手持式便携超声仪在肥胖产妇硬膜外麻醉中的应用效果

张俊丽,胡金荣,隋明鑫,马加海

椎管内麻醉为目前剖宫产最常用的麻醉方式,依据骨性标志触诊定位为硬膜外穿刺最常用的定位方法。相关文献表明,触诊识别椎间隙的失误率可>30%[1],另有研究表明其失误率高达74.51%[2]。相关研究表明在足月产妇中,通过触诊确定的嵴间线与影像检查确定的Tuffier线不对应,前者与脊柱正中线交点与后者的差异最高可达3个间隙[3]。足月产妇孕期体质量指数(BMI)明显增加、躯体水肿及因增大的腹部而无法摆放标准穿刺体位等因素增加了触诊定位的困难,对于肥胖产妇而言难度会进一步加大[4]。研究表明,硬膜外麻醉前使用超声定位能提升硬膜外穿刺的成功率[5-6],然常规超声技术及机型阻碍了超声在硬膜外麻醉中的应用[7]。手持式便携超声仪可自动识别脊柱结构及测定硬膜外腔深度,协助定位及指导进针深度,在临床麻醉中具有一定应用价值。相关研究证实了手持式便携超声仪识别硬膜外腔隙的可行性[8]。本研究探究手持式便携超声仪对减少肥胖产妇硬膜外麻醉失误,降低麻醉相关应激因子水平的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021年7—10月择期行硬膜外麻醉剖宫产术的肥胖产妇60例。纳入标准:年龄20～45岁;美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级;BMI>30 kg/m2。排除标准:凝血功能障碍、中枢神经系统疾病、穿刺部位皮肤有破溃感染等硬膜外麻醉禁忌证者;脊柱有畸形、腰背部有外伤或手术史者;对局麻药或超声耦合剂过敏者。根据随机数字表法分为手持式便携超声仪组(超声组)和触诊组。本研究经医院伦理委员会批准并征得患者知情同意。

1.2 样本量确定

1.3 设备

Accuro手持式便携超声仪(Rivanna医疗有限责任公司,注册证号:国械注进20182060364),采用骨骼增强及CAD算法,可增强骨骼图像的对比度、显著度及自动识别脊柱中线、棘突、硬膜外区域,测量皮肤至硬膜外腔的深度[8],另外超声的倾斜角度可指导进针方向。

1.4 麻醉方法

患者入室后常规开放上肢静脉通路,监测心电图、血压、血氧饱和度等,给予面罩吸氧。患者取侧卧位,后背与手术台垂直,下颌贴向胸部,双腿尽量屈向胸部,双手抱膝,摆好体位后嘱其保持姿势不动。超声组将手持式超声仪探头涂抹耦合剂,置于患者臀裂部扫描识别L5～S1间隙,向头侧依次扫描直至识别L2～3间隙,记录超声仪识别的皮肤至硬膜外腔的距离,使用定位器在穿刺点做标记。触诊组触诊两髂嵴最高点,其连线与脊柱正中线交点常为L3～4间隙或L4椎体下缘,向头侧触诊识别L2～3间隙并做标记,常规进行硬膜外麻醉,测量并记录硬膜外穿刺针实际进针深度。穿刺点定位及麻醉穿刺均由具备2年以上工作经验的住院医师进行,术前30 min公布患者分组情况。每位操作者于1例产妇至多进行3次插针尝试,失败后由上级医生进行麻醉。

1.5 观察指标

记录手持式便携超声仪测量皮肤至硬膜外腔距离及硬膜外穿刺实际进针深度。记录2组插针次数(硬膜外穿刺针完全退出皮肤后再次进针)、穿刺次数(硬膜外穿刺针退至皮下更改进针方向)、定位时间(自涂抹耦合剂开始至定位至L2～3椎间隙时间)、穿刺时间(从局部麻醉完成后,首次插针尝试至确定硬膜外穿刺成功所需时间);术后即刻由不清楚分组情况的特定住院医师进行患者满意度调查(根据5分制进行评分:5分为非常好,4分为好,3分为满意,2分为不满意,1分为非常不满意)。术中根据硬膜外麻醉效果评分表[10]评价患者硬膜外麻醉效果;术后12 h采用视觉模拟评分法(VAS)评估疼痛程度;术后48 h采用简易精神状态评价量表(MMSE)评估认知功能;比较2组产时发热率(以体温≥37.5 ℃判定为产时发热)。2组分别于麻醉前、分娩后6 h采集静脉血3 mL,检测血清应激反应指标水平,包括促肾上腺皮质激素(ACTH)、皮质醇(Cor)、去甲肾上腺素(NE)及C反应蛋白(CRP)水平。比较2组新生儿出生1、5、10 min的Apgar评分。记录2组产妇剖宫产术中及术后麻醉相关并发症(头痛、恶心呕吐、背痛、感觉异常、发怒、过度警觉、语言不连贯、逻辑性缺乏、激动、皮肤瘙痒、下肢麻木、尿潴留等),对分娩后腰痛产妇行腰椎核磁共振成像(MRI)检查,观察是否有腰椎退行性改变及关节韧带松弛、软组织损伤出血等并发症。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 临床特征

