DRG支付方式下医院医保沟通机制和流程管理研究

许剑中

【摘要】当前，越来越多的人注重自身的健康，为了进一步满足群众对于健康方面的基本需求，国家在针对医保支付方式进行改革完善的进程中，通过自我完善等多种方式，全面提升医疗行为的规范性。而在DRG支付方式的影响下，医院為了保证广大患者的基本利益不受影响，应当针对医保沟通机制与流程管理进行完善优化。因此，文章首先对DRG支付方式的基本概述加以明确；其次，对DRG支付方式对医院医保管理的重要性展开深入分析；在此基础上，提出DRG支付方式下医院医保沟通机制与流程管理的具体措施。

【关键词】DRG支付方式 医院医保 沟通机制 流程管理

引言

目前，DRG支付方式已经成为实现医疗价值的关键所在，这就需要针对医保支付进行改革，引导医院内部的行政化管理模式逐步向着绩效评价管理的方向转变，还应当在明确改革基本需求的基础上，确保支付方式能够实现全面覆盖。同时，在DRG医保支付模式中，还进一步覆盖了医疗服务所涉及的所有项目，引导医院突破传统支付模式的限制，达到规范医疗行为的主要目的。

一、DRG支付方式基本概述

DRG支付方式，是按照疾病诊断进行分组的简称。而在针对患者病情进行治疗的过程中，应当充分结合患者年龄、手术症状以及具体病情，将患者进一步划分为不同的疾病诊断组，以组为单位来确定具体支付标准。在这一阶段中，可以将DRG支付方式与医保支付进一步结合在一起，通过以DRG分组的方式来对医保支付标准加以分类。在这种情况下，可以针对患者的具体用药情况以及各类医用耗材的消耗情况进行深入分析，这有利于医院在诊疗服务中针对成本进行稳定控制，防止医院出现只注重收益的情况。

二、DRG支付方式对医院医保管理的重要性

（一）实现对医疗资源的合理配置

在DRG支付方式当中，通过对于支付标准所进行的调整，能够确保各类医疗资源能够得到更加科学合理的配置与应用，确保医院可以按照对应的等级做到分级诊疗。举例说明，按照医保的具体支付标准，一个普通住院患者需要支付大约5000元的医疗费用，但如果是在大规模医院中住院，由于医疗器械以及人工成本等方面所产生的消耗，最后的支出甚至会超过5000元。所以，在这种情况下，大型医院就可以将患者转入到下级医院当中，在情况比较紧急的情况下再派出本院的医生出诊，这样就可以实现对于大型医院患者的分流处理，进一步降低医院自身的工作压力，还能够在整体医疗体系当中形成更加自然的分级诊疗模式，有利于医院医疗服务能力的全面提升。

（二）促进成本核算工作的顺利开展

医院在针对DRG支付标准进行制定的过程中，通常都需要结合实际发展情况，并对医院近期的经营情况、所处地区以及药品耗材等内容展开综合考虑，以此为基础针对费用进行调整完善。因此，在DRG支付方式的应用过程中，其对于医院的财务管理工作提出了更高要求，能够有效促进医院成本核算工作的顺利开展，提高成本控制力度，使得医院可以在保证基本医疗质量的基础上，实现财务管理工作的完善优化。随着DRG的发展完善，医院内部的管理人员更应当在自身能力范围中，实现对各类医疗产品特征的准确把控，确保医疗产品的使用率可以稳步提高，在根本上降低医疗资源方面所产生的消耗，使得医院的成本支出能够逐步降低。而在这一过程中，成本核算并非以核算为主要目的，而是为了保证人民群众的基本健康权益，以此来规范各种医疗服务行为，从而促进医疗服务的可持续发展。

（三）实现医保与医院的协同

在近年来的发展进程中，我国的人口老龄化问题越来越严重，这也使得医保的覆盖范围逐步拓展，在这种情况下，就应当针对医保费用的增长情况进行稳定控制。在传统模式下，主要按照服务项目来支付医疗费用，在这一过程中医院与医保处于对立状态，并且在不同地区，医疗费用上也存在着较为显著的差异，这样会进一步提高医保基金的整体压力。而在DRG支付方式当中，针对每一个小组都制定较为完善的支付标准，而医疗方面为了获取到更多的收益，也必然会采取针对性措施来降低资源产生的损耗，而这时医保与医院之间的诉求就达成了一致。由此可以看出，DRG支付方式不仅能够稳步提升医院的经济效益，还有利于医保与医院之间的协同发展[2]。

