HSCT 术后病人转普通病房过渡期护理模式的应用效果

朱搏宇，张志芳，徐伟敬

中国人民解放军总医院第五医学中心，北京 100071

造血干细胞移植（hematopoietic stem cell trans‐plantation，HSCT）是指病人接受大剂量化/放疗后，通过静脉输注的方法将不同来源的造血干细胞输入受者体内，以替代原有的病理性造血干细胞，重建病人正常造血与免疫功能，从而达到治愈疾病的目的[1]。病人在层流仓接受移植时可获得一对一的护理指导与协助，但当病人过渡至普通病房时，由于护患比例降低和护理环境转换，层流仓内的护理工作内容不能得到延续，导致病人护理质量下降。过渡期护理模式（transi‐tional care model，TCM）是用于疾病治疗和康复阶段，由于诊疗环境和护理需求改变，需要在各级医疗卫生机构间进行转运过渡，或同一机构不同健康照护部门间进行转移的病人的护理模式[2]。对病人实施TCM有利于减少病人感染风险，提高病人生活质量，促进病人预后照护管理朝着个性化、精细化模式发展。病人转出前、转出中和转出后的一系列护理需要临床护士与其他医务人员合作，确保病人在不同病房转换时可在短时间内得到连续性的规范护理[3‐5]。本研究以我院造血干细胞移植术后病人作为研究对象，探讨TCM在造血干细胞移植病人中的应用效果，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019 年2 月—2020 年11 月我院收治的72 例接受造血干细胞移植后转至普通病房的病人作为研究对象，病人新型冠状病毒检测结果均为阴性。纳入标准：1）年龄≥18 岁；2）意识清楚，具备语言表达和沟通能力；3）病人及其家属理解研究过程，自愿参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：1）不能配合量表评分采集；2）干预过程中自动终止治疗而提前出院；3）植入失败、复发或合并重度并发症。最终纳入72 例病人，采用随机数字表法将病人分为对照组和试验组，各36 例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。本研究已报院伦理委员会批准。

表1 两组造血干细胞移植术后病人一般资料比较 单位：例

1.2 干预方法

对照组实施常规护理，即病人由层流仓转至普通病房时，相关护理人员及时做好各项交接工作，普通病房护理人员认真了解病人病情及医疗护理情况，努力为病人提供优质的常规护理服务。试验组在对照组基础上给予过渡期护理。

1.2.1 成立过渡期护理小组

成立过渡期护理小组，小组组长由病房护士长担任，主要负责进行全程监督与指导，并制定过渡期护理人员护理工作职责；小组成员由2 名主管护师、3 名护师组成，主要负责实施过渡期护理。对小组人员进行技术培训，主要培训内容包括过渡期护理定义、护理方式和护理目标等。

1.2.2 实施过渡期护理管理

1.2.2.1 实施护理评估

从层流仓转出的病人虽然病情趋于稳定，但仍处于疾病恢复期，转出层流仓会使病人产生心理压力，如未得到及时干预，病人心理与躯体康复将受到影响。故医护人员在病人出仓前需评估病人转运风险并积极告知病人及其家属，采取有效措施降低病人转运压力，保证转运后及时给予支持措施。

1.2.2.2 进行转运准备

病人转运前层流仓联络护士与普通病房护士加强沟通，交接病人特殊信息及设施信息，如空气净化机使用情况、输液管道加长情况及气垫床、监护仪、注射泵等设备参数和维护事宜；及时查找人员或设备配备存在的不足并给予纠正。对照层流仓转到普通病房的交接表单，以确保信息交接的准确性、完整性。帮助病人及其家属做好准备工作。

1.2.2.3 转运病人

各部门紧密配合，选择合适的转运工具、规划转运路线等，转运前电话通知普通病房转运时间，督促责任医生、护士及时到位并做好接收准备工作，以减少转运过程中等待电梯时间长、病房护士没有准时定点到位、病房接收准备工作不充分等情况发生。

1.2.2.4 接收病人

已有研究显示，病人出现并发症与临床医务人员对转出病人基本资料了解不详细、临床监测指标不及时、病情监测不连续、护理不充分、操作水平不足有关[6]。病人转运后普通病房护士应完善病人相关信息，遇到病情变化或紧急情况及时做出准确判断并给予干预，增加救治成功率。