触诊组因更换麻醉方式失访1例,最终纳入59例产妇。2组患者年龄、身高、体质量、BMI、ASA分级及胎次比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组择期行硬膜外麻醉剖宫产术的肥胖产妇临床特征比较

2.2 皮肤至硬膜外腔深度及实际进针深度

超声测量皮肤至硬膜外腔距离为(4.95±0.59)cm,实际进针深度为(5.35±0.69)cm,二者具有相关性(r=0.926,P<0.001),手持式便携超声仪测量皮肤距硬膜外腔的距离与实际进针深度差值的平均值为0.4 cm,二者差值的95%一致性界限(95% LoA)为-0.12～0.92 cm(图1)。

图1 手持式便携超声仪测量肥胖产妇皮肤距硬膜外腔的距离与实际进针深度的一致性

2.3 穿刺情况及患者满意度比较

超声组首针穿刺成功率高于触诊组,插针及穿刺次数少于触诊组,定位时间长于触诊组,穿刺时间短于触诊组,患者满意度高于触诊组(P<0.05,P<0.01)。2组总计时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组择期行硬膜外麻醉剖宫产术的肥胖产妇麻醉穿刺情况及满意度比较

2.4 麻醉情况及产时发热率

超声组硬膜外麻醉效果评分高于触诊组,VAS评分低于触诊组(P<0.05,P<0.01);MMSE评分、产时发热率2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组择期行硬膜外麻醉剖宫产术的肥胖产妇麻醉情况及产时发热率比较

2.5 应激反应因子指标

分娩后6 h,2组ACTH、Cor、NE、CRP均高于麻醉前,但超声组低于触诊组(P<0.05)。见表4。

表4 2组择期行硬膜外麻醉剖宫产术的肥胖产妇麻醉前及分娩后6 h应激因子指标比较

2.6 新生儿Apgar评分

2组1、5、10 min新生儿Apgar评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组择期行硬膜外麻醉剖宫产术的肥胖产妇新生儿Apgar评分比较[M(P25～P75),分]

2.7 麻醉相关并发症及腰椎软组织损伤发生情况

触诊组有1例(3.45%)产妇于穿刺过程中出现感觉异常,超声组未观察到该并发症。触诊组中有4例(13.79%)产妇诉穿刺点或腰部疼痛不适,腰椎MRI检查示均有椎间盘退行性改变及关节韧带松弛改变,其中3例(10.34%)伴局部软组织损伤合并局部出血;超声组有1例(3.33%)产妇诉穿刺点或腰部疼痛不适,腰椎MRI检查发现有椎间盘退行性改变,无局部软组织损伤合并局部出血。

3 讨论

随着精细化医疗的发展,越来越多的可视化技术应用于麻醉过程中。超声引导下神经阻滞技术发展已相当成熟。椎管内麻醉技术重在定位,而对于体表解剖结构不清晰的肥胖产妇而言,触诊定位具有挑战性;加之孕期生理变化及背部屈曲受限,进一步增加了触诊定位的难度[4]。定位的困难可导致椎管内麻醉失败、镇痛效果不佳及插针创伤性增大。反复穿刺可能会增加硬膜外血肿、术后头痛、腰痛等并发症的发生概率,而定位的不准确也会导致脊髓损伤等严重并发症[11-12]。有研究表明,孕妇肥胖率为9.15%,孕期体质量增加过多发生率为45.18%[13]。另有调查报道,孕妇肥胖发生率为17.82%[14]。相关文献表明,近年来全球剖宫产率逐年增高[15]。因此,肥胖产妇椎管内麻醉无疑是我们当前正在面临的一项挑战。

