无充气腋窝入路与经胸乳入路腔镜甲状腺癌根治术的效果分析

李莉 王建军 曹俊宇 刘嘉 赖明华 张洁 郭永芹 孙建伟

云南省第一人民医院1乳腺甲状腺外科，2麻醉手术科（昆明 650032）

甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤，全球发病率呈上升趋势［1］。分化型甲状腺癌是最常见的肿瘤类型，占所有甲状腺癌患者的90%以上［2］。分化型甲状腺癌起源于滤泡细胞，包括3 种主要亚型：乳头状、滤泡状及Hürthle 细胞癌，其中甲状腺乳头状癌是临床最为常见的甲状腺癌亚型［3-4］。目前治疗甲状腺乳头状癌的金标准仍为甲状腺癌根治术（全或近全甲状腺切除术），甲状腺癌根治术已成为最常见的外科手术之一。尽管传统的开放式甲状腺癌根治术仍然是金标准，但这种术式创伤大、会留下颈部瘢痕，临床应用受到一定限制。

随着外科医疗技术的不断发展以及患者的美容要求，开放式甲状腺癌根治术的替代治疗方案已在临床逐步应用。与传统手术相比，腔镜下甲状腺癌根治术在美容效果及术后结果方面具有潜在优势，其具有恢复快、瘢痕长度更短、美容效果更好、疼痛轻等特点［5-6］。目前国内腔镜下甲状腺手术方式主要包括充气及非充气两类，胸乳入路腔镜甲状腺癌根治术是临床常用的一种充气术式，该术式学习曲线短、切口隐蔽、颈部无瘢，但胸前皮下组织分离范围广，胸壁切口易因张力、摩擦等造成瘢痕［7］。无充气腋窝入路腔镜甲状腺癌根治术是无充气腔镜甲状腺手术主流入路中的一种，该术式不需要CO2气体，避免了相关并发症的发生风险［8］。目前尚缺乏无充气腋窝入路与经胸乳入路腔镜甲状腺癌根治术的临床疗效对比的大样本量研究，何种腔镜下手术入路更适用于甲状腺癌根治术患者尚缺乏明确标准。鉴于此，本研究将168 例甲状腺癌患者纳入研究探讨上述问题，以便为临床制定适合腔镜下甲状腺癌根治术术式提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料2019 年1 月至2022 年2 月收治的168 例甲状腺癌患者，以随机数字表法分为研究组、对照组，各84 例。两组一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经医院伦理委员会审批。

表1 两组临床资料比较Tab.1 Comparison of clinical data of two groups ±s

表1 两组临床资料比较Tab.1 Comparison of clinical data of two groups ±s

组别对照组研究组t/χ2值P值例数84 84性别（例）男24 28 0.446 0.504女60 56年龄（岁）42.94±5.23 44.05±5.35 1.360 0.176体质量指数（kg/m2）23.02±1.89 23.11±1.92 0.306 0.760肿瘤最大径（cm）1.38±0.42 1.43±0.39 0.800 0.425手术类型（例）左腺叶、峡部及左中央区40 46 0.858 0.354右腺叶、峡部及右中央区44 38

纳入标准：（1）符合《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》［9］中分化型甲状腺乳头状癌诊断标准者；（2）原发灶位于单侧甲状腺，原发灶最大径＜4 cm；（3）年龄19～56 岁；（4）首次诊疗者；（5）患者研究知情同意。

排除标准：（1）伴精神系统疾病；（2）伴血液系统疾病；（3）重要脏器功能障碍；（4）伴严重内科合并症；（5）伴药物滥用史；（6）甲状腺包膜外侵犯、颈部淋巴结转移及远处转移者；（7）伴有颈部或乳腺手术史者；（8）伴有颈部放化疗史者；（9）处于妊娠期、哺乳期者。