1.2.2.5 健康教育

造血干细胞移植病人出层流仓后康复过程中遇到的问题如不能得到及时解决，治疗依从性可能降低，不良事件的发生率增高，影响治疗效果。故医护人员向病人及其家属详细介绍疾病相关知识、移植后注意事项，如饮食、功能锻炼、安全、用药等，且考虑到病人移植后主要面临排异、感染、复发的问题，病人口服药较多，还需对病人进行用药注意事项教育，向病人讲解所用药物作用、方法及不良反应，消除病人疑虑，增加病人战胜疾病的信心，并督促病人家属监督病人，帮助病人按时、按量服用药物，禁止自行增减药物。

1.2.2.6 预防感染管理

1）口腔管理：对造血干细胞移植病人口腔状况进行评估,针对问题制定方案，如根据症状及检查结果选择合适的漱口液，确定漱口时机、方法、漱口液含漱时长，鼓励病人进行漱口操锻炼等[7]。2）肛周管理：病人肛周感染原因包括护士评估不到位、依从性差和预防措施不足等[8‐9]。故制定病人肛周易感因素评估表和坐浴流程图,并于病床前悬挂提示卡，提醒护士及时评估，针对易感因素给予预防及护理；建立病人肛周感染档案，以便进行肛周感染管理及监测。3）体育锻炼：生活质量包括身体机能、心理功能和社会功能，是一种强调病人主观感受和机能状况的医学评价指标。在病人过渡至普通病房后，责任护士应及时根据病人实际情况安排病人及早进行体育锻炼，增强病人体能，提高病人抵抗力，舒缓病人压力，促进病人身心健康。指导病人进行锻炼时，尽量选择低强度训练方法。

1.3 评价指标

1）精神症状：干预2 周后采用精神症状自评量表（SCL‐90）进行评价，该量表主要从躯体化、强迫症状、人际关系敏感、偏执等8 个方面进行评估，得分越低表明心理健康程度越高。2）治疗依从性：干预前及干预2 周后采用Frank 依从量表（FCS）进行评价，该量表总分为1～4 分，1 分表示病人对治疗护理等医疗干预手段均存在明显的抗拒行为；2 分表示病人对治疗护理等干预手段存在轻微抗拒行为，对治疗护理措施的实施产生轻微影响；3 分表示病人对治疗护理等干预手段未表现出抗拒或不配合现象，但也未表现出积极性；4 分表示病人对治疗护理等干预手段表现出积极的配合状态，3 分和4 分均表示治疗依从性尚可[10]。3）生活质量：干预2 周后采用第3 版中文版生活质量量表（EORTC‐QLQ‐C30）进行评价，该量表共30 个条目，可分为15 个维度，涉及5 个功能领域 (躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能)、3 个症状领域(疲劳、疼痛、恶心呕吐)、1 个总体健康状况和6 个单条目(每1 个条目作为1 个领域),功能领域得分越高提示生活质量越高，症状领域得分越高提示生活质量越差。得分通过线性转换为0～100 分的标准分[11]。4）机会性感染情况：干预2 周后统计病人机会性感染发生情况，机会性感染包括肺部感染、口腔黏膜感染、肛周感染、膀胱炎、胃肠道感染，相关诊断标准参考医院感染诊断标准[12]制定。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0 软件进行统计学分析，定性资料以频数进行描述，组间比较采用χ2检验或Fisher 精确概率法，等级资料组间比较采用秩和检验；正态分布的定量资料以均数±标准差（±s）进行描述，组间比较采用t检验；非正态分布的定量资料以中位数（四分位数）[M（P25，P75）]进行描述，组间比较采用秩和检验。以P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人SCL‐90 评分比较（见表2）

表2 两组病人SCL‐90 评分比较（±s）单位：分

表2 两组病人SCL‐90 评分比较（±s）单位：分

组别对照组试验组t 值P例数36 36躯体化3.65±0.24 2.89±0.26 3.503 0.012强迫症状2.52±0.29 1.93±0.28 2.843 0.038人际关系敏感3.25±0.35 1.93±0.31 10.353<0.001抑郁1.39±0.23 0.83±0.18 5.731 0.048焦虑4.11±0.31 2.25±0.29 6.035 0.001敌对2.83±0.26 2.73±0.22 1.075 0.353恐惧3.13±0.31 1.45±0.20 7.753<0.001偏执4.78±0.21 3.75±0.28 5.082 0.013

2.2 两组病人FCS 评分比较（见表3）

表3 两组病人FCS 评分比较（±s）单位：分

表3 两组病人FCS 评分比较（±s）单位：分

组别对照组试验组t 值P例数36 36干预前1.73±0.45 1.70±0.44 0.121 0.905干预后2.79±0.42 3.27±0.35-2.131 0.042 t 值-3.593-6.160 P 0.002<0.001

