TTE联合右心声学造影在卵圆孔未闭诊断及右向左分流评估中的应用价值

宋宝丽,倪卫东,马兵兵,李俊秀,尹 鹏,赵宜勇

卵圆孔未闭(PFO)是房间分流最常见的解剖学原因,其发病率较高[1-2]。PFO不仅是脑卒中的危险因素,还与先兆偏头痛密切相关,40%～60%的先兆偏头痛患者有PFO[3]。因此,正确认识、准确诊断和精准治疗PFO具有重要临床意义,但我国在这方面的研究相对匮乏。超声是临床筛查PFO常用方法,目前诊断PFO的超声检查方法主要为经胸超声心动图(TTE)、右心声学造影、经食管超声心动图(TEE)等[4-5]。TEE被认为是诊断PFO的“金标准”,但TEE需要食管插管,属于半侵入性检查,且费用较高,不适合作为PFO的常规筛查方法[6-7]。TTE是诊断PFO常用的检测手段,但其结果易受图像质量等因素的影响,存在较高的漏诊率,且难以检出由PFO导致的右向左分流(RLS)[8]。右心声学造影被证实能作为偏头痛合并PFO的首选辅助检查方法[9]。本研究重点分析TTE联合右心声学造影在诊断PFO及评估PLS中的应用价值,旨在为PFO的临床诊断和治疗提供参考和指导性建议。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2022年8月—2023年3月我院收治100例疑似PFO的临床资料,开展回顾性研究。男52例,女48例;年龄40～65(53.41±5.79)岁。纳入标准:因不明原因脑卒中、偏头痛就诊,心脏超声、头颅MRI检查排除其他心脏疾病、脑部病变,怀疑为PFO;能耐受各项检查,无检查禁忌;无颅脑创伤史或心脏手术史;影像学资料、治疗及随访资料完整。排除标准:严重精神疾病无法配合检查;其他结构性心脏病;重度肺动脉高压、严重肺纤维化等肺部疾病;未控制的高血压、糖尿病;有栓塞病史;急性冠状动脉综合征;酸中毒及严重肾功能不全。

1.2 检查方法

所有患者于入院后行TTE、右心声学造影及TEE检查。1)TTE检查:应用EPIQ 7C超声诊断仪(荷兰飞利浦),配备S5-1探头(频率1.0～4.0 MHz)。检查时患者取左侧卧位,连接心电图,对胸骨旁、心尖及剑突下切面进行常规扫查,重点观察大动脉短轴、心尖四腔心切面以及剑突下双房切面处房间隔连续性是否完整,有无过隔血流,房水平有无异常分流等,并观察有异常分流患者的分流部位、大小及方向。TTE诊断PFO的标准:卵圆窝处“搭错样”改变,且有明确的过隔血流信号。2)右心声学造影检查:检查前于患者肘静脉留置通路,连接医用三通阀,取1支10 mL注射器抽取9 mL生理盐水,另取1支10 mL注射器抽取1 mL空气,通过三通管将两支注射器相连,并用抽取生理盐水的注射器回抽一滴静脉血,调节三通调钮后推入抽取空气的注射器中,来回快速推注约20次,使生理盐水、空气、血液充分混合形成振荡生理盐水(造影剂)。检查时患者取平卧位,连接心电图,分别于静息状态及Valsalva动作后注射造影剂,观察心尖四腔心切面右心房充分显影后3～5个心动周期内微气泡显影的程度,至少各操作2次。若静息状态下RLS即为3级,则不再行Valsalva动作后检查。检查过程中保留动态图像,造影后逐帧回放分析,3个心动周期内左心房出现造影剂回声诊断为PFO,并评估RLS分级,其中0级:左心房内无微泡;Ⅰ级:左心房内微泡数≤10个;Ⅱ级:左心房内微泡数11～30个;Ⅲ级:左心房内微泡数>30个,但未呈雨帘状;Ⅳ级:左心房内充满微泡,呈雨帘状。