1.2 方法

1.2.1 对照组行经胸乳入路腔镜甲状腺癌根治术：患者取仰卧位，颈部垫高，全麻后标记肿瘤部位，皮下注射0.2%的肾上腺素（北京市永康药业有限公司，国药准字H11020584）250～350 mL，与乳头水平的胸骨偏外2 cm 左右处作一1 cm 左右切口，使用钝性剥离棒穿刺、分离皮下（建立腔镜通道），在患者双侧乳晕位置做0.5 cm 左右切口（建立操作通道），切开颈白线，分离甲状腺前部肌群，暴露颈前肌群牵拉甲状腺组织，保护喉返神经，将甲状腺腺叶、峡部切除，病理诊断后清扫淋巴结，缝合颈白线，放置负压引流管，关闭术腔。见图1。

图1 胸乳切口入路图Fig.1 Thoracobreast incision approach

1.2.2 研究组行无充气腋窝入路腔镜甲状腺癌根治术：患者取仰卧位，全麻后固定腋窝，于患侧腋窝自然皱褶线处作一4 cm 左右纵切口，于胸大肌膜表面位置分离皮瓣，在颈阔肌深面游离暴露下1/3 段胸锁乳突肌，自胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头间隙进入，拉钩拉起胸骨头，于颈前带状肌外缘分离，显露甲状腺叶，头侧到甲状腺上极水平、腹侧至胸建立术腔，自腋窝切口置入操作器械。首先将甲状腺外缘包膜剥离，向下极牵拉（抓钳）腺体，暴露、分离上极血管，保护喉上神经，使用超声刀（紧贴甲状腺上极）多点离断甲状腺上动脉、静脉，用脱帽法保留患者上位甲状腺旁腺，提起甲状腺腺体推向对侧，显露气管及食管沟，保护喉返神经后用超声刀离断甲状腺侧及下极血管、甲状腺及气管间组织血管，保护喉返神经，超声刀离断甲状腺悬韧带、甲状腺峡部，将患侧甲状腺叶、峡部切除，病理诊断后清扫淋巴结，缝合，放置负压引流管，关闭术腔。见图2。

图2 腋窝切口入路图Fig.2 Axillary incision into the road map

1.3 观察指标

1.3.1 手术情况统计两组手术时间、淋巴结清扫数量、术后引流量。

1.3.2 甲状旁腺功能变化情况两组患者术前、术后（术后3 d）抽取静脉血液3 mL，离心分离收集血清，全自动生化分析仪（深圳市库贝尔生物科技有限公司，iChem-520 型）检测甲状旁腺素（Parathyroid hormone，PTH）、血钙水平。

1.3.3 疼痛情况术后3 d、术后1 个月、术后3 个月，患者静息时用视觉模拟评分（VAS）［10］评价疼痛情况，总分10 分，评分越高疼痛越剧烈。

1.3.4 围术期应激反应情况术前、术后1 d、术后3 d 抽取患者空腹静脉血3 mL，酶联免疫吸附实验法测定肾上腺素（Adr）、皮质醇（Cor）。

1.3.5 术后并发症情况统计两组术后切口感染、出血、暂时性声带麻痹、喉返神经损伤、颈部肌肉损伤、皮下气肿、纵隔气肿、甲状旁腺功能低下、气胸等并发症情况。

1.3.6 切口美容满意情况术后3 个月，患者采用三级评分法评价切口美容满意度，包括满意、一般满意、不满意，患者根据自身体验如实选择，总满意度=1-不满意率。

1.4 统计学方法采用SPSS 18.0 统计软件，计量资料以“±s”表示，t检验或方差分析；计数资料以“ 例（%）”表示，χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况两组均顺利完成手术，均未出现中转开放手术情况。两组手术时间、术后引流量比较，差异有统计学意义（t=3.150，P=0.002；t=2.891，P=0.004），研究组手术时间、术后引流量均高于对照组（P＜0.05）；两组淋巴结清扫数量比较，差异无统计学意义（t=1.646，P=0.102）。见表2。