一项meta分析结果表明,穿刺前进行超声扫描定位能提高椎管内麻醉的精确度、有效性及安全性[5],就肥胖产妇而言超声定位也显示出同样的优势[8]。对于麻醉师而言,使用普通超声定位硬膜外腔技术具有一定的难度,且学习曲线较长[7]。因此,即便超声定位硬膜外穿刺有诸多益处,但并未常规应用于临床工作中。Accuro手持式便携超声仪通过内置程序及算法可自动识别椎管结构标志,对于初学者经简单培训即可掌握[16]。

相关研究表明,手持式便携超声与台式超声测量非肥胖产妇硬膜外腔深度具有一致性,并可正确识别椎间隙。对于非肥胖产妇而言,手持式便携超声可替代台式超声进行椎间隙扫描[17]。在此类人群中,超声定位下椎管内麻醉与触诊定位相比,二者之间的首针穿刺成功率与穿刺次数并无差异[18]。本研究纳入对象为BMI>30 kg/m2的肥胖产妇,结果表明,在肥胖产妇中手持式便携超声仪测量皮肤至硬膜外腔距离与实际进针深度具有相关性,说明手持式便携超声仪在一定程度上能够指导进针深度[19]。但需要注意的是手持式便携超声仪在多数情况下低估了皮肤至硬膜外腔的距离,这可能是由于扫描过程中挤压脂肪组织所致[5]。因此,在使用手持式便携超声仪扫描定位时应避免过度挤压腰背部组织。本研究结果显示,超声组首针穿刺成功率较触诊组高,且插针次数及穿刺次数均较触诊组少,与SAHIN等[9]、GHISI等[20]的研究结果一致。原因可能是由于肥胖产妇触诊困难,从而影响定位及穿刺,导致触诊组穿刺次数增多。而手持式便携超声仪通过精确定位椎间隙,从而减少插针及穿刺次数,提高首针穿刺成功率。本研究发现,超声组产妇麻醉舒适度及满意度较触诊组高,其原因可能在于超声组较触诊组镇痛效果更好,同时减少腰背部穿刺次数会缓解产妇的紧张焦虑情绪。本研究发现,与触诊组比较,超声组定位时间较长,但首针穿刺成功率提高,穿刺次数减少,穿刺时间缩短,2组麻醉操作总时长比较未见明显差异。可见手持式便携超声仪可在不影响麻醉操作时长的情况下有助于体表标志不清楚的肥胖产妇椎间隙的精准定位。本研究结果显示,超声组硬膜外麻醉效果评分高于触诊组,VAS评分低于触诊组;MMSE评分、产时发热率2组间比较差异无统计学意义。

ACTH、Cor、NE均是应激反应因子[21]。有研究报道,ACTH升高导致Cor水平升高,可加剧机体炎症连锁反应;CRP是组织损伤急性时相蛋白[22]。本研究结果显示,分娩后6 h,2组ACTH、Cor、NE、CRP均高于麻醉前,但超声组低于触诊组。提示超声组应激反应弱于触诊组,对于产妇的生理因素刺激明显小于触诊组。

本研究发现,2组新生儿各时间点Apgar评分比较差异无统计学意义,但超声组可通过减少产妇紧张焦虑及应激反应降低新生儿缺氧程度。本研究显示,触诊组产妇穿刺点及腰背部疼痛不适例数较超声组多,提示肥胖产妇可发生椎间盘退行性改变,但超声组未见软组织损伤,提示手持式便携超声仪指导的硬膜外麻醉可以明显减少穿刺失误;本组未观察到硬膜外血肿、脊髓损伤等严重并发症,可能与样本量较小有关。手持式便携超声仪通过减少穿刺次数及增加穿刺准确性可减轻对产妇机体的创伤,从而降低硬膜外血肿及腰背部疼痛发生率,且对椎间隙的精确识别可有效避免腰椎软组织及脊髓损伤的发生[23-24]。

综上所述,手持式便携超声仪可有效减少肥胖产妇硬膜外麻醉失误、提高硬膜外穿刺准确性、预测皮肤至硬膜外腔距离、指导进针深度、提高产妇满意度,减轻对腰椎软组织的损伤及麻醉相关应激反应。本研究的局限性在于:样本量过少,未能发现2组在麻醉并发症方面的差异;麻醉操作由不同医师进行;本研究在消毒前进行超声定位,某些产妇可能因体位变化使超声定位发生偏移导致首针穿刺成功率降低。