2017-2019年广东省农村适龄妇女宫颈癌和乳腺癌筛查结果和成本效果分析

缪华章 吴云涛 朱颖贤

广东省妇幼保健院保健部（广州 511442）

宫颈癌和乳腺癌（简称两癌）是严重威胁女性生命健康和生存质量的恶性肿瘤［1-4］。《2020 全球癌症统计报告》数据显示，乳腺癌和宫颈癌的发病率和病死率分别居全球女性癌症的首位和第4 位［5］。刘宗超等［6］估算2020 年中国新增乳腺癌病例41.6万例，死亡11.7万例，居中国女性癌症发病和死亡的第1 位和第4 位，新增宫颈癌病例11.0 万例，死亡5.9 万例，居中国女性癌症发病和死亡的第6 位和第7 位。广东省内区域经济发展不平衡，粤东西北地区为欠发达地区，经济发展和医疗资源都大大落后于珠三角地区，其中农村地区的大部分妇女从未筛查过两癌，为提高广东欠发达地区农村妇女两癌的早诊早治率，降低死亡率，提高广大农村妇女健康水平，从2009 年开始，广东省在少数县试点开展国家两癌筛查项目，并在2017 年广东省启动精准扶贫村妇女两癌免费检查项目，决定为全省2 277 个精准扶贫村35～64 岁户籍妇女免费提供一次两癌检查。2018-2019 年，项目范围进一步扩展至粤东西北地区和珠三角部分地区，共覆盖15 个地级市90 个项目县（市、区）。因为2017-2019 年是广东省首次开展省级两癌筛查项目，而且覆盖面较广和筛查人数较大，深入分析项目的筛查情况和成本效果有助于明确广东省农村地区两癌的流行病学分布和筛查成效，可为卫生健康行政部门制定下一阶段方案和向财政部门申请延续开展项目经费提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料研究数据来源于广东省妇幼卫生信息平台宫颈癌和乳腺癌免费检查系统。经去除个人姓名、身份证号、联系方式等隐私信息后，采集2017-2019 年广东省90 个项目县约130 余万例35～64 周岁本省户籍农村妇女的宫颈癌和乳腺癌检查个案资料，包括对象的年龄、一般病史、妇科临床检查、人乳头瘤病毒（HPV）检查、液基薄层细胞检测（TCT）检查、阴道镜检查、乳腺临床检查、乳腺彩超检查、乳腺X 线检查、组织病理学检查、随访情况等资料。宫颈癌检查的需方补助标准为147.5 元/人，乳腺癌检查的需方补助为79 元/人，各市人均GDP 来源于广东省统计年鉴［7］。本研究经广东省妇幼保健院伦理委员会批准（编号：202001059）后实施。

1.2 两癌项目检查流程项目检查流程依据《广东省农村妇女两癌免费检查项目实施方案》进行，项目县工作人员下乡对符合条件的农村妇女建立健康档案，同一名妇女可以同时或单独接受宫颈癌或乳腺癌检查。宫颈癌检查采用HPV 检测作为初筛，HPV 阳性进一步进行TCT 检测，TCT 阳性或HPV16/18 型进行阴道镜检查，阴道镜检查结果不满意者最后进行病理活检确诊。乳腺癌检查采用乳腺彩色超声作为初筛，彩超BI-RADS 分级为0/3级者进一步进行X 线检查，彩超或X 线检查的BIRADS 分级为4/5 级者以及X 线检查的BI-RADS 分级为0/3 级且经副高级别医生判定认为需要活检的最后进行病理活检确诊。

1.3 评价指标评级指标包括宫颈癌检出率、宫颈癌和癌前病变检出率、宫颈癌早期诊断率、宫颈癌治疗率、乳腺癌检出率、乳腺癌及癌前病变检出率、乳腺癌早期诊断率、乳腺癌治疗率、发现病例平均费用、发现早期病例平均费用、早期发现成本系数（early detection cost index，EDCI）［8］。

