老年高血压人群身高与新发脑梗死关系

郭晓斌 刘苹 杨浩辉 赵景 阚春娜 翟婧秀 于文霞 赵楚敏 刘志伟

唐山市第二医院1内科，4解剖实验室（河北唐山 063000）；2开滦总医院营养科（河北唐山 063000）；3唐山市滦南县医院检验科（河北滦南 063500）

我国在全球范围内已成为脑卒中终身风险最高和疾病负担最重的国家［1］，脑卒中以其高发病率、高死亡率和高致残率给社会、家庭和患者带来沉重的负担。脑梗死占全部脑卒中的比例约为70%，在脑梗死众多危险因素中，年龄和高血压是最重要的危险因素。我国早已步入老龄社会［2］，老年高血压群体脑梗死发病风险明显升高。目前对脑梗死预防的研究多集中于传统危险因素，然而在实际工作中发现，即使主要危险因素已得到很好的控制，部分患者的心脑血管事件仍未能避免，这促使国内外学者开展对非传统心脑血管疾病风险的研究。

为了降低脑梗死的发病率和病死率，需要确定脆弱群体来制定预防策略［3］。身高测量方法简单、安全，结果易于获取，不增加患者经济负担，是非常有吸引力的评估个体对疾病易感性的指标［4］。身高受遗传和环境因素的影响，是成年期的表型之一，研究显示成年期的身高与肿瘤、高血压、心血疾病等许多疾病有关［5］。国外研究发现在欧美人群中身材矮小与该人群总死亡率和心血管发病率、死亡率风险升高相关［6-9］，但身高与脑梗死发病风险的关系却不一致［10-11］。在我国尚缺乏身高与老年高血压人群脑梗死发病风险的相关数据。探讨身高与脑梗死发病风险的关系，可在传统危险因素的基础上进一步识别重点人群，加强脑梗死风险管控，降低发病率。因此本研究以“开滦研究（ChiCTR-TNRC-11001489）”人群队列为基础探讨老年高血压人群身高与脑梗死发病风险的关系以期回答这一问题。

1 对象与方法

1.1 观察对象自2006-2007 年开始，唐山市开滦集团11 家医院对开滦集团所属职工开展健康体检，复检间隔为2 年，我们将首次参与体检的126 847 名职工作为研究对象。

1.2 纳入标准和排除标准纳入标准：（1）年龄≥65 周岁者；（2）体检身高值、血压值及体检指标信息完整记录者；（3）收缩压（SBP）≥140 mmHg 和（或）舒张压（DBP）≥90 mmHg 或正在接受降压药物治疗者；（4）同意参加开滦研究并签署知情同意书者。排除标准：（1）有心肌梗死病史、脑卒中病史者；（2）肿瘤病史者。本研究遵照赫尔辛基宣言，并通过开滦总医院及唐山市第二医院伦理委员会批准。

1.3 资料收集

1.3.1 数据资料及测量方法见本课题组已发表的文献［12-13］。高血压定义［14］：在未使用降压药物的情况下，SBP ≥140 mmHg 和（或）DBP ≥90 mmHg，或既往高血压史目前正在接受药物降压治疗。体育锻炼定义为：进行体育锻炼的频率，每周3 次及以上，每次锻炼时间30 min 及以上。吸烟史定义为：每天≥1 支烟，连续吸烟≥1 年。饮酒史定义为：平均每日饮白酒（酒精含量＞50%）100 mL 以上，持续≥1 年。

1.3.2 观察随访以首次体检时间点为随访起点，末次随访时间为2017 年12 月31 日，以脑梗死为终点事件。脑梗死的定义为：随访期间观察对象出院诊断中首次出现“急性脑梗死”的情况，并有头CT 或MRI 检查证实。

