手工分层端端套入式吻合技术与器械吻合技术在胸腹腔镜联合食管癌根治术中的对比研究

耿玉涵 常瑞同 金刚 杨毅 刘佳伟 王文昊 孙敬阳，4 朱自江

1宁夏医科大学（银川 750000）；2甘肃省人民医院胸外二科（兰州 730000）；4甘肃中医药大学临床医学院（兰州730000）；3甘肃省中心医院（兰州 730000）

食管癌（esophageal cancer，EC）是世界范围内最常见的消化系统恶性肿瘤之一［1］。2020 年我国新发EC病例32.4万，死亡EC例数30.1万［2］，分别占癌症发病率和病死率的第6 位、第4 位，均高于世界平均水平［3］。此外，我国的EC 是具有显著的中国特色的癌种，与国外主要的病理学类型腺癌不同，食管鳞癌在我国的EC 患者中占比高达90%［4］，治疗方式和经验有其特殊情况［5］。

食管癌切除术是目前治疗食管癌的首选治疗方式，也是具有治愈可能性的重要治疗选择［6］。其中根治性手术是早、中期及局部晚期的食管癌患者的首选手术治疗方式［7］。随着科技的进步和腔镜设备器材的进一步完善，微创食管切除术逐渐代替传统的开放手术成为主流［8］。手术中胃食管的吻合是最常见的消化道重建方式，这为患者的预后提供了充分的保障［9］。然而，但是无论何种吻合术式，食管癌患者的吻合口瘘、吻合口狭窄和胃食管反流这三大并发症仍然是影响患者预后及术后生活质量的重要因素［10］。

EC 患者手术吻合的效果受多种因素的影响，其中吻合技术是最重要的一个影响因素。目前临床常见的吻合技术包括用管型吻合器的端端全器械吻合，侧侧器械吻合和全手工分层端端套入式吻合。从目前的研究结果来看，哪种吻合方式最符合临床实践尚无定论［11］。

理想的吻合方式不仅要具备吻合口并发症发生率低，还要具备一定的抗反流作用。同时，还应该操作简单重复性强，从而方便外科医生掌握和操作［12］。因此，本研究旨在对比在胸腹腔镜联合食管癌根治术中应用手工分层端端套入式吻合技术和器械吻合技术的术后特点及安全性的差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究设计为回顾性探索研究，自2018 年1 月1 日至2019 年12 月31 日，甘肃省人民医院胸外科共有142 例患者新确诊为食管癌，根据患者在临床实践中接受的手术治疗方式分为观察组（手工分层端端套入式吻合术）和对照组（器械吻合术）。最终有123 例患者顺利接受手术治疗及术后随访。所有患者在术前确诊为食管癌，一般情况可，无明显手术禁忌证，术前一般资料及其术后随访资料完整。本课题通过甘肃省人民医院伦理委员会审查，批件编号为2021-229。

1.2 纳入与排除标准研究的纳入标准为：（1）所有患者均通过组织活检明确诊断为食管癌；（2）术前通过心电图、心脏彩超和肺功能等检查明确无手术禁忌证；（3）所有患者采用胸腹腔镜Ivor-Lewis术式；（4）所有患者均采用食管-管状胃左颈部吻合；（5）术后随访资料完整。研究的排除标准为：（1）患者心肺功能差，存在高危风险者；（2）术中肿瘤不可切除或者不完全切除；（3）术中中转开胸或开腹；（4）食管肿瘤位于食管下端（胃镜回示肿瘤距门齿约30～40 cm）需胸内吻合者；（5）术后随访资料不完整。