宫颈癌检出率（/10 万）=宫颈癌检出人数/检查总人数×10万，宫颈癌和癌前病变检出率（/10万）=宫颈癌和癌前病变检出人数/检查总人数× 10 万，宫颈癌早期诊断率（%）=宫颈癌早期诊断人数/宫颈癌和癌前病变检出人数× 100，宫颈癌治疗率（%）=宫颈癌和癌前病变治疗人数/宫颈癌和癌前病变检出人数× 100，乳腺癌检出率（/10 万）=乳腺癌检出人数/检查总人数× 10 万，乳腺癌和癌前病变检出率（/10 万）=乳腺癌和癌前病变检出人数/检查总人数× 10 万，乳腺癌早期诊断率（%）=乳腺癌早期诊断人数/乳腺癌和癌前病变检出人数× 100，乳腺癌治疗率（%）=乳腺癌和癌前病变治疗人数/乳腺癌和癌前病变检出人数× 100，发现病例平均费用（元）=检查总费用/宫颈癌或乳腺癌和癌前病变人数，早期病例发现成本（元）=检查总费用/宫颈癌或乳腺癌早期诊断人数，早期发现成本系数（EDCI）=发现早期病例平均费用/人均GDP。

EDCI 越小，人均GDP 投入所获得的健康生命年越多，EDCI＜10 时可认为筛查是合算的，EDCI＜5 时，可认为癌症早诊早治极具成本效果价值［8］。

1.4 统计学方法采用SPSS 17.0 软件进行统计学分析。计量资料采用均值±标准差表示，计数资料采用例数、百分比表示。

2 结果

2.1 一般情况2017-2019年广东省共为1 338 018名农村妇女提供了一次宫颈癌免费检查，为1 329 770名农村妇女提供了一次乳腺癌免费检查。既往接受过宫颈癌检查的比例为20.35%，接受过乳腺癌检查的比例为18.57%。全省建档农村妇女的平均年龄为（48.04±7.94）岁，15个市农村妇女的年龄略有差异，最高为茂名市（49.64± 7.63）岁，最低为清远市（46.16±7.71）岁。全省HPV检测阳性的平均水平为9.13%，最高为梅州市11.36%，最低为湛江市6.62%。全省彩超阳性（BI-RADS 分级0/3/4/5 级）的平均水平是5.19%，最高为汕尾市7.05%，最低为梅州市2.73%。见表1。

2.2 两癌筛查结果全省宫颈癌和癌前病变的检出率为529.29/10 万，最高为惠州市879.50/10 万，最低为潮州市，仅为157.22/10 万。全省宫颈癌的检出率为56.50/10 万，最高为茂名市88.25/10 万，最低为潮州市15.21/10 万。全省宫颈癌早期诊断率为94.15%，15 个地市均超过90%，最高为揭阳市97.45%，最低为阳江市90.98%。全省宫颈癌治疗率为92.28%，6 个地市均超过90%，最高为梅州市100%，最低为汕尾市59.63%。乳腺癌和癌前病变的检出率为43.17/10万，最高为惠州市74.21/10万，最低为汕尾市，仅为11.90/10 万。乳腺癌的检出率为40.91/10 万，最高为惠州市74.21/10 万，最低为汕尾市11.90/10 万。全省乳腺癌早期诊断率为60.16%，最高为汕尾市和潮州市，均为100%，最低为河源市16.67%。全省乳腺癌治疗率为99.65%，所有地市均超过90%。见表2。

表2 2017-2019 年广东省农村妇女宫颈癌和乳腺癌检出结果Tab.2 Detection results of cervical cancer and breast cancer in rural women in Guangdong Province from 2017 to 2019 例

2.3 两癌筛查成本效果按147.5元/人的需方补助经费测算，全省宫颈癌检查的总费用为197 357 655元，发现病例的平均费用为27 868 元，发现早期病例的平均费用为29 598 元，早期发现成本系数EDCI仅为0.71，可以认为全省的宫颈癌检查非常具有成本效果价值，其中惠州市EDCI 最低为0.27，潮州市最高为2.62。按79 元/人的需方补助经费测算，全省乳腺癌检查的总费用为105 051 830 元，发现病例的平均费用为183 017 元，发现早期病例的平均费用为304 200 元，早期发现成本系数EDCI仅为7.31，可以认为全省的乳腺癌检查是合算的，仅有惠州市、江门市、阳江市、肇庆市等4 市的EDCI＜5，其中惠州市最低为1.91。见表3。