1.4 统计学方法健康体检数据专人录入形成oracle10.2 数据库，采用SPSS 25.0 统计软件进行分析。依据观察对象身高值（cm）进行四分位分组，分别为Q1 组（＜161.5 cm）、Q2 组（161.5～166.0 cm）、Q3 组（166.0～170.0 cm）及Q4 组（≥170.0 cm）。正态性计量资料以均数±标准差表示，采用单因素方差分析进行各组间比较，方差齐用独立样本t检验，方差不齐则用Dunnett's T3 检验；对于不符合正态分布的计量资料，经对数转换成正态分布后应用方差分析。计数资料用 例（%）表示，组间比较用χ2检验；用寿命表法计算不同组别终点事件的累积发生率，并用Log-rank 检验比较各组累积终点事件发病率的差异；以脑梗死为因变量，身高为自变量，采用Cox 比例风险模型分析各组终点事件发病率风险比（HR）和95%置信区间（95%CI），均以Q1 组为对照。模型一为单因素Cox 比例风险模型，仅观察身高对脑梗死发病风险的影响；模型二为校正性别、年龄、体质量后观察身高对脑梗死发病风险的影响；模型三为校正性别、年龄、体质量及甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、SBP、DBP、空腹血糖（FPG）、超敏反应蛋白（hsCRP）、体育锻炼、吸烟、饮酒等传统危险因素后；模型四为校正上述传统危险因素及文化程度、服药史后观察身高对脑梗死发病风险的影响。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况2006-2009年首次参加体检的开滦集团员工合计126 847例。个人信息缺失者1 074例，血压值缺失者872 例，有心肌梗死、脑卒中病史及肿瘤病史者4 721例，无高血压者62 149例，高血压病史资料缺失者6 386 例，年龄＜65 岁者41 990 例，首次体检身高记录缺失者81 例，最终纳入的观察对象为9 574 例，其中女性1 187 例，平均年龄（71.6±5.5）岁。服用降压药者3 799 例。

2.2 基线资料依据观察对象身高四分位分为4 组，分别为＜161.5 cm（Q1 组）、161.5～166.0 cm（Q2 组）、166.0～170.0 cm（Q3 组）和≥170.0 cm（Q4 组），结果显示随身高的增加，观察对象年龄、体质量指数（BMI）、lgTG、HDL-C 呈逐渐降低趋势；而DBP、吸烟饮酒患者比例呈逐渐升高趋势，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 不同身高组观察对象基线特点Tab.1 Baseline characteristics of participants according to body height levels ±s

表1 不同身高组观察对象基线特点Tab.1 Baseline characteristics of participants according to body height levels ±s

注：lgTG，甘油三酯对数转换；lghsCRP，超敏反应蛋白对数转换

特点年龄（岁）男性［ 例（%）］SBP（mmHg）DBP（mmHg）lgTG LDL-C（mmol/L）HDL-C（mmol/L）FBG（mmol/L）BMI（kg/m2）lghsCRP教育程度［ 例（%）］文盲/小学中学大专或以上体育锻炼［ 例（%）］饮酒史［ 例（%）］吸烟史［ 例（%）］服降压药物史［ 例（%）］Q1 组（n=2 405）72.0±5.8 1 436（59.7）153.67±17.69 86.83±10.75 0.15±0.24 2.33±1.02 1.64±0.47 5.67±2.01 25.32±3.79 0.20±0.63 Q2 组（n=2 449）72.0±5.6 2 285（93.3）154.35±18.04 87.88±10.69 0.12±0.24 2.39±0.97 1.59±0.45 5.68±1.87 25.29±3.56 0.16±0.64 Q3 组（n=2 457）71.2±5.3 2 412（98.2）153.56±17.53 89.05±10.35 0.12±0.25 2.35±1.07 1.57±0.46 5.72±1.93 25.08±3.53 0.18±0.66 Q4 组（n=2 263）71.0±5.2 2 254（99.6）153.7±17.08 90.01±10.55 0.12±0.23 2.37±1.14 1.57±0.47 5.74±1.95 24.97±3.36 0.18±0.67 P 值＜0.000 1＜0.000 1 0.384＜0.000 1＜0.000 1 0.264＜0.000 1 0.529 0.001 0.260＜0.000 1 686（30.2）1 482（65.2）104（4.6）591（26.8）510（22.0）329（14.2）1 009（42.0）819（36.1）1 363（60.0）88（3.9）619（28.1）855（36.4）489（20.8）947（38.7）691（30.4）1 493（65.8）86（3.8）572（26.4）860（36.7）491（20.9）939（38.2）577（27.7）1421（68.3）82（3.9）561（28.2）814（37.8）445（20.7）904（39.9）0.467＜0.000 1＜0.000 1 0.037