1.3 手术操作术前：所有患者予以相同的常规备皮、消化道等方面的准备，对高血压和糖尿病患者调控至适宜范围内，积极备术。

对照组（器械吻合组）：患者全麻成功后，采用脚高头低位。腹部选择五孔法游离胃：以脐上方偏左约2 cm 为观察孔，主操作孔、副操作孔分别选择于右侧锁骨中线及脐上3 cm、右腋前线靠前与肋弓交点下方，左侧腋前线脐上3 cm 与剑突下为2 个辅助暴露孔。腹腔镜辅助下利用超声刀游离胃大弯侧，分离胃网膜左动脉、胃左动脉区及胃小网膜，清扫胃左动脉区淋巴结，最后游离腹段食管和膈肌食管裂孔区。延长剑突下小切口，直视下利用长血管钳夹住食管，从中间剪断，并进行两端结扎。将胃拉出腹部，利用切割缝合器制作管状胃，并进行加固处理（图1a）。胸部采用前倾左侧卧位，右腋前线第7 肋间为腔镜孔，第4 肋间做切口，为主操作孔，置切口保护套，腋中线第8 肋间、腋前线第6 肋间为辅助操作孔。在助手辅助下，暴露后纵隔，进行食管游离和淋巴结的清扫，向上游离至胸廓入口。将管状胃拉入胸腔，切除病变食管，从主操作孔将荷包钳置入胸腔内，钳夹食管后行荷包缝合，切断食管，置入吻合器抵钉座，然后予以打结固定。管状胃顶端下方约3 cm 处造口，缝三针牵引线，置入吻合器器身，从管状胃后上壁穿出对合抵钉座，缓慢旋紧，激发吻合器，完成胃食管吻合。利用切割缝合器切除剩余管状胃残端，间断缝合进行包埋。

图1 观察组和对照组的手术示意图Fig.1 Surgical schematics of the experimental group and control group

观察组（手工分层端端套入式吻合术组）：患者的胸腔部分和腹腔部分与器械吻合组一致。颈部操作：（1）固定食管断端和管状胃：在左颈部切口将食管断端与管状胃利用三叶钳进行固定，以防止肌层缩回（图1b）；（2）剪刀缓慢剪开胃浆肌层与食管肌层，使肌层与黏膜层分离（图1c）；（3）吻合口后壁外层采用间断缝合，然后剪短食管黏膜残端及胃黏膜吻合口，暴露黏膜层，使两层的吻合口切缘错位约2.0 cm（图1d-e）；（4）吻合口内层采用连续缝合食管及胃黏膜层（图1f）；（5）间断缝合吻合口前壁外层的食管及胃肌层（图1g）；（6）套入吻合：将吻合部分缓慢推入管状胃腔内，形成端-端吻合口套入胃内（图1h）；正常情况下，吻合口活瓣处于闭合状态，食物经过时活瓣朝胃的方向打开；（7）确定吻合部分成功套入后，将胃浆膜层与食管肌层缝合1 周进行固定（图1i）。

术后：患者术中放置小肠营养管和胃管，麻醉清醒后转入普通病房，术后常规行胸部平片检查，术后禁食并持续胃肠减压，给予静脉营养加肠内营养，抗生素抗感染治疗，鼓励早期下地活动，积极咳痰，每天分时间段向胃管里注入5 mL 自配云南白药溶液（云南白药粉末+温水）以加快胃引流液转清速度，促进术后快速康复。于术后（9±1）d口服亚甲蓝观察引流管是否有蓝染色物质流出，若无异常给予少量流质饮食，观察（2 ± 1）d，若无不适，予以出院休养，出院嘱3 周后复查。

1.4 观察指标本研究的主要观察指标为吻合口瘘、吻合口狭窄和胃食管反流三大并发症的发生率。吻合口瘘参照食管切除术并发症共识组的定义：无论临床表现或不同识别方法，涉及到食管、吻合口或管状胃的全层胃肠道缺损，即为吻合口瘘。X 线造影检查发现吻合口处对比剂渗出或者在内镜下直观看到明确瘘口［13］。吻合口狭窄主要依据Mellow-Pinkas 评分：0 分表示没有任何吞咽困难；2 分及2 分以上表示有明显吞咽困呐。其中，2 分及其以上，需要胃镜（检查提示吻合口直径＜10 mm）或食管钡餐检查，证实吻合口狭窄的诊断，并且排除肿瘤复发引起的狭窄。胃食管反流的临床诊断方法为目前国际惯用的评价食管动力障碍的方法，即基于高分辨率测压技术的芝加哥标准，通过采集患者卧位10 次5 mL 液体吞咽数据建立食管动力障碍的诊断与分类［14］。

本研究的次要结局指标为围术期安全性指标包括术中出血量、手术时间、术后住院时间、手术治疗费，术后肺部感染等并发症的发生率。此外，次要观察指标为预后指标的无疾病生存期（diseasefree survival，DFS）和总生存期（overall survival，OS）。DFS 和OS 的定义参考既往研究的标准［15］。

术后肺部感染通过CPIS 评分系统：通过体温、白细胞计数、气管分泌物、氧合情况、X 线胸片、肺部浸润影的进展情况和气管吸取物培养等7 项指标来综合评估患者肺部感染情况。