表2 两组两组手术及恢复情况Tab.2 Operation and recovery of the two groups ±s

表2 两组两组手术及恢复情况Tab.2 Operation and recovery of the two groups ±s

组别对照组研究组t 值P 值例数84 84手术时间（min）111.62±15.69 120.36±20.01 3.150 0.002淋巴结清扫数量（枚）2.67±0.31 2.75±0.32 1.646 0.102术后引流量（mL）121.06±17.49 129.84±21.65 2.891 0.004

2.2 甲状旁腺功能两组手术前后PTH、血钙差值比较，差异无统计学意义（t=1.530，P=0.128；t=0.994，P=0.322）。见表3。

表3 两组手术前后PTH、血钙变化情况Tab.3 Changes of PTH and blood calcium before and after operation in the two groups ±s

表3 两组手术前后PTH、血钙变化情况Tab.3 Changes of PTH and blood calcium before and after operation in the two groups ±s

组别对照组研究组t 值P 值例数84 84 PTH（ng/L）9.69±1.13 9.97±1.24 1.530 0.128血钙（mmol/L）0.36±0.06 0.37±0.07 0.994 0.322

2.3 疼痛情况两组组内不同时间点间的VAS 评分差异有统计学意义（P＜0.05）；两组间VAS 评分及两组VAS 评分变化趋势差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组术后疼痛VAS 评分Tab.4 Postoperative neck pain VAS scores of the two groups ±s，分

表4 两组术后疼痛VAS 评分Tab.4 Postoperative neck pain VAS scores of the two groups ±s，分

注：与术后3 d 比较，*P＜0.05；与术后1 个月比较，#P＜0.05

组别对照组研究组F 值P 值例数84 84术后3 d 3.54±0.48 3.42±0.52 F 组间=0.856，F 时间=11.857，F 交互=0.711 P 组间=0.418，P 时间=0.000，P 交互=0.459术后1 个月1.12±0.22*1.16±0.20*术后3 个月0.98±0.13*#0.96±0.11*#

2.4 围术期应激反应情况两组组内不同时间点间的Adr、Cor 差异有统计学意义（P＜0.05）；两组间Adr、Cor 及两组Adr、Cor 变化趋势无差别（P＞0.05）。见表5。

表5 两组围术期应激指标变化情况Tab.5 Changes of perioperative stress indexes between the two groups ±s

表5 两组围术期应激指标变化情况Tab.5 Changes of perioperative stress indexes between the two groups ±s

注：与术前比较，*P＜0.05；与术后1 d 比较，#P＜0.05

组别对照组研究组F 值P 值例数84 84 Adr（ng/L）术前82.80±12.31 84.01±11.87 F 组间=3.001，F 时间=9.025，F 交互=2.514 P 组间=0.299，P 时间=0.000，P 交互=0.431术后1 d 120.35±18.35*122.07±19.24*术后3 d 105.68±14.12*#107.21±14.35*#Cor（nmol/L）术前232.69±26.72 235.12±28.36 F 组间=2.725，F 时间=8.847，F 交互=2.474 P 组间=0.410，P 时间=0.000，P 交互=0.443术后1 d 371.89±32.67*374.11±34.03*术后3 d 329.68±30.24*#331.06±31.05*#

2.5 两组并发症发生情况对照组有2 例皮下气肿，2 例出血，6 例暂时性声带麻痹，总并发症发生率为11.90%；研究组有2 例出血，2 例暂时性声带麻痹，总并发症发生率为4.76%；两组总并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=2.805，P=0.094）。

2.6 患者对切口美容满意度情况对照组、研究组总切口美容满意度比较，差异有统计学意义（χ2=8.919，P=0.003），研究组切口美容满意度高于对照组（P＜0.05）。见表6。