2.3 不同身高组累积脑梗死发生率在平均（9.3±2.7）年的随访期间内，共新发脑梗死885 例，其中男804 例，女81 例。各组脑梗死例数分别为204、239、259、183 例，对应累积脑梗死发病率分别为10.3%、12.1%、13.5%、10.4%，Log-rank 检验显示，组间累积脑梗死发病率差异有统计学意义（P=0.005）。见表2。

表2 身高影响脑梗死发病率的Cox 比例风险模型分析Tab.2 Cox proportional hazards of different categories of the body height for cerebral infarctio

2.4 影响脑梗死的Cox 比例风险模型以脑梗死作为因变量，身高为自变量。（1）用Cox 比例风险模型分析各组脑梗死HR值，以Q1组为对照。模型一为单因素Cox 比例风险模型；模型二为校正性别、年龄、体质量后；模型三为校正性别、年龄、体质量及TG、LDL-C、HDL-C、SBP、DBP、FPG、hsCRP、体育锻炼、吸烟、饮酒等传统危险因素后；模型四为校正以上传统危险因素及文化程度、服药史等混杂因素后。结果显示模型一中Q2、Q3 和Q4 组发生脑梗死HR值（95%CI）分别为1.17（0.97～1.41）、1.23（1.08～1.56）、0.96（0.79～1.17）；模型二中各组发生脑梗死HR值（95%CI）分别为0.95（0.78～1.16）、1.00（0.81～1.23）、0.71（0.56～0.90）；模型三中各组发生脑梗死HR值（95%CI）分别为1.01（0.81～1.24）、1.10（0.89～1.36）、0.76（0.60～0.96）；模型四中各组发生脑梗死HR值（95%CI）分别为0.98（0.79～1.21）、1.06（0.85～1.33）、0.72（0.56～0.93），见表2。

3 讨论

本研究以开滦研究人群为对象，采取前瞻性队列研究方法探讨老年高血压人群身高与新发脑梗死的关系。共纳入9 574 例老年高血压患者，依据身高值进行四分位分组，采用Cox 比例风险模型分析身高对脑梗死风险的影响，研究发现在平均（9.3 ± 2.7）年的随访期间内，共新发脑梗死885例，在模型四中充分校正混杂因素后，与身高最低组（Q1 组，＜161.5 cm）相比，身高最高组（Q4 组，≥170.0 cm）新发脑梗死风险降低28%（P=0.011），提示老年高血压患者身高较高与新发脑梗死风险降低相关。

国外的研究普遍认为身材矮小与全因死亡及心血管疾病风险增高相关［6-9］，新兴风险因素协作研究（Emerging Risk Factors Collaboration，ERFC）结果显示，成人身高每增加6.5 cm，冠心病、脑卒中死亡风险降低6%［6］。一项荟萃分析显示，在白种人群中，身材矮小的人群全因死亡相对风险增加35%，心血管疾病死亡相对风险增加55%［8］。最近的一项系统综述显示在亚洲人群中身高与心血管疾病也存在类似的关联［15］。但是身高与脑卒中的关系数据相对缺乏且不完全统一，NÜESCH等［10］研究显示身高虽然与冠心病发病风险呈负相关，但是与脑卒中并无关联。而最近的孟德尔随机化研究则显示成人身高较高增加心源性卒中风险，但是降低其他缺血性卒中亚型风险［11］。而在我国身高与脑梗死的关系尚缺乏详实的数据。