本研究还开展了定期的随访，在术后6、12、36 个月分别通过电话随访的方式和患者进行沟通，患者在当地医院检查的吻合口情况及胃食管反流情况也被本研究认可，其中吻合口瘘，吻合口狭窄的评估均基于医院的影像学检查结果，胃食管反流基于患者的反馈来确定。对入组患者的吻合口瘘，吻合口狭窄以及胃食管反流情况进行随访统计，肺部感染情况在分别在术后3 d、10 d、1 个月进行访问统计。而对于切口感染、胸腔积液、纵隔感染、短暂性声音嘶哑的随访时间均为术后1～21 d；心律失常、低蛋白血症、活动性出血随访时间均为术后1～10 d。

1.5 统计学方法应用SPSS 26.0 软件对数据进行统计处理。对于计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数的形式描述，使用χ2检验来检验；等级资料应用秩和检验，不同组的术后并发症发生率用χ2检验或Fisher 确切概率法。利用Stata 软件（14.0 版本）绘制Kaplan-Meier 曲线展示观察组和对照组患者的DFS 和OS 数据，用对数秩的方法评估观察组和对照组的DFS和OS是否具有统计学意义。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线临床资料观察组和对照组两组患者基线资料差异无统计学意义（P＞0.05）。其中基础疾病主要为高血压、糖尿病或冠心病等，术前没有或者只有1 种基础疾病归为一组，2～3 种基础疾病归为一组，4 种及以上归为一组。见表1。

表1 观察组和对照组的基线临床资料对比Tab.1 Comparison of the baseline characteristics in theexperimental group and control group例

2.2 两组患者术中资料及术后指标比较观察组和对照组在术中出血量和术后住院时间差异无统计学意义（P＞0.05）。然而，接受手工分层端端套入式吻合术的患者具有相对较长的手术时间（P=0.003），观察组比对照组平均每台手术多24.14 min。接受手工分层端端套入式吻合术患者的手术费用相对较低，比器械吻合患者少3 403 元（P=0.001）。见表2。

表2 观察组和对照组术中指标的分析对比Tab.2 Comparison of the intraoperative indicators between the experimental group and control group ±s

表2 观察组和对照组术中指标的分析对比Tab.2 Comparison of the intraoperative indicators between the experimental group and control group ±s

术中指标术中出血量（mL）手术时间（min）术后住院时间（d）手术费用（元）观察组（n=63）127.35±16.41 291.19±51.34 12.21±3.85 11 190.71±1 697.98对照组（n=60）120.50±29.51 267.05±35.34 13.88±7.37 14 594.23±7 428.04 t值1.601 3.023-1.593-3.542 P值0.112 0.003 0.114 0.001

观察组和对照组患者的术后指标包括吻合口瘘、吻合口狭窄和胃食管反流，这些指标的表现情况如表3 所示。观察组患者在术后的6、12、36 个月的吻合口瘘发生率均低于对照组，整体对比差异有统计学意义（χ2=4.052，P=0.044）。此外，观察组63 例患者在随访36 个月后的吻合口狭窄和胃食管反流发生率显著低于对照组。两组患者的切口感染、心律失常、胸腔积液、纵膈感染、低蛋白血症、活动性出血和短暂性声音嘶哑发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 观察组和对照组术后指标的分析对比Tab.3 Comparison of the postoperative indicators between the experimental group and control group 例

2.3 两组患者的预后情况研究数据截止日期为2022 年9 月1 日。观察组和对照组患者的DFS 结果见图2。观察组和对照组的中位DFS 分别为47.1 个月（95%CI：NR～NR）和39.3 个月（95%CI：34.8～43.7，χ2=4.300，P=0.038）。此外，观察组和对照组的OS 结果见图3，观察组和对照组的中位OS 分别为NR（95%CI：NR～NR）和44.1 个月（95%CI：40.0～48.2，χ2=5.733，P=0.017）。

图2 观察组和对照组的无疾病生存期对比Fig.2 Comparison of disease-free survival in the experimental group and control group

图3 观察组和对照组的总生存期对比Fig.3 Comparison of overall survival in the experimental group and control group

3 讨论

我国胸外科医生在食管癌的治疗方面做了大量的研究与试验，也取得了显著的成绩，特别是在外科手术领域［16］。食管癌切除术主要为切除病变食管，清扫相关淋巴结以及消化道重建，步骤繁琐、困难，耗时较长，对机体创伤较大［17］。近年来随着科技的进步，食管癌手术方式及胃食管吻合方式的选择也是日益增多。

