隐神经射频与关节腔注射曲安奈德治疗膝骨性关节炎的效果比较

陈平 谭利琴 吴春根

南昌大学第四附属医院疼痛科（南昌 330002）

骨性关节炎（osteoarthritis）是以关节软骨破坏、关节边缘骨质增生、滑膜病变等为主要病理特点的退行性病变。其主要临床表现为关节疼痛、畸形及功能障碍。据文献［1］报道，我国40 岁以上人群原发性骨性关节炎发病率已高达46.3%，随着我国老龄化社会程度的不断加剧，其比例可能更高。对骨性关节炎的治疗方法临床上主要分为基础治疗、药物治疗、修复性治疗和重建治疗［2］。据文献［3-4］报道，关节腔内注射糖皮质激素能迅速缓解膝关节疼痛且短期效果显著，但许多患者因担心激素不良反应而拒绝治疗。目前国内外已有文献报道膝周围神经射频可以缓解膝关节疼痛［5-9］，两者治疗效果的比较是临床上关心的问题，但国内少有比较隐神经脉冲射频与关节腔内注射曲安奈德治疗膝骨性关炎的临床效果的文献报道，多以射频联合其他治疗为主，无法检验出单独射频治疗的临床疗效。如黄建军等［5］临床研究表明以膝关节内侧疼痛为主的患者在超声引导下行隐神经脉冲射频联合膝关节腔内注射医用几丁糖治疗后可以有效减轻膝关节疼痛，改善膝关节功能，但因其实验组及对照组均采用了关节腔内注射医用几丁糖的方法，其研究结果并没有比较出脉冲射频对膝关节疼痛及改善膝关节功能的临床疗效。然而关节腔内注射激素对缓解膝关节疼痛的短期疗效已被临床认可［3-4］，因此本研究旨在比较隐神经脉冲射频与关节腔注射曲安奈德治疗膝骨性关节炎的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集我科2021年6月至2022年6月门诊及住院部符合纳入标准的膝骨性关节炎患者60 例，按随机数字表法将其分为研究组和对照组，每组各30 例。两组患者在年龄、性别、病程、体质量指数（BMI）、治疗前VAS 评分及WOMAC 评分均差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经我院医学科研伦理委员会审批通过（SPYYXLLPJ-2023-KY007），并签署患者知情同意书。

表1 两组患者一般情况Tab.1 Demographics characteristics of patients in two groups ±s

表1 两组患者一般情况Tab.1 Demographics characteristics of patients in two groups ±s

组别研究组对照组χ2/t 值P 值例数30 30性别（例）男14 17 0.6 0.43女16 13年龄（岁）65.47±1.89 66.17±1.93 1.42 0.16病程（月）24.4±1.58 23.9±1.87-1.04 0.30 BMI（kg/m2）23.86±0.93 23.4±1.22-1.54 0.12治疗前VAS 评分6.1±0.77 6.2±0.71 0.34 0.73治疗前WOMAC 评分114.4±6.39 113.2±4.05-0.82 0.41

1.2 纳入标准（1）符合中华医学会骨科分会关节外科学组《中国骨关节炎诊疗指南（2018 年版）》膝骨关节炎诊断标准；（2）Kellgren & Lawrence 分级为Ⅱ～Ⅲ级，且没有关节内外翻畸形或内外翻畸形＜5°；（3）病程超过6 个月；（4）以膝关节内侧疼痛为主要因素；（5）不愿意进行关节置换手术的患者。

1.3 排除标准（1）Kellgren & Lawrence 分级为Ⅰ级或Ⅳ级；（2）膝关节内外翻畸形＞5°；（3）类风湿性关节炎、感染性膝关节炎，痛风性关节炎、膝关节结核、夏克氏关节炎等；（4）有凝血功能障碍；（5）有膝关节骨折、肿瘤或手术病史；（6）急性膝关节疼痛或关节损伤患者；（7）BMI＞28 kg/m2。