1.3 治疗及随访方法

对于TTE、右心声学造影检出,且经TEE检查确诊的RLS分级0级或Ⅰ级的PFO患者,治疗方法为保守观察治疗。对于RLS分级≥Ⅱ级的PFO患者,外院施行超声引导下PFO封堵术治疗,治疗方法参照《卵圆孔未闭处理策略中国专家建议》[10]。PFO封堵术治疗患者于术后1个月复查TTE、右心声学造影,评估封堵器状况及RLS残留情况。

1.4 观察指标

1)分析100例疑似PFO的TTE、右心声学造影及TEE检查结果,TTE联合右心声学造影检查结果以任一结果为阳性即判定PFO。2)以TEE检查结果为“金标准”,统计TTE、右心声学造影单独与联合诊断PFO的效能。3)右心声学造影单独与TTE联合右心声学造影对RLS的检出情况,TTE联合右心声学造影检查结果以单一检查半定量划分等级最高的一次为准。4)确诊的RLS分级≥Ⅱ级PFO患者行超声引导下PFO封堵术治疗,术后1个月复查TTE、右心声学造影,分析封堵器及RLS残留情况。

1.5 统计学方法

应用SPSS 22.0统计学软件分析数据。计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。TTE联合右心声学造影评估RLS分级与TEE检查结果的一致性采用Kappa检验,Kappa值<0.4为弱一致性,Kappa值0.4～<0.7为中度一致性,Kappa值≥0.7为高度一致性。α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 TTE、右心声学造影单独与联合检查结果

100例疑似PFO的TEE检查结果为PFO阳性86例,阴性14例;TTE单独检出PFO阳性66例,阴性34例;右心声学造影单独检出PFO阳性70例,阴性30例;TTE联合右心声学造影检出PFO阳性82例,阴性18例。见表1。

表1 TTE、右心声学造影单独与联合检查对PFO的诊断结果(例)

2.2 TTE、右心声学造影单独与联合诊断PFO的价值

TTE联合右心声学造影诊断PFO的敏感度、准确度均较TTE、右心声学造影单独诊断高(P<0.05),TTE、右心声学造影单独与联合诊断PFO的阳性预测值、阴性预测值、特异度比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 右心声学造影单独与TTE联合右心声学造影对RLS的检出情况

TEE检查确诊的86例PFO中4例无RLS,82例存在不同程度RLS;TTE联合右心声学造影对RLS检出率为95.12%(78/82),右心声学造影单独检出率为81.71%(67/82)。见表3。TTE联合右心声学造影对RLS检出率高于右心声学造影单独检出率(χ2=7.203,P=0.007)。

表3 右心声学造影单独与TTE联合右心声学造影对PFO患者RLS的检出情况(例)

2.4 TTE联合右心声学造影评估RLS分级与TEE的一致性分析

TEE确诊的86例PFO中,4例0级RLS,15例Ⅰ级RLS,35例Ⅱ级RLS,22例Ⅲ级RLS,10例Ⅳ级RLS;TTE联合右心声学造影检出8例0级RLS,11例Ⅰ级RLS,34例Ⅱ级RLS,22例Ⅲ级RLS,11例Ⅳ级RLS。经一致性分析显示,TTE联合右心声学造影评估RLS分级与TEE的一致性Kappa值为0.841(95%CI:0.724,0.959;P<0.001),符合率为88.37%。见表4。不同RLS分级PFO患者的右心声学造影图像见图1。

1a.0级RLS,可见左心房内无微泡;1b.Ⅰ级RLS,可见左心房内有少量微泡,微泡数≤10个;1c.Ⅱ级RLS,可见左心房内有微泡,微泡数11～30个;1d.Ⅲ级RLS,可见左心房内有大量微泡,微泡数>30个,但未呈雨帘状;1e.Ⅳ级RLS,可见左心房内充满微泡,呈雨帘状;RLS为右向左分流,PFO为卵圆孔未闭。图1 不同RLS分级PFO患者的右心声学造影图像

表4 TTE联合右心声学造影评估PFO患者RLS分级与TEE的一致性(例)

2.5 RLS分级≥Ⅱ级PFO患者的治疗情况

TEE检查确诊的67例RLS分级≥Ⅱ级PFO中,64例选择保守治疗,3例于外院行超声引导下PFO封堵术。3例PFO封堵术均成功完成,无并发症发生。术后3 d复查TTE联合右心声学造影显示封堵器位置、形态良好,未发现心包积液及RLS残留等,合并偏头痛患者症状明显减轻。