表3 2017-2019 年广东省农村妇女宫颈癌和乳腺癌免费检查成本效果Tab.3 Cost-effectiveness of free testing for cervical cancer and breast cancer among rural women in Guangdong Province from 2017 to 2019

3 讨论

近年，宫颈癌和乳腺癌的发病率分别位居女性肿瘤的第6 和第1 位［6］，已成为严重威胁我国女性健康的公共卫生问题，加大两癌防控工作力度迫在眉睫。广东省从2017-2019 年首次开展第一周期的省级两癌筛查项目，项目覆盖区域广，人群筛查量庞大，人均需投入226.5 元/人，省市县三级财政共计投入3.03 亿元筛查经费，有必要开展筛查情况的分析和成本效果的评价工作，以为延续下一阶段的筛查提供科学依据。董志伟等［8］学者提出用EDCI 作为癌症早诊早治工作初步评价的综合指标，可以避免传统的卫生经济学评价指标耗时长和不易获得的问题，因此本研究采用了EDCI作为两癌筛查成本效果的评价指标。

本研究主要发现，广东省欠发达地区农村妇女宫颈癌的检出率为56.50/10 万，相比国内其他学者的研究，高于2014-2016 年国家监测点梅县和博罗县的46.51/10 万［9］和2009-2018 年国家项目的21.58/10 万［10］，也高于2016-2020年四川省的15.17/10万［11］、2016年江西省的33.83/10万［12］、2014-2016年贵州省的10.59/10 万［13］，以及2018 年江苏省的27.72/10万［14］。广东省宫颈癌早期诊断率为94.15%，高于2009-2018年国家项目的92.80%［10］、2016-2020年四川省的92.92%［11］、2009-2013 年云南省的85.76%［15］，但略低于2018 年江苏省的95.49%［14］。广东省乳腺癌的检出率为40.91/10万，低于2015年国家项目的85.30/10 万［16］，但高于湖南省2016-2018 年的36.78/10 万［17］。广东省乳腺癌的早期诊断率为60.16%，低于2015 年国家项目的85.25%［16］和2018 年湖南省的69.40%［17］。整体上看，广东省宫颈癌的检出率处于较高水平，但乳腺癌的检出率仍有很大的提升空间，也可见广东省属于两癌高发地区。

本研究的成本效果分析结果发现广东省农村妇女宫颈癌检查的早期病例发现成本为29 598元，EDCI 为0.71，与陕西省2012 年宫颈癌检查的EDCI大致一致，但早期病例发现成本低于陕西省的58 493 元［18］。参考EDCI＜5 的水准［8］，广东省农村妇女宫颈癌检查项目十分具有成本效果价值。广东省农村妇女乳腺癌检查的EDCI 为304 200 元，高于2015 年国家项目的10.95 万元，EDCI 为7.31，也高于2015年国家项目的2.19［16］。虽然EDCI＞5，但低于10［8］，仍然可以认为广东省农村妇女乳腺癌检查项目是合算的。

本研究也存在一些局限性。首先，无法获得非医疗成本和间接成本，仅分析了筛查成本，仅能进行初步的卫生经济学评价；其次，90 个项目县的筛查水平参差不齐，检测质量无法做到同质性，会给评价的结果带来偏倚；最后，乳腺癌初筛阳性对象的失访率较高，本研究所算的EDCI 可能会被大大低估。

下一阶段可以通过妇幼保健机构能力建设项目，加强设备配置和人员培训，提高基层“两癌”检查能力。建立切合实际、可操作性强的操作指引，规范服务流程，加强技术指导，统一检查方法和质控标准，着力提高项目质量。动员社会资金参与建立贫困妇女两癌疾病专项救助资金，妥善解决贫困妇女检查出两癌疾病后的治疗费用问题，不让妇女因病致贫、因病返贫，从而提升参检的意愿。

总而言之，开展适龄妇女两癌筛查项目，是以较低成本取得较高健康绩效的有效策略，是解决当前健康问题的现实途径，是落实国家卫生健康规划的重要举措，有助于从源头和基础上提高妇女健康水平［2］。2017-2019 年广东省农村妇女两癌筛查项目取得较好的效果，具有成本效果价值，值得卫生健康、财政和妇联等行政部门继续延续开展广东省适龄妇女两癌筛查项目，进一步扩大筛查的覆盖范围和推广到城乡人群。