1.4 治疗方法研究组：采用B 超（迈瑞彩色多普勒超声系统）引导下隐神经射频治疗。治疗过程如下：患者仰卧位，患侧膝关节微曲，腘窝下垫枕，下肢轻度外旋，充分暴露大腿中下段及膝关节，手术视野常规消毒铺巾，使用高频线阵探头，探头常规均匀涂上适量医用超声耦合剂，无菌保护套保护探头。将超声探头垂直大腿长轴放置在大腿内侧髌上15 cm 处，B 超下确认股动脉及缝匠肌，而后将超声探头沿大腿长轴向足端移动直至股动脉呈现“跳水征”，在股动脉外处辨认隐神经位置并确定皮肤穿刺点。1%利多卡因行穿刺点皮下组织浸润麻醉，采用平面内进针，在B 超实时引导下将头端裸露为5 mm 的射频针沿设定穿刺路线穿刺至隐神经周围（图1），连接射频治疗仪（四川锦江，VATION-50N），先给予2 Hz，0.1～0.3 mA 电刺激，未诱发出下肢肌肉运动，再给予50 Hz，0.1～0.3 mA 电刺激，能诱发出大腿内侧、膝关节内侧麻木不适感，给予注射1%利多卡因1 mL 行隐神经阻滞，将射频治疗仪参数调为脉冲射频模式，电压为42 V，频率为2 Hz，脉宽为20 ms，温度为45℃，时间为4 min，按上述方法在隐神经周围行脉冲射频治疗2～3 次，术毕拔出穿刺电极，穿刺点无菌敷料包扎。随访并记录治疗后1 周、1、6 个月后的VAS 评分及WOMAC 评分。

图1 B 超引导下隐神经射频穿刺图Fig.1 Radiofrequency puncture of the saphenous nerve under ultrasonic guidance

对照组：对照组给予关节腔内注射醋酸曲安奈德注射液（浙江仙琚制药）。治疗过程如下：患者仰卧位，患侧膝关节曲屈90°，取内膝眼为穿刺点，膝关节常规消毒铺巾，2%利多卡因在穿刺点做局部浸润麻醉，穿刺到关节腔内后注射醋酸曲安奈德注射液5 mg。术毕，穿刺点无菌敷料包扎。随访并记录治疗后1 周、1、6 个月后的VAS 评分及WOMAC 评分。

1.5 疗效指标随访时间为治疗后1 周～6 个月，评估时间点为治疗前，治疗后1 周、1 个月及6 个月。疼痛评估采用视觉模拟评分（VAS）（0 分为无痛，10 分为剧痛）采用改良WOMAC（从疼痛、僵硬程度及关节功能三方面采用数字评分，评分越高表示膝关节功能越差，120 分以上为差，90～120 分为一般，80～90 分为良，80 分以下为优）评估患者术前、术后1 周、1 个月及6 个月关节炎程度及其治疗疗效。并发症主要观察两组患者术中有无股动脉损伤导致出血，术后有无局部感染、股四头肌肌力减弱或股神经损伤，术后膝关节内侧麻木过度导致疼痛加重等。

1.6 统计学方法采用SPSS 20.0 软件进行数据统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，两组间年龄、病程、体质量指数、各时间点的VAS 评分和WOMAC 评分符合正态分布，采用两独立样本t检验。两组病人性别比较采用χ2检验，组内各时间点的VAS 评分及WOMAC 评分采用单因素方差分析（one-way ANOVA），行Bonferroni 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者治疗并发症情况60 例患者治疗后均无并发症发生。

2.2 两组患者治疗前后各时间点的VAS 评分比较组内比较，与治疗前相比，两组患者治疗后各个时间段VAS 评分均低于治疗前（P＜0.01），治疗后6 个月与治疗后1 个月的VAS 评分差异无统计学意义（P＞0.05）。组间比较，治疗后1 周研究组的VAS 评分高于对照组（P＜0.05），治疗后1 个月VAS 评分低于对照组（P＜0.05）。治疗后6 个月的VAS 评分虽低于对照组但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前，治疗后1 周、1、6 个月VAS 评分Tab.2 Comparison of VAS scores between two groups before treatment and after treatment ±s，分

表2 两组患者治疗前，治疗后1 周、1、6 个月VAS 评分Tab.2 Comparison of VAS scores between two groups before treatment and after treatment ±s，分

注：与对照组比较，*P＜0.05

组别研究组对照组t 值P 值例数30 30治疗前6.1±0.77 6.2±0.71 0.34 0.73治疗后1 周5.03±0.66*4.16±0.69-4.91 0.01治疗后1 个月3.33±0.48*3.67±0.48 2.69 0.01治疗后6 个月3.2±0.41 3.4±0.50 1.70 0.09

2.3 两组患者治疗前后各时间点的WOMAC 评分组内比较，与治疗前比较，两组患者治疗后各个时间段WOMAC 评分均低于治疗前（P＜0.01），各组内治疗后6 个月与治疗后1 个月的WOMAC评分差异无统计学意义（P＞0.05）。组间比较，两组患者在治疗后的各时间段的WOMAC 评分的差异有统计学意义（P＜0.05），并且研究组在治疗后的1、6 个月的WOMAC 评分都低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前、治疗后1 周，1、6 个月WOMAC 评分Tab.3 Comparison of WOMAC scores between two groups before treatment and after treatment ±s，分

