多发性骨髓瘤相关性肾脏损伤患者尿NAG、NGAL、sFLC水平变化及对预后的预测价值

颜 波,赵大军,林 云

多发性骨髓瘤是临床常见的恶性浆细胞病。胥兴丽等[1]调查显示,约10%的多发性骨髓瘤并发肾脏损伤患者需进行肾脏替代治疗,肾脏损伤逐渐成为多发性骨髓瘤患者发生感染及死亡的重要原因。目前,血清肌酐等传统指标可有效评估肾小球的损伤程度,但对于多发性骨髓瘤所致远端肾小管阻塞引起的肾脏损伤,临床常规指标缺乏特异度和敏感度,且患者早期无典型症状,易出现漏诊的情况。近年来,中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)作为一种分泌性蛋白,对肾脏具有保护作用,在早期肾脏损伤中的作用受到广泛关注。王垚等[2]证实,N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶(NAG)在IgA肾病患者尿液中明显升高,但在疾病早期NAG水平无明显变化,可作为评估IgA肾病进展程度的重要指标。据统计,有15%～20%的多发性骨髓瘤患者为轻链型多发性骨髓瘤,当临床使用免疫固定电泳和血清蛋白电泳检测时,易出现无法定量检测、敏感度低等情况,而血清游离轻链(sFLC)能有效弥补这一不足[3]。近年来,关于尿NAG、NGAL及sFLC水平对多发性骨髓瘤合并肾脏损伤诊断价值的研究较多,但对多发性骨髓瘤相关性肾脏损伤的预后分析较少。因此,本研究旨在分析多发性骨髓瘤相关性肾脏损伤患者尿NAG、NGAL、sFLC水平变化及对预后的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2021年9月我院收治的203例多发性骨髓瘤相关性肾脏损伤纳入观察组,其中男106例,女97例;年龄45～75(57.23±4.21)岁。纳入标准:符合《中国多发性骨髓瘤诊治指南(2022年修订)》[4]中相关诊断标准;既往无尿路感染、高血压病、冠心病等;临床资料完整。排除标准:既往存在非多发性骨髓瘤引起的肾脏病;合并尿路感染者;合并其他恶性肿瘤。另选取同期体检的192例健康人群纳入对照组,其中男100例,女92例;年龄43～72(55.94±5.64)岁。2组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1)病历资料收集:在患者入院后详细记录性别、年龄、既往史、家族史等基本资料,收集患者各项实验室检测指标(血钙、血白蛋白、血红蛋白、血肌酐、骨髓浆细胞比例等)及其他相关资料。

2)尿NAG、NGAL检测:收集研究对象清晨中段尿10 mL,置于无致热源及内毒素的试管中,3 000 r/min离心5 min,取上清液放入冻存管中,置于-80 ℃冰箱保存。采用ELISA法测定尿NAG、NGAL水平,人NAG试剂盒购自Adlitteram Diagnostic Laboratories Inc USA,人NGAL试剂盒购自Abbott Ireland Diagnostics Division,严格按照试剂盒说明书进行相关操作。

3)sFLC检测:采集研究对象清晨空腹静脉血4 mL置于促凝管中,常温下1 710×g离心10 min,分离得到血清。使用全自动特定蛋白分析仪(南京劳拉电子有限公司,苏械注准20202220210)及配套试剂盒,采用免疫散射比浊法检测sFLC水平。sFLC-κ正常参考值6.7～22.4 mg/L,sFLC-λ正常参考值8.3～27.0 mg/L,sFLC-κ/λ比值正常参考值0.31～1.56,将超出正常参考值视为异常[5]。

4)预后情况评估:对患者进行为期1年的随访,随访截至日期2022年10月31日,根据患者预后情况分为预后良好组(1年内无复发、转移、死亡)和预后不良组(1年内死亡、病情进展)。

1.3 观察指标

比较观察组与对照组尿NAG、NGAL水平。根据免疫散射比浊法检测结果将观察组分为κ轻链阳性组和λ轻链阳性组,比较κ轻链阳性组、λ轻链阳性组和对照组sFLC水平。分析影响多发性骨髓瘤相关性肾脏损伤患者预后不良的危险因素。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 尿NAG、NGAL水平比较

观察组尿NAG、NGAL水平明显高于对照组(P<0.01)。见表1。

表1 多发性骨髓瘤相关性肾脏损伤及体检健康者尿NGAL、NAG水平比较

2.2 sFLC水平比较

观察组中有97例为κ轻链阳性,106例为λ轻链阳性。κ轻链阳性组sFLC-κ水平和sFLC-κ/λ比值明显高于对照组(P<0.05)。λ轻链阳性组sFLC-λ水平明显高于对照组,sFLC-κ/λ比值低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 3组研究对象sFLC水平比较

2.3 单因素分析

经1年随访,观察组出现预后不良22例,纳入预后不良组,其余纳入预后良好组。预后不良组与预后良好组血小板、骨髓浆细胞比例、血红蛋白、血白蛋白、白细胞计数、sFLC-κ/λ比值及尿NAG、NGAL水平比较差异均有统计学意义(P<0.05,P<0.01)。见表3。