本研究纳入的123 例食管癌患者均为临床常见的早期食管癌患者。研究的结果提示观察组（手工分层端端套入式吻合技术）与对照组（器械吻合技术）的吻合口瘘发生率分别为2%和10%，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。既往的研究结果提示端端套入式吻合技术通过对浆肌层的游离使吻合口对合整齐，浆膜层经过刺激可以产生相互粘连，胃壁的丰富血供有助于胃食管吻合口建立血液循环，从而促进吻合口的良好愈合［18］。此外，套入式吻合操作可使吻合口突入胃腔内，保证了食管断端与胃壁的紧密接触，同时胃管的负压吸引可以使食管断端与管状胃始终保持套入状态，降低吻合口张力，避免因术后咳嗽咳痰等高压冲击导致吻合口撕裂［19］。此外，本研究中对照组的吻合口狭窄发生率为8%，明显高于观察组。其原因可能为手工分层端端套入式吻合的吻合口内层和外层不在同一个平面，减少了吻合口狭窄的发生率，而器械吻合时，吻合钉比手工分层缝合更加密集，易引起吻合口周围组织水肿血供不佳和对合不良，或者夹杂其他组织形成卡压，钉合过深影响吻合口血供，以及吻合钉在吻合口愈合后期的影响［20］。这些因素都可以导致器械吻合组的吻合口狭窄率远高于手工分层端端套入式吻合技术。对于发生吻合口瘘的患者，愈合时倾向于局部组织增生和瘢痕收缩，引起管腔变小，最终导致吻合口狭窄。此外，对照组的胃食管反流发生率为11.7%，显著高于观察组（0.0%）。众所周知，食管癌根治术严重破坏了胃食管的抗反流机制，术后胃肠蠕动减弱以及吻合位置等都是影响胃食管反流的重要因素，吻合口的位置越低，胃食管反流越严重［21］。手工分层端端套入式吻合技术在抗反流功效方面效果显著。可能的原因有：（1）端端套入式吻合口处形成“套筒样”结构，该结构本身具有抗反流作用，在吻合口愈合后期吻合口处组织充血、水肿、瘢痕形成后，突入胃腔，形成一个较为柔韧的黏膜瓣，可以起到“瓣膜”样作用，有效地防止胃食管反流，瓣环一般处于闭合状态，食物通过时向胃打开，发生胃食管反流时，可以起到阻挡的作用；（2）套入后形成的筒状结构在吻合口上方形成高压区，具有一定的高压抗反流作用。

国外报道的吻合口瘘的发生率为10.0%～15.5%左右［22］，而国内关于该并发症的报道因为术者选择手术方式的不同，大约为3%～14%［23］。本研究中吻合口瘘发生率低于目前国内外研究的原因除上述吻合技术的改进之外，还可能是因为术后每天分时间段向患者胃管中注入5 mL 自配云南白药溶液，主要成分为三七。其具有消肿祛腐生肌的作用可降低患者吻合口瘘发生率。另一方面该药物可以改善微循环、缓解胃黏膜缺血、促进溃疡愈合而达到术后止血的目的，一定程度上降低了吻合口瘘的发生率［24］。

此外，本研究通过长期的随访进一步评估了观察组和对照组的预后差异，结果提示手工分层端端套入式吻合技术对比器械吻合技术可以延长患者的DFS（中位DFS：47.1 个月vs.39.3 个月，P=0.038）和OS（中位OS：NRvs.44.1 个月，P=0.017），本研究的预后结果和既往杨宇扬团队的结果基本一致［25］。他们也发现手工分层吻合的患者在术后总死亡率上显著低于器械吻合组（0.85%vs.5.4%，P＜0.05）。研究结果也都提示了手工分层吻合技术不仅可以降低患者术后的并发症发生率，也能给患者带来长期的生存获益。

综上所述，在胸腹腔镜联合食管癌根治手术中应用手工分层端端套入式吻合技术安全可行，大大降低了吻合口并发症的发生率，特别是可以显著降低吻合口瘘和胃食管反流的发生率，提高了患者术后的生活质量和总生存期。

然而，本研究也同样具有一定的局限性，首先，手工分层吻合技术过程相对复杂，需进行一定时间的教学实践学习，耗时较长。其次，本研究的样本量较小，且为单中心研究结果，研究结论尚具有局限性。后续的研究中，需要进一步开展多中心大样本前瞻性研究进一步证实胃食管手工分层端端套入式吻合技术的临床优势以及应用前景。