2.6 PFO封堵术预后情况

3例行超声引导下PFO封堵术患者,术后1个月复查TTE、右心声学造影结果显示,封堵器位置良好,无封堵器位移,封堵器表面无血栓形成,封堵器毗邻组织结构正常。无短暂性脑缺血发作、心肌梗死等不良事件发生。

3 讨论

近年来随着对PFO研究的不断深入,发现其与多种不明原因脑血管事件有关,积极诊断及治疗对控制相关脑血管事件发生具有重要意义[11-14]。TTE是临床筛查PFO的常用方法,具有无创、操作便捷等优势,临床应用广泛[15]。本研究结果显示,TTE诊断PFO的敏感度、准确度分别为75.58%、78.00%,与国内既往研究结果基本一致[16]。说明TTE诊断PFO的敏感度、准确度较低,TTE主要是通过多个标准切面探查房间隔卵圆窝是否存在通道样裂隙,然后结合彩色血流频谱观察是否有血液分流束经过,并根据通过的血液分流束宽度对卵圆孔大小进行判断[17]。但PFO属于立体结构,在不同心动周期下会发生形态改变,单纯使用TTE难以完全显示PFO的形态,导致其检出率较低,且卵圆孔仅在心脏等容收缩期、心室舒张早期开放,TTE难以检出RLS[18-19]。

右心声学造影近年被广泛用于诊断或排除心内或肺内RLS相关疾病,在PFO的筛查和诊断方面也具有良好应用价值和安全性。国内相关指南指出,右心声学造影不仅能够实时显示心脏动态以及是否存在RLS,还可以对进入左心房内的微泡进行量化分析,可通过标准的操作与全面的分析策略,获得准确的诊断,在PFO临床诊断与治疗中发挥不可或缺的作用[20]。本研究结果显示,右心声学造影不仅能诊断PFO,还能检出PFO导致的RLS,从而为PFO的临床治疗提供参考依据。但右心声学造影也存在漏诊情况,主要原因在于右心声学造影的准确性易受肥胖、胸廓运动、造影剂种类、浓度、注射途径以及能否形成有效的房间压差等多方面因素影响,且右心声学造影对于PFO的大小、形态结构等评估的清晰度有限[21]。此外,部分患者的RLS可能源自肺循环,会导致检查结果出现假阳性,右心房结构异常、造影剂未能充分显现等因素也可能会导致假阳性结果[22]。另外,检查时受检者右心房压力未能有效提高、左心室收缩或舒张功能不全等原因,会导致假阴性结果。因此,单独应用右心声学造影不是诊断PFO的理想方法。

本研究结果显示,TTE联合右心声学造影能明显提高诊断PFO的敏感度及准确度,还能提高RLS的检出率,且TTE联合右心声学造影评估RLS分级与TEE具有高度一致性。由此可见,TTE联合右心声学造影不仅能准确诊断PFO、检出RLS,还能评估RLS的程度,从而为PFO的诊治提供参考和指导性建议。其原因可能在于TTE联合右心声学造影能弥补各自的不足,在TTE无创性和操作简便等优点的基础上,实时动态观察PFO患者是否存在RLS及其程度,并进行半定量分析,从而提高诊断准确度。本研究还发现,对于行超声引导下PFO封堵术治疗的患者,根据TTE联合右心声学造影测量的PFO直径选择合适规格的封堵器均成功完成手术,无并发症发生,术后3 d复查TTE联合右心声学造影显示封堵器位置、形态良好,合并偏头痛患者症状明显减轻。术后1个月复查TTE、右心声学造影能清晰观察封堵器位置,评估是否存在RLS残留。由此可见,TTE联合右心声学造影能为PFO封堵术治疗、患者预后评估提供参考依据,可作为PFO患者术前评估和术后随访的便捷方法。

综上所述,TTE联合右心声学造影诊断PFO的效果良好,且能准确检出PFO导致的RLS及其程度,同时为PFO封堵术治疗提供参考依据,并评估患者预后情况,可作为PFO临床诊断、治疗及随访的重要检查方法。