表6 两组切口美容满意度情况Tab.6 Aesthetic satisfaction of incision in two groups 例（%）

3 讨论

传统的开放式甲状腺切除术最初由Theodore Kocher 在19 实世纪后期提出，留下的颈部瘢痕引起了人们的极大关注，特别是对于对美容非常敏感的年轻女性，在保障手术效果的前提下，尽可能降低手术创伤、并发症，并获取满意美容效果成为甲状腺外科医师关注的焦点［11］。随着医疗技术的不断发展，腔镜甲状腺外科手术实现了切口微小化、美容化，既切除了肿瘤，又满足了甲状腺患者的美容需求，此外腔镜的放大作用更便于精细化手术操作，术者对喉返神经、喉上神经、甲状旁腺等重要组织结构保护效果更佳［12-13］。根据是否使用CO2充气及切口位置分类，目前腔镜甲状腺癌根治术的术式主要有胸乳入路、无充气腋窝入路等，各术式均有其优缺点［14-18］。腔镜甲状腺癌根治术何种入路更适用于甲状腺癌患者的治疗尚不明确，较缺乏国内外报道，本研究特对比了无充气腋窝入路与经胸乳入路腔镜在甲状腺癌根治术中的大样本应用效果，以便为临床选择合适手术入路方式提供参考。

本研究发现与经胸乳入路腔镜甲状腺癌根治术相比，无充气腋窝入路腔镜甲状腺癌根治术手术操作时间相对稍长，术后引流量增大。无充气腋窝入路腔镜甲状腺癌根治术系远距离甲状腺手术，其皮瓣分离范围较广，手术时间较胸乳入路手术长，虽然一侧腋窝可完成对侧甲状腺手术，但手术难度较大，对临床医生技术要求颇高。两组手术前后PTH、血钙差值比较差异无统计学意义，说明无充气腋窝入路与经胸乳入路腔镜对甲状腺癌根治术患者甲状旁腺功能均影响较小。两组不同时间点的VAS 评分及Adr、Cor 无差别，说明无充气腋窝入路与经胸乳入路腔镜在甲状腺癌根治术后疼痛及围术期应激作用方面相近，笔者认为无充气腋窝入路皮瓣分离范围较广，肌肉组织牵拉更多，从理论上分析其术后应疼痛更为明显，但两组术后疼痛及围术期应激作用方面相近，可能是因为术后镇痛有效缓解了患者疼痛感，减轻了患者围术期应激反应［19-20］。也有学者［21］指出，腔镜甲状腺术后疼痛增加的主要原因为分离层次，而非分离范围，甲状腺手术层次正确便不会明显增加术后疼痛。

本研究显示，对照组有1 例皮下气肿、1 例出血、3 例暂时性声带麻痹，研究组有1 例出血、1 例暂时性声带麻痹，均未出现严重并发症，无充气腋窝入路与经胸乳入路腔镜在甲状腺癌根治术中安全性良好。研究组切口美容满意度高于对照组，说明与经胸乳入路腔镜甲状腺癌根治术相比，无充气腋窝入路腔镜甲状腺癌根治术在美容效果方面更具优势。无充气腋窝入路腔镜甲状腺癌根治术利用颈部肌肉自然间隙建腔，患者颈前区不需要分离皮瓣，不需要充气建腔便可保持术野清晰，侧后方入路有利于保护颈部组织、甲状旁腺及喉上、喉返神经等，并将手术瘢痕隐蔽于腋窝中，患者颈部、胸部不存在任何瘢痕，术后外观更加隐蔽，有肿瘤切除安全、颈前区功能良好、切口隐蔽美观、操作流畅等优点［22-24］。许世莹等［25］研究显示，无充气腋窝入路腔镜甲状腺癌根治术治疗低危危甲状腺乳头状癌的手术疗效及安全性与开放手术相近，但无充气腋窝入路提高了患者术后美容满意度。

综上所述，无充气腋窝入路与经胸乳入路在腔镜甲状腺癌根治术中效果、安全性方面相近，虽然无充气腋窝入路耗时长、术后引流量较高，但术式术后美容效果更佳。建议临床医师选择手术入路时，全面考虑甲状腺癌患者肿块大小、性质、患者需求及施术者操作习惯等，制定个体化医疗方案，最大程度展现各种手术入路的优势，以便满足疗效、美观、个性化、安全等多种需求。本研究仍存在局限性，随访时间有限，关于上述两种手术路径对甲状腺癌复发的长期随访研究仍有待后续进一步探讨。