表3 影响多发性骨髓瘤相关性肾脏损伤患者预后不良的单因素分析

2.4 多因素分析

将预后情况作为因变量(预后良好=0,预后不良=1),以单因素分析中差异有统计学意义的指标作为自变量,其中sFLC-κ/λ正常=0、异常=1,血小板、骨髓浆细胞比例、血红蛋白、血白蛋白、白细胞计数及尿NAG、NGAL均为连续变量。多因素Logistic回归分析显示,骨髓浆细胞比例及尿NAG、NGAL水平升高,血白蛋白降低,sFLC-κ/λ比值异常是影响多发性骨髓瘤相关性肾脏损伤患者预后不良的独立危险因素(P<0.05,P<0.01)。见表4。

表4 影响多发性骨髓瘤相关性肾脏损伤患者预后不良的多因素Logistic回归分析

3 讨论

多发性骨髓瘤是一种常见的血液系统恶性肿瘤,是由于肿瘤细胞侵犯骨髓,造成溶骨性病变[6]。由于多发性骨髓瘤患者体内浆细胞异常增生,导致限制性κ、λ轻链蛋白或免疫球蛋白大量产生,易出现免疫功能障碍、肾功能障碍等并发症。

GOROSHINSKAYA等[7]认为,多发性骨髓瘤相关性肾脏损伤患者肾功能一般在治疗前3个月内有一定恢复,治疗后期虽能通过自体干细胞移植联合蛋白酶抑制剂延长患者中位生存期,但对肾功能损伤则无明显逆转效果。因此,早期明确多发性骨髓瘤患者肾小球、肾小管功能状态可及时调整治疗方案,有效改善预后情况。近年来,尿NAG、NGAL作为反映急、慢性肾功能损伤的生物标志物,其应用价值备受关注[8]。本研究结果显示,观察组尿NAG、NGAL水平明显高于对照组,与刘芳等[9]研究结果一致。说明尿NAG、NGAL可作为评估早期肾脏损伤的生物学指标,分析原因在于NGAL主要表达于肾小管上皮细胞,通过与中性粒细胞明胶酶共价结合,发挥促进上皮细胞成熟、修复损伤的作用。当多发性骨髓瘤患者肾小管功能异常时,NGAL重吸收减少,造成尿NGAL水平升高。NAG属于溶酶体酶,在近曲小管细胞内水平较高,其不通过肾小球滤过,通常情况下尿液NAG含量较低。多项研究表明,多发性骨髓瘤主要在肾小球形成轻链沉积病,并影响肾小管的重吸收,从而导致肾功能异常[10]。多发性骨髓瘤相关性肾脏损伤患者肾脏血流速度减慢,导致缺血、缺氧的发生,增强肾小球溶酶体膜通透性,造成患者尿NAG含量增加。

本研究结果还显示,观察组中有97例为κ轻链阳性,106例为λ轻链阳性,κ轻链阳性组sFLC-κ水平及λ轻链阳性组sFLC-λ水平分别高于对应的正常参考值,与吴颖涛等[11]研究基本相符。轻链主要由于B淋巴细胞或记忆细胞分化形成的浆细胞产生,当多发性骨髓瘤患者体内出现浆细胞增殖时,sFLC水平逐渐升高,可在肾小管处被降解后重吸收。sFLC水平升高提示机体存在游离轻链代谢障碍,可能与肾脏滤过及重吸收功能异常相关。霍豆等[12]认为,多发性骨髓瘤患者随着肿瘤负荷的不断增加,血清免疫球蛋白和游离轻链异常升高,sFLC水平在一定程度上可反映患者肾功能损伤的严重程度。

本研究进一步分析发现,骨髓浆细胞比例及尿NAG、NGAL水平升高,sFLC-κ/λ比例异常是影响多发性骨髓瘤相关性肾脏损伤患者预后不良的独立危险因素。分析原因在于NGAL作为肾脏保护性蛋白之一,积极参与细胞分化、凋亡、脂质代谢、免疫应答等过程,通过参与铁离子转运,维持肾脏的正常发育、保护肾组织免受肿瘤细胞侵犯[13]。而多发性骨髓瘤患者尿NGAL水平升高则提示,肾小管重吸收减少,随着病情的持续进展,患者出现不可逆肾脏损伤,造成预后不良。还有研究证实,人体每日约有500 mg游离轻链产生,均可被肾小球基底膜滤过,其中sFLC-κ/λ比值处于恒定状态[14]。当多发性骨髓瘤患者免疫球蛋白异常单克隆增殖时,引起某一种类型轻链增高,多余的游离轻链沉积于肾组织内,损伤肾小球、肾小管,减少其他蛋白成分的重吸收,导致大量蛋白尿及肾功能障碍。因此,sFLC-κ/λ比值失衡则直接反映M蛋白单一成分升高,提示出现组织器官损伤。骨髓浆细胞比例达到10%是临床诊断多发性骨髓瘤的主要依据。张天琰等[15]研究显示,骨髓浆细胞比例升高是多发性骨髓瘤合并肾功能损伤的危险因素,本研究与上述结果一致。此外本研究还发现,血白蛋白降低与患者预后不良存在一定关系,这可能与多发性骨髓瘤相关性肾脏损伤患者营养摄入不佳、毛细血管通透性增加及能量代谢改变有关,但具体机制还需深入分析。

综上所述,多发性骨髓瘤相关性肾脏损伤患者尿NAG、NGAL水平明显升高。骨髓浆细胞比例及尿NAG、NGAL水平升高,血白蛋白降低,sFLC-κ/λ比值异常是影响多发性骨髓瘤相关性肾脏损伤患者预后不良的独立危险因素。