表3 两组患者治疗前、治疗后1 周，1、6 个月WOMAC 评分Tab.3 Comparison of WOMAC scores between two groups before treatment and after treatment ±s，分

注：与对照组比较，*P＜0.05

组别研究组对照组t 值P 值例数30 30治疗前114.4±6.39 113.2±4.05-0.82 0.41治疗后1 周97.07±4.35*94.13±5.25-2.36 0.02治疗后1 个月86.53±5.04*89.07±4.25 2.10 0.04治疗后6 个月85.0±7.31*88.67±5.07 2.26 0.03

3 讨论

膝关节骨性关节炎是以软骨退变，关节边缘骨质增生、滑膜病变等为主要病理特点的退行性病变［2］，主要发病人群以中老年居多，临床主要表现为膝关节疼痛和活动受限等，疼痛特点以膝关节内侧疼痛多见。隐神经是股神经的终末分支，为纯感觉神经，无运动神经，且其在收肌管内的位置较为固定，与股动脉伴行，在膝关节内侧穿出深筋膜后分为髌下支和小腿内侧支［10］，文献［11］报道膝关节周围神经射频治疗能够缓解膝关节疼痛。超声可以直接观察显示神经、血管束、软组织，并可以提供实时图像引导，具有便捷，便宜，无辐射等特点［12］，因此应用超声引导射频可减少神经、血管损伤的并发症，并且射频靶点更准确［13］。

脉冲射频技术目前已被广泛应用于三叉神经痛、带状疱疹后神经痛，慢性疼痛的治疗并取得良好效果［14-15］。与射频热凝技术不同的是脉冲射频的工作温度低，对组织损害小，安全性高，并发症少［16］。因此在膝关节周围射频时可以避免因局部温度过高而损伤股神经导致治疗后股四头肌无力或下肢麻痛等并发症发生。本研究创新点是运用B 超引导下实施的隐神经脉冲射频，具有靶点明确，可提供实时引导图像，无辐射，术后并发症低等优点。其次，本研究采用的是脉冲射频，与传统射频热凝不同的是脉冲射频温度低，其工作温度为45 ℃，可以避免因工作温度过高导致术后股神经损伤，或术中因温度过高使神经损伤过度导致术后膝关节内侧麻痛等并发症，严重者可出现术后伸膝无力等。

关节腔内注射激素可以迅速缓解膝关节疼痛且短期疗效显著［3-4］，一直被临床指南认为是治疗膝骨性关节疼痛短期疗效优越的药物。因此本研究选择关节腔内注射激素为对照组，旨在比较隐神经脉冲射频与关节腔内注射激素在缓解膝骨性关节炎疼痛，改善膝关节活动度及功能方面的短中期效果。在疼痛评估方面，本研究采用VAS 评分量表，在改善膝关节功能方面采用改良WOMAC评分量表。本研究数据表明两组患者行组内比较时，治疗后各个时间段VAS 评分、WOMAC 评分均低于治疗前（P＜0.01），各组内治疗后6 个月与治疗后1 个月的VAS 评分、WOMAC 评分差异无统计学意义（P＞0.05）。行组间比较时，与对照组相比，在治疗后1 周内，研究组的VAS 评分及WOMAC评分要高于对照组。但在治疗后1 个月研究组的VAS 评分要低于对照组，直至治疗后6 个月上述差异依然存在。在治疗后1、6 个月研究组的WOMAC 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。这表明关节腔内注射激素组的短期止痛效果及改善膝关节功能方面要优于隐神经射频组，但中期效果要劣于隐神经脉冲射频组。李富波等［17］报道了膝关节灌洗联合脉冲频联可以有效改善膝关节的疼痛及降低WOMAC 骨关节炎指数，治疗术后6 个月的疗效要好于单纯膝关节灌洗组。陈付艳等［18］研究发现射频针刀联合臭氧注射可以显著降低膝关节疼痛、改善膝关节功能及降低血清炎症因子，其有效率为93.33%。由此可见射频治疗能有效缓解膝关节疼痛及改善膝关节功能，临床上有很好的疗效。

综上所述，本研究发现超声引导下隐神经脉冲射频治疗具有安全性高，靶点准确，手术并发症少等优点，在改善膝关节疼痛及膝关节功能的中期效果优于关节腔内注射激素治疗。该治疗方法既可以避免因长期关节腔内注射激素导致膝关节骨质疏松，也为不愿意接受手术或无法耐受手术的患者提供了一种新的治疗方法。但本研究也存在一些局限性，比如受研究条件限制，本研究只纳入了本单位的患者，样本量比较小，无多中心临床研究等，研究结果存在一定的偏倚，尚需要进一步的大样本量的多临床中心的临床研究证实。