种变异起初可以没有症状,但随着运动增多,肌肉变发达,肌肉肌腱对血管的压迫越来越严重而出现明显症状。也有部分PAES患者是后天获得性的,多见于腿部肌肉发达的运动爱好者。所以本病主要累及没有动脉粥样硬化危险因素的青壮年人群,特别是运动能力较强的男性。在整个人群中PAES发病率为0.16%～3.50%[4],其中约85%为男性。由于本病发病率相对较低,医务人员对其认识不足,存在较多的误诊及误治情况。

2.2 临床表现及分型

PAES的临床表现初期多为运动时小腿酸胀、痉挛等,随着病情进展腘动脉出现重度狭窄或闭塞,致进行性加重的间歇性跛行、静息痛,严重者甚至出现肢体远端缺血坏死[5]。有时也可累及腘静脉及神经,出现慢性静脉功能不全及神经受损的表现,但以腘动脉受累缺血性症状最为常见[6]。此外,腘动脉受压出现血流动力学改变,病变远端形成涡流,可继发动脉扩张,甚至形成动脉瘤。荟萃研究显示,PAES患者中32%为肌肉收缩时的腘动脉狭窄,36%为腘动脉闭塞,9%存在动脉瘤样扩张或动脉瘤形成[7]。PAES患者还可能伴随肢体发凉、苍白、感觉异常等。然而这些表现对PAES来说都是非特异性的,仅凭这些临床表现难以确诊,甚至可能误诊。根据腘动脉与其周围肌肉肌腱的解剖关系,PAES主要分为5型以及一种功能性PAES[8],其中以Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型较常见[4]。

2.3 诊断及鉴别诊断

PAES的早期诊断对于预防腘动脉狭窄、闭塞及血栓形成等急慢性血管损伤至关重要,针对性的体格检查、医技检查有助于确诊。PAES初期腘动脉尚未受到损伤,足背及胫后动脉搏动可以触及,此时应力激发试验是诊断PAES的首选检查方法。应力激发试验主要通过主被动收缩腘窝肌肉,包括足部极限背屈、跖屈等模拟运动时腘动脉受压的过程,若诱发后足背、胫后动脉搏动明显减弱或消失为阳性,诱发前后无变化为阴性[9]。此外,应力激发试验还可以联合ABI测定、多普勒超声及血管造影等检查明确诊断。彩色多普勒超声是诊断PAES的有效手段,能精确定位腘动脉受压及阻塞的部位,动态观察血管狭窄程度,还可以显示腘窝内腘动脉异常走行及其周围肌腱位置的变异[10]。但由于肌肉收缩运动,超声检查有时在技术上存在困难,超声诊断PAES假阳性率相对较高,也容易漏诊。血管造影能清晰显示腘动脉的走行、狭窄、闭塞及周围侧支形成情况。在下肢中立位、非压迫情况下,动脉造影发现以下3条中的2条即可诊断PAES:近端腘动脉向内侧移位;中段腘动脉节段性狭窄或闭塞;腘动脉狭窄后扩张。血管造影联合应力激发试验,即在足部被动背屈时,行动脉造影可以发现中立位未能发现的异常压迫[11]。本组例4在行血管造影时联合应力激发试验发现,在中立位时腘动脉受压狭窄部位血流尚可以通过,而当足部背屈时肌肉收缩,腘动脉受压加重,血流进一步变细甚至中断。通常血管造影可以作为诊断血管疾病的金标准[12],但由于其不能明确腘动脉与周围组织的解剖关系,无法发现腘窝内肌肉肌腱的变异,在诊断PAES时存在不足。而CTA和MRI可以更直观地观察腘动脉的解剖位置及腘窝内肌肉肌腱的变异,为PAES诊断提供形态学依据,还能进一步明确PAES的具体分型,即使腘动脉闭塞也同样有效[13],MRI已被证明是评估腘窝解剖结构的最佳方法。PAES需要与血栓闭塞性脉管炎、腘动脉硬化闭塞及腘动脉瘤相鉴别。血栓闭塞性脉管炎是一种常见于中青年的下肢缺血性疾病[14],发病人群及临床表现与PAES相似,故容易误诊。脉管炎是由于吸烟、寒冷环境等多重因素导致的血管炎症反应继而发生动脉血栓闭塞[15],不存在腘窝血管肌肉的解剖学异常,影像学上也不存在血管走行的内侧移位。腘动脉硬化闭塞是临床上常见的下肢缺血性疾病,多发生于中老年人群,其全身多系统的血管均可见动脉硬化表现[16],可继发血栓形成而表现为肢体缺血症状急性加重。详细询问病史、既往史、完善下肢动脉CTA及腘窝MRI检查有助于与PAES鉴别诊断。腘动脉瘤一般指腘动脉发生囊性扩张直径>2 cm或超过正常动脉直径的150%。动脉粥样硬化是其最常见的潜在病因,常见于老年人[17],所以青年人如果出现腘动脉瘤或腘动脉囊性扩张,就需要格外警惕其原因。FARINA等[18]研究发现,6%的腘动脉瘤与PAES相关,正是由于这2种疾病关联性小,所以容易漏诊误诊。腘动脉瘤近端不存在异常肌腱压迫导致的血管狭窄或血管走行异常,这是与PAES鉴别诊断的关键。

2.4 误诊原因分析

1)临床表现无特异性:PAES主要表现为肢体缺血引起的发凉、麻木、跛行及静息痛等,与其他动脉闭塞性疾病相比无特异性,所以常被误诊。本组有3例因下肢发凉及间歇性跛行就诊被误诊为血栓闭塞性脉管炎及腘动脉硬化闭塞,就是由于只关注非特异性的临床表现而忽略了疾病本质特点。

2)对本病认识不足、缺乏经验:PAES发病率低、临床相对少见,医生接诊时未能第一时间考虑到PAES,导致误诊。本组例4因腘窝搏动性包块就诊,行下肢动脉彩超发现腘动脉瘤,但超声未能探查到异常肌腱压迫腘动脉。此外虽然下肢动脉CTA检查也发现了动脉瘤,但由于CT诊断人员对此疾病不熟悉,未能对腘窝区逐层阅片发现异位肌腱,出现误诊。

3)思维局限、鉴别诊断能力差:接诊医生未能详细询问患者的病史、个人史等,忽略细节,思维囿于常见病、多发病,未能找到有用的线索为鉴别诊断提供依据。

4)未行针对性的体格检查及医技检查:PAES发生误诊多与未及时进行针对性的医技检查有关,应力激发试验以及腘窝MRI对诊断PAES具有重要意义。尤其腘窝MRI可以发现早期PAES患者,明确腘窝内肌肉肌腱与血管的关系,确定PAES分型,是确诊的关键,对可疑PAES的患者应及早进行此项检查。

2.5 防范误诊措施

临床医生应加强学习、提高认识、拓展思维,深刻理解PAES的解剖学变异及疾病发展特点,这是提高诊断正确率、避免误诊的关键[6]。在临床工作中应善于发现细节,不断积累经验,详细询问病史,认真查体,及早发现可疑体征;对患者的年龄、生活环境、运动爱好、烟酒嗜好等都要详细记录,全面掌握信息,便于鉴别诊断。还要及时行针对性的医技检查,尽早发现解剖学变异;加强与功能科室的协作,对可疑PAES患者要加强与影像学医生的沟通,避免遗漏重要影像学信息而误诊。