三、DRG支付方式下医院医保沟通机制与流程管理的具体措施

（一）完善对应的数据信息标准

在DRG医保支付的改革进程中，为了确保沟通机制以及流程管理能取得预期效果，就要在诊断DRG医保支付数据信息的过程中，明确其中的疾病诊断要求普遍较高，并且由于DRG支付方式就是结合患者病情进行分组，这样也会对后续DRG的分组产生一定影响。因此，这就需要在DRG医保支付背景下，确保医院在逐步强化医保管理的过程中通过完善病案系统的方式，实现对于患者疾病编码以及手术操作编码的维护管理，稳步提高数据信息的准确性。而涉及到的工作部门，在这一过程中则会结合患者的具体情况，对所在地区所有医院的病例信息进行统计汇总，这样也能够确保医院方面更加重视对于病历质量的管理工作，满足DRG支付方式的标准需求。同时，也可以将相关病历设置为医院年度标准考核的参考依据，使得医院在病案填写质量以及服务质量方面可以得到全面提升[3]。

（二）提升医院的医疗服务效率

在医院医保管理工作的开展过程中，需要重点关注医疗服务的具体内容，这样才可以确保DRG可以在医保支付改革背景中实现全面提升。一般情况下，应当结合信息采集所消耗的时间，针对费用消耗指数当中的MDC服务效率展开全面分析，这样就可以得出各大医院在DRG医保支付模式当中所产生的具体时间消耗指数，其中能够得出时间消耗指数要高于费用消耗指数的需求。而在这一过程中，一旦消耗指数高于1，就可以得出医院在DRG医保支付中时间消耗指数低于费用消耗指数的需求，但如果消耗指数低于1，则代表着医院在针对同种类型疾病进行治疗时，所消耗的时间与费用都低于平均水平。医院方面为了进一步明确自身的服务效率，只需要针对指数展开全面分析就可以得出对应的结论，从而在后续采取针对性措施来强化医院的服务水平与管理水平。如果住院费用高于平均水平，医院就应当采取强化病种费用管理力度，通过对于住院时间进行全面管理，进一步缩短患者平均住院时间，还要结合实际情况来针对不同科室当中病床的使用效率展开全面的管理控制，确保能够更好地实现对于医院时间与收费的双重监督管理。除此之外，在医院新项目技术的开发进程中，可以加大整体支持力度，而在住院时间以及费用方面也可以向这部分科室倾斜，对于那些相对较为成熟的项目科室，则要对其进行全面优化，以此来稳步提升医院的综合管理水平。

（三）加大对医疗服务产出的重视程度

在DRG支付方式下，应当更加客观地针对医疗服务的产出情况进行分析与评价，只有这样才可以有效实现对于医院内部不同科室之间服务内容的高效对比。站在实际情况的角度来看，由于医保可以通过权重排序等方式进行排序，这就需要在充分结合不同特点的基础上，制定出不同的发展措施，以此为基础不断提升医院的服务产出。举例说明，在医院的发展中，应当针对医院各大科室的具体出院例数进行排名，而在排名中需要对不同科室中患者的疾病特征加以明确，并按照一定权重比例进行分配，只有这样才可以提高科室排名的公平性与公正性。因此，医院需要更好地提升不同科室的周转速度，通过患者的数量来发展自身优势，针对科室所具备的基本特征来提高各自的权重，确保不同科室在CMI中都可以实现稳步提升。而在医院内部科室床位开放过程中，也要强化与其他科室之间的合作力度，并进一步拓展科室影响力，在结合医院特色优势专业的基础上，提升疾病的治疗数量，保证医院的CMI稳步提高。而在目前DRG支付方式的改革发展进程中，医院在医保管理阶段中，针对那些总权重以及开放床位权重比较靠后的科室，则要在充分结合实际情况的基础上制定出更加完善的发展规划以及发展战略，以此来实现对医院内部各类资源的科学分配，还要适当地针对科室床位加以调整，这也有利于医院服务质量的全面提高[4]。

结论

综上所述，医院为了更好地实现可持续发展，应当高度重视DRG支付方式。因为DRG的主要目的，就在于能进一步缓解患者的看病贵等问题，并积极主动地与当地医保部门进行沟通交流，高效解决内部存在的医保支付问题，完善医保沟通机制与流程管理，促进医院健康可持续发展。

参考文献：

[1]彭仿.DRG医保支付改革背景下的医院医保管理研究[J].财经界，2022（24）：57-59

[2]吴芳.医保支付方式改革下的医院运营管理模式研究[J].中国产经，2022（14）：121-123

[3]王海霞.新医保支付方式下医院成本核算工作研究[J].财会学习，2022（12）：101-103

[4]庄晓琰.新型医保支付方式下医院面临的挑战[J].财经界，2022（11）：155-157