短期中心静脉通路在乳腺癌患者多周期化疗中的应用
——单中心真实世界队列研究△

于锋，谢俊英，孙晓莹，许丽娜，张效东#，马飞

1北京市朝阳区桓兴肿瘤医院置管中心，北京 100122

2国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科，北京 100021

化疗是治疗乳腺癌的有效手段，乳腺癌化疗方案以蒽环类药物为主[1]。2016年美国静脉输液护理学会制定的输液治疗实践标准[2]指出，输注蒽环类药物等发泡剂应尽量选择中心静脉通路（central venous access，CVA），因此，乳腺癌患者的化疗离不开CVA 的选择。2022 版中国乳腺癌CVA 临床实践指南[3]明确指出对乳腺癌推荐的化疗方案均≥4 个周期，需要中长期化疗的乳腺癌患者可以选择经外周静脉穿刺的中心静脉导管（peripherally inserted central venous catheter，PICC），短期化疗的乳腺癌患者也可选择短期留置CVA。2014年的一项研究显示，65 岁以上乳腺癌患者长期留置CVA 发生血流感染的风险是其他肿瘤患者的6 倍[4]。进一步的研究显示，乳腺癌化疗患者长期留置CVA 与临时静脉通路相比，感染和血栓的发生风险均明显增高[5]。经皮穿刺锁骨下静脉置入中心静脉导管（subclavianly inserted central venous catheter，SICC）是常用的短期留置CVA 模式之一，具有较好的舒适度，无需出院导管维护，导管相关费用低。在临床实践中，部分乳腺癌患者因各种原因选择了SICC 同样完成了计划的多周期化疗。本研究选取完成了多周期化疗的乳腺癌患者作为研究对象，观察SICC 在乳腺癌周期性化疗中的有效性和安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月1日至2021年12月31日北京市朝阳区桓兴肿瘤医院置管中心置入CVA 的乳腺癌患者。纳入标准：年龄≥18 岁的女性；病理或组织学检查诊断为浸润性导管腺癌；完成了4～8 个周期化疗。排除标准：置入植入式静脉输液港（implantable venous access port，IVAP，简称PORT），或经皮穿刺股静脉和颈内静脉置入中心静脉导管。依据纳入和排除标准，本研究共纳入439 例患者，按照置管模式的不同将患者分为SICC 组（n=98）和PICC 组（n=341），SICC 组患者每次化疗均需置管。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意。

1.2 资料收集

所有数据均来自北京市朝阳区桓兴肿瘤医院CVA 数据库。患者的置管信息涵盖6 个部分内容：①患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、身高、体重、体重指数等；②疾病基本信息，包括病理诊断结果、确诊时间、合并症等；③置管前评估信息，包括置管史、化疗史、治疗方案；④置管信息，包括导管类型、穿刺静脉、插入长度、置管部位、尖端位置、置管并发症等；⑤带管并发症，包括渗血、渗液、导管脱出、导管堵塞、继发异位、静脉血栓、导管感染、皮肤过敏、静脉炎等；⑥拔管信息，包括拔管日期、带管天数、使用天数、有无血管超声检查、计划/非计划拔管、非计划拔管原因等。随访时间是指从置管开始至导管拔除的时间，多次留置SICC 者每次置管都要进行随访，最终无拔管信息的数据视为失访，所有患者的随访时间为90～120天。按照肿瘤确诊日期与置管日期的间隔时间分为早期置管（≤6 个月）和晚期置管（﹥6 个月）。化疗周期是指以14 天或21 天化疗1 次为1 个周期。

1.3 结局指标

1.3.1 导管相关并发症导管相关并发症分为两类：置管并发症和带管并发症。

置管并发症是指导管置入过程中对周围组织器官的损伤引发的疾病和症状，包括动脉穿刺、局部血肿、气胸、血胸、神经损伤、原发性异位等疾病或症状。

带管并发症是指导管留置过程中发生的与导管相关的疾病和症状，包括静脉炎、导管堵塞、导管相关性血栓（catheter related thrombosis，CRT）、导管相关性感染（catheter related infection，CRI）等疾病或症状。CRI 包括局部感染和全身感染。临床上因不明原因发热需排除而拔管，即便导管尖端细菌培养阴性也划为CRI。CRT 是指置管后由于穿刺或导管直接损伤血管内膜及患者自身状态等因素，使导管所在的血管内壁和导管附壁形成血凝块的过程。

并发症发生风险是样本中发生并发症的例数与样本总人数之比，以百分比（%）表示。并发症发生率是样本中发生并发症的例数与该样本中所有观察对象带管天数总和之比，以每1000 个带管日（‰）表示。

1.3.2 非计划拔管非计划拔管是指因严重导管相关并发症或意外导致的导管拔除，未完成计划的治疗。非计划拔管的主要原因是CRI、CRT 和其他意外情况等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件对数据进行统计分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距[M（P25，P75）]表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。导管相关并发症发生风险应用相对危险度（relative risk，RR）和95%置信区间（confidence interval，CI）表示。以P﹤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征的比较

SICC组患者的年龄大于PICC组，早期置管者占比低于PICC组，合并糖尿病、既往血栓病史者占比均高于PICC 组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。SICC组以4周期化疗为主，PICC组以8周期化疗为主，但两组患者均完成了4～8周期化疗。（表1）

