颅内动脉狭窄、血压变异性与急性缺血性脑卒中患者神经功能及预后的关系

霍 康,宋文锋,刘福德,陈 晨,于 嘉,罗国刚,韩建峰

急性缺血性脑卒中(AIS)是临床最常见的卒中类型,发病机制主要是颅内动脉狭窄或闭塞引起脑组织缺血缺氧梗死[1]。有研究发现,引起颅内动脉狭窄的原因较多,其中高血压和血压变异性为重要因素之一[2-3]。临床发现,心脑血管疾病患者通常存在较大幅度的血压波动及血压昼夜节律改变,这种异常改变可能对患者神经功能及远期预后产生不良影响[4-5]。目前对于颅内动脉狭窄、血压变异性与AIS患者神经功能及预后的关系尚不明确,故本研究对我院收治的AIS患者的临床资料进行回顾性分析,评估颅内动脉狭窄程度以及24 h动态血压变异性特点,探讨其与AIS患者神经功能及预后的关系,为临床诊治及预后评估提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1月—2021年1月我院收治的AIS 152例的临床资料。纳入标准:符合AIS诊断标准[6];首次发病,且发病24 h内入院;自愿接受经颅多普勒超声或数字减影血管造影;自愿接受24 h动态血压监测;患者知情同意。排除标准:脑出血病史;颅内肿瘤、血肿、感染以及颅脑外伤;精神病史;周围神经病、脊髓损伤、神经系统退行性疾病等;心、肝、肾功能不全;不配合检查;有血管造影禁忌证。本组中男87例,女65例;年龄40～81(69.02±6.51)岁;基础疾病:高血压病92例,糖尿病32例;吸烟史63例。

1.2 方法

1)颅内动脉狭窄评估:所有AIS患者入院当天接受DWL-Dopplerbox经颅多普勒超声(德国德沃尔夫公司)检查,初步筛查出疑似颅内动脉狭窄的患者进一步接受数字减影血管造影检查确诊。经腹股沟韧带下1 cm处穿刺股动脉插管,肝素生理盐水冲管后,注射碘海醇造影剂,总量7 mL,注射速度5 mL/s。观察颅内动脉管径大小、走行、有无狭窄闭塞、代偿血管路径等情况。判定标准:动脉狭窄率=(远端管径-狭窄残余管径)/远端管径×100%。轻度狭窄为<50%,中度狭窄为50%～<70%,重度狭窄为70%～<100%。

2)24 h动态血压监测:所有AIS患者入院当天使用BIOX-18型动态血压监测仪(美国太空实验室)进行24 h动态血压监测,该仪器每30分钟自动测量1次血压,日间血压测量时间为6:00～22:00,夜间血压测量时间为22:00至次日6:00。嘱患者在血压测量期间避免剧烈活动,当血压监测仪工作时应保持肘与心脏在同一水平,且夜间睡眠时应避免压迫手臂。记录测量的血压值,计算24 h收缩压标准差(SSD)、24 h舒张压标准差(DSD)、日间SSD、日间DSD、夜间SSD、夜间DSD。根据患者日间与夜间血压波动水平,分为杓型节律(夜间血压比日间血压低10%～20%)、非杓型节律(夜间血压比日间血压低<10%)、反杓型节律(夜间血压高于日间血压)、超杓型节律(夜间血压比日间血压低>20%)。

3)神经功能评估:入院时采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分[7]评估患者的神经功能缺损情况。早期神经功能恶化(END)定义为入院后NIHSS评分持续增加≥2分[8]。本研究根据是否发生END将152例AIS分为END组(n=45)和非END组(n=107)。

4)预后评估:对AIS患者进行随访,在卒中发病后90 d时根据脑卒中改良Rankin量表(mRS)评估神经功能[9]。0级为无神经功能缺损;1级为虽有症状但无明显残障;2级为轻度残障,不需要帮助,能够独立自我照顾;3级为中度残障,可独立行走,但其他事物需要帮助;4级为重度残障,需要他人帮助;5级为严重残障,大小便失禁,完全依赖他人照顾;6级为死亡。当mRS评分为0～2级时为预后良好,当mRS评分为3～6级时为预后不良。本研究根据预后情况将152例AIS患者分为预后良好组(n=60)和预后不良组(n=92)。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 END组与非END组AIS颅内动脉狭窄程度

END组颅内动脉总狭窄率高于非END组(P<0.01)。与非END组比较,END组颅内动脉狭窄程度更严重,2组间颅内动脉狭窄程度分布比例差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 END组与非END组AIS颅内动脉狭窄程度比较[例(%)]

2.2 END组与非END组AIS 24 h动态血压

END组24 h SSD、24 h DSD、日间SSD、日间DSD、夜间SSD、夜间DSD均高于非END组,差异有统计学意义(P<0.05,P<0.01),见表2。