2.3 两组病人机会性感染发生情况比较（见表4）

表4 两组病人机会性感染发生情况比较 单位：例

2.4 两组病人EORTC‐QLQ‐C30 评分比较（见表5）

表5 两组病人EORTC‐QLQ‐C30 评分比较（±s）单位：分

表5 两组病人EORTC‐QLQ‐C30 评分比较（±s）单位：分

项目疲劳恶心呕吐疼痛呼吸困难失眠食欲下降便秘腹泻经济困难躯体功能角色功能情绪功能认知功能社会功能总体健康状况对照组（n=36）40.55±6.49 23.49±3.16 26.01±3.25 19.05±3.84 35.23±4.46 37.41±4.58 5.79±2.13 16.68±1.36 52.78±5.35 62.18±8.47 45.84±5.35 66.13±7.96 80.34±10.34 30.34±5.39 60.83±5.26试验组（n=36）24.38±4.13 13.28±2.88 13.12±3.01 18.74±3.36 20.33±4.71 21.84±4.19 5.31±2.38 13.07±1.14 48.93±5.16 67.83±8.33 48.65±5.91 77.73±8.07 85.34±9.68 37.21±5.24 73.24±5.15 t 值12.612 14.314 17.459 0.365 13.782 15.050 0.902 3.118 3.108-2.854-2.115-6.140-2.118-5.483-10.115 P<0.001<0.001<0.001 0.717<0.001<0.001 0.370 0.003 0.003 0.006 0.038<0.001 0.038<0.001<0.001

3 讨论

造血干细胞移植后，大剂量放疗和化疗会导致病人自我形象改变，病人心理容易受到伤害；同时，术后1 周病人在层流仓中接受照护，期间外周血中性粒细胞水平、血小板计数逐渐下降，骨髓处于暂时空虚期，至出层流仓前仍无法达到正常水平，出层流仓后病人发生感染和出血风险较高。从层流仓转移至普通病房后，病人所处环境转换，护患比例下降，护理交接容易被中断、细节易被忽视，护士需重新调整护理方案，容易导致病人感染风险增加、生活质量降低、住院时间延长。本研究以造血干细胞移植术后病人为研究对象，给予试验组过渡期护理模式干预，通过成立过渡期护理小组、实施护理评估、进行转运准备及护理，并对病人进行健康教育、预防感染管理等，从生理、心理等方面入手，强调过渡期护理工作的连续性、科学性，加强对病人的细节管理，帮助病人快速、准确掌握疾病康复和自我照护等知识技能，有利于病人尽早康复出院[13]。

本研究结果显示，护理干预后，试验组SCL‐90 除敌对方面外，其余方面评分均低于对照组（均P<0.05），说明试验组病人心理健康程度优于对照组病人。可能是由于试验组病人转运后，普通病房护士与层流仓联络护士积极对接，了解病人个性化需求，给予病人针对性的健康教育等，减轻了病人心理压力，有利于帮助病人平稳度过过渡期，积极面对普通病房的后续治疗。本研究结果显示，干预后，试验组FCS 评分高于对照组（P<0.05），说明试验组病人对于治疗的依从性高于对照组，可能是由于病人转运至普通病房后，护理人员针对性地给予健康教育，使其充分了解了疾病及治疗相关知识，病人认知程度提高，能积极配合医护人员完成相关工作[14‐15]。本研究结果显示，干预后，试验组病人EORC‐QLQ‐C30 中除呼吸困难和便秘维度外，其余维度评分均优于对照组（均P<0.05），说明试验组病人生活质量高于对照组，可能是由于过渡期病房护士与层流仓联络护士紧密配合，全面掌握病人情况，保证了护理工作的连续性和有效性，有利于提高病人生活质量。本研究结果显示，干预后，试验组病人机会性感染总发生率低于对照组（P<0.05）。可能是由于过渡期护理服务针对移植后病人可能发生的感染进行预防，尤其是在口腔、肛周等部位进行了重点护理干预，为病人制定锻炼计划，有利于提高病人免疫力，改善病人整体状态，降低感染严重程度。

4 小结

造血干细胞移植术后病人转至普通病房的过渡期护理模式能够提高病人心理健康程度、治疗依从性及生活质量，降低感染发生风险。应重视病人的护理评估，加强层流仓与普通病房的有效沟通，保证护理工作的连贯性，以便巩固病人移植治疗效果。