表1 两组患者临床特征的比较

2.2 中心静脉导管特征的比较

SICC 组98 例患者置入463 根导管，PICC 组341 例患者置入344 根导管，中位置管次数分别为4 次和1 次。SICC 组和PICC 组患者总带管天数分别为4087 天和36 377 天，导管总使用天数分别为2855 天和9423 天。SICC 组患者导管使用率为69.9%，PICC 组患者导管使用率为25.9%。SICC 组患者置管次数明显多于PICC 组，带管天数/导管和使用天数/导管均明显短于PICC 组，差异均有统计学意义（P﹤0.01）（表2）。

表2 两组患者中心静脉导管特征的比较

2.3 结局指标

SICC 组和PICC 组中分别有8 例和50 例患者发生导管相关并发症。与PICC 组相比，SICC 组导管相关并发症发生风险的RR 为0.557（95%CI：0.273～1.134）。SICC 组和PICC 组导管相关并发症发生率分别为1.96‰和1.37‰。（表3）

表3 两组患者的结局指标

3 讨论

3.1 SICC 组与PICC 组研究对象具有可比性

本研究结果显示，SICC 组与PICC 组患者均为女性，中位年龄分别为52 岁和46 岁，病理类型均为浸润性导管腺癌，均完成了4～8 周期化疗，两组研究对象具有可比性。两组患者的年龄、早期置管情况、合并糖尿病情况、既往血栓病史情况比较，差异均有统计学意义（P﹤0.05），虽然SICC 组患者年龄大、病情重、合并症多，但SICC 组患者同样完成了计划的多周期化疗，更显示了SICC 的优势。在临床上，少数乳腺癌患者原有PICC 出现非计划拔管，再次选择PICC 非常困难[6]，部分患者因居住地离医疗机构较远、导管维护艰难而选择SICC，也有患者因注重个人隐私或个人意愿选择SICC。SICC 具有无需出院导管维护、费用低、解放肢体、提高生活质量、保护隐私等优点[7-8]，更适合年龄大、病情重、合并症多、导管维护困难的患者。

3.2 SICC 组与PICC 组具有同样的有效性

本研究结果显示，两组患者均完成了计划的多周期化疗，SICC 组以4 周期化疗为主，PICC 组以8周期化疗为主，SICC 组同样完成多周期化疗，两次SICC 间隔多为2～3 周，具有同样的有效性。从带管天数、导管使用天数、导管使用率来看，PICC 组患者中位带管天数/导管达到106 天，中位使用天数/导管为26 天，而导管使用率只有25.9%；SICC组患者中位带管天数/导管为3 天，中位使用天数/导管为3 天，导管使用率达到69.9%，说明SICC 组与PICC 组均具有有效性，且SICC 使用效率更高。

3.3 SICC 组与PICC 组具有同样的安全性

本研究结果显示，与PICC组相比，SICC组导管相关并发症发生风险的RR 为0.557（95%CI：0.273～1.134），说明SICC 组和PICC 组导管相关并发症发生风险无差异，SICC 组无非计划拔管，两组间非计划拔管风险无差异，两组具有同样的安全性。

与PICC 相比，SICC 置管并发症发生风险无疑是较高的，本研究结果显示，SICC 组置管并发症发生风险（6.1%）高于PICC 组（0%），SICC 组气胸发生风险为0%，原发性异位发生风险为4.1%，动脉穿刺发生风险为2.0%。本研究结果显示，SICC 置管并发症发生风险虽然高于PICC，但并无严重置管并发症发生，且以原发性异位为主，可见如果操作得当，严重的置管并发症似乎很少见，本研究结果与相关文献报道的结果相似[9]。SICC 一般建议使用30 天左右，乳腺癌患者化疗选择SICC 必然存在间断性多次置管的情况。一项关于静脉穿刺后血管壁损伤修复的动物实验研究结果显示，显微镜下穿刺后24 h 穿刺点可见血管壁损伤，4 天后血管内膜已修复，1 周后损伤部位局部增厚，2 周后局部依然增厚但血管内膜已恢复正常，3 周后血管壁恢复正常厚度，4 周后损伤部位血管壁较周围变薄，5 周后损伤部位已很难辨别[10]。本研究结果显示，SICC 组患者中位置管次数为4 次，部分患者置管次数达到6～8 次，说明多次SICC 是安全的。

SICC 带管时间短，带管并发症无疑会较少。本研究结果显示，SICC 组患者带管并发症发生风险（2.0%）低于PICC 组（14.7%），与PICC 组相比，SICC 带管并发症发生风险的RR 为0.139（95%CI：0.034～0.562），SICC 组带管并发症发生率为0.5‰，低于PICC 组的1.4‰，SICC 组中2 例带管并发症均为CRT。SICC 组患者具有年龄偏大、晚期置管占比高、合并症多等特点，缩短这些患者的带管时间，无疑会降低带管并发症发生风险。已有研究表明，减少带管天数可显著降低带管并发症发生风险，使导管使用天数下降和导管使用率提高，SICC能够极大地提高导管使用效率，使患者获益[11]。

综上所述，SICC 与PICC 在乳腺癌患者多周期化疗中具有相同的有效性和安全性。年龄大、病情重、合并症多、无导管维护条件、预期治疗时间短的乳腺癌患者更适合SICC 模式。本研究是通过分析单中心数据得出的结果，多次SICC 的患者仍需密切观察远期效果，尚需多中心研究结果进行验证。