表2 END组与非END组AIS 24 h动态血压比较

2.3 END组与非END组AIS血压节律类型

END组杓型血压节律比例低于非END组,而非杓型血压节律比例高于非END组,差异有统计学意义(P<0.05,P<0.01)。2组间反杓型及超杓型血压节律比例比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 END组与非END组AIS血压节律类型比较[例(%)]

2.4 预后良好组与预后不良组AIS临床资料比较

预后不良组年龄大于预后良好组(P<0.01)。预后不良组颅内动脉狭窄率高于预后良好组,且颅内动脉狭窄程度更严重(P<0.01)。预后不良组入院时NIHSS评分高于预后良好组(P<0.01)。预后不良组24 h SSD、24 h DSD、夜间SSD、夜间DSD均高于预后良好组,且杓型血压节律比例低于预后良好组,非杓型血压节律比例高于预后良好组(P<0.05,P<0.01)。预后不良组END发生率高于预后良好组(P<0.01)。2组间性别、高血压病、糖尿病、高脂血症、吸烟史、入院时SBP、入院时DBP、日间SSD、日间DSD、反杓型及超杓型血压节律比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 预后良好组与预后不良组AIS临床资料比较

2.5 影响AIS患者预后的多因素Logistic回归分析

以AIS患者预后为因变量,以年龄、颅内动脉狭窄程度、入院时NIHSS评分、24 h SSD、24 h DSD、夜间SSD、夜间DSD、杓型血压节律、非杓型血压节律、发生END为自变量,进行多因素Logistic回归分析,结果显示,颅内动脉中、重度狭窄及入院时NIHSS评分>12分、24 h SSD>12 mmHg、发生END是导致AIS患者预后不良的危险因素,而杓型血压节律为保护性因素(P<0.05,P<0.01)。见表5。

表5 影响AIS患者预后的多因素Logistic回归分析

3 讨论

AIS为常见脑血管病,致残率高,预后差。多项研究报道,颅内动脉狭窄程度与AIS密切相关,也是导致神经功能缺损的重要原因[10-11]。临床发现,20%～40%的AIS患者在住院早期会发生END。本研究结果显示,END组颅内动脉总狭窄率高于非END组,且颅内动脉狭窄程度更严重,多因素Logistic回归分析显示颅内动脉中、重度狭窄是导致AIS患者不良预后的危险因素。华键等[12]指出颅内动脉狭窄是END的影响因素,且狭窄组早期预后不良发生率高于未狭窄组。分析原因为,颅内动脉狭窄可引起相应动脉支配区域的脑组织低灌注,造成血流供应不足,脑组织缺血缺氧,进而引起神经功能损伤。在缺血早期,侧支循环可发挥代偿作用,使狭窄颅内动脉负责的区域能得到足够的血液供应而不致梗死,但AIS患者侧支循环代偿不良时,脑组织低灌注区域无法恢复有效血运,缺血半暗带范围扩大,梗死症状加重,会加剧神经功能恶化[13]。

目前研究已发现血压变异性增大会导致不良心血管事件的发生风险增加[14]。本研究结果显示,END组24 h SSD、24 h DSD、日间SSD、日间DSD、夜间SSD、夜间DSD均高于非END组,提示AIS并发END的患者在全天、日间以及夜间的血压波动性较大。另外,本研究还发现血压节律类型与AIS患者的神经功能有关,AIS并发END的患者杓型血压节律的比例更低、非杓型血压节律的比例更高。分析原因为,血压昼夜节律受自主神经和激素调节,杓型血压节律适应机体活动规律,在夜间,机体副交感神经活性减弱,心输出量减少,血管阻力下降,血压下降,对心、脑、肾重要器官具有保护作用;非杓型血压节律患者的夜间血压下降幅度小,心、脑、肾重要器官较长时间处于负荷状态,容易使靶器官受损[15]。血压变异性的病理生理机制尚不明确。有研究结果显示,血压变异性受动脉硬化狭窄和粥样斑块等多方面影响,动脉越狭窄,24 h血压波动程度也越大[16]。APPIAH等[17]研究发现,血压变异性增大与脑卒中的发生及预后有密切关系。KAMIENIARZ等[18]研究报道,入院后最初24 h SSD与AIS患者30 d的不良预后密切相关。本研究结果还显示,24 h SSD较大是导致AIS患者预后不良的危险因素,而杓型血压节律为保护性因素。

综上所述,颅内动脉狭窄、血压变异性与AIS患者神经功能有关,且是预后的影响因素。建议对AIS患者尽早评估颅内动脉狭窄程度,并监测24 h动态血压,以指导临床治疗,改善预后,降低致残率。