本研究发现在单因素Cox 比例风险模型中，与身高＜161.5 cm（Q1 组）人群相比，身高位于Q2、Q4组的患者脑梗死发病风险虽然有变化，但差异无统计学意义（P＞0.05），而身高位于166.0～170.0 cm（Q3 组）的患者脑梗死发病风险增加23%（P=0.006），这似乎说明身高位于166.0～170.0 cm 时脑梗死风险最高，为验证这一结果，先后建立了3 个多因素Cox 比例风险模型，逐步校正混杂因素对结果的影响。首先在模型二中校正了性别、年龄和体质量。结果发现，与Q1 组人群相比，Q2 组脑梗死风险减少5%（P=0.618）、Q3 组基本无变化（P=0.992），而Q4 组患者脑梗死风险降低了29%（P=0.004），提示老年高血压患者身高增加与新发脑梗死风险降低相关。为了进一步排除血糖、血脂、血压等常见心脑血管危险因素对结果的影响，在模型三中进一步校正了TG、LDL-C、HDL-C、FPG、SBP、DBP、hsCRP、体育锻炼［16］、吸烟史、饮酒史等常见的可干预危险因素。结果发现，与Q1 组人群相比，Q2 组、Q3 组患者的脑梗死风险分别增加1%（P=0.959）、10%（P=0.404），差异无统计学意义，而Q4 组则降低24%（P=0.02），差异有统计学意义。有的研究［17］认为在中国人群中，身高与收入及文化程度呈正相关，所以在模型四中继续校正了文化程度，同时考虑到服用降压药物可能会影响脑梗死的发生，所以一同校正了服用降压药的情况，结果发现，Q2 组、Q3 组脑梗死发病风险与Q1 组人群相比无差异，而Q4 组脑梗死发病风险则降低了28%（P=0.011），仍提示身高较高的老年高血压人群脑梗死发病风险降低。这一结果与KRIEG 等［9］研究类似，该研究分析了657 310 例出院患者，发现身材矮小的患者脑卒中发生率更高。身高主要由遗传因素决定，受外界环境影响，血清总胆固醇升高是脑梗死的独立危险因素［18］，基于英国生物银行（UK Biobank，UKB）［19］及中国嘉道理生物库（China Kadoorie Biobank，CKB）［20］的研究认为遗传决定的身高与胆固醇水平的反向关联可以解释身高与大动脉卒中风险的负相关［21］，但是具体机制仍然不确定。本研究发现，随着身高的降低，年龄、BMI、lgTG 呈逐渐升高趋势或许也可以解释本研究人群中身高降低与脑梗死风险升高相关。有研究从分子生物学角度认为，身材矮小的人群从骨髓中提取的CD34 阳性细胞的能力减少，因此血管内皮修复能力较低［22］，故而更容易发生心脑血管疾病。身高与卒中风险的亚型研究显示，身高较高的人群总卒中风险较低，但患心房纤颤、心源性脑卒中的风险却增高［23-25］。本研究仅是发现身高较高的老年高血压人群总的脑梗死风险较低，但是无法分析身高与脑梗死亚型的关系。

本研究的不足之处：（1）为单中心社区研究，结果不足以代表所有人群；（2）没有脑梗死亚型的分析，不能判断身高与各脑梗死亚型之间的关系，需要在今后的研究中进一步完善。

综上所述，在开滦研究人群中老年高血压人群身高较高与新发脑梗死风险降低相关，这提示该人群中身高较低的患者可能是脑梗死更为易感的群体，需要更加注意危险因素的控制。同时身高与脑梗死发病风险因果关系的生物学机制有待于进一步研究。