维持性血液透析患者血管通路类型探讨

高媛，李维，福颖

在行维持性血液透析前可予患者建立血管通路,但统计显示,有14%～19%的患者可因血管通路而出现血液透析相关并发症,进而导致患者病情发展,甚至危及生命安全。因此临床认为,强化维持性血液透析患者血管通路护理,可提高血液透析疗效,延长患者生存期。《血液透析用血管通路护理操作指南》由中华护理学会血液透析专业委员会编写,该书为临床护理人员提供科学、严谨、专业的帮助和指导。该书内容主要包括:维持性血液透析患者血管通路的分类、建立、维护护理操作,以及并发症的处理。

本文根据《血液透析用血管通路护理操作指南》中相关内容探讨维持性血液透析血管通路类型及护理措施。

1 血管通路类型。1)临时性血管通路:锁骨下静脉置管相比股静脉置管可保留更长时间,且感染率低,更易于患者携带,但因锁骨下血管较复杂,为避免气胸、血气胸等并发症,要求操作者具备较高穿刺水平。颈静脉置管具有操作便捷、易于消毒以及携带、感染率低等优势,因此是目前临床最常用的临时性血管通路建立方法。颈内静脉置管由锁骨下静脉置管发展而来,是血液透析最主要的中心静脉置管方式,但其需反复穿刺,易引发血肿;颈外静脉置管可于直视下操作,穿刺、固定均较方便,但受穿刺处静脉血管壁薄等因素影响,临床应用受限。2)长期性血管通路:目前,临床可采取人工移植血管内瘘、钛轮钉内瘘等方式建立内瘘,上述方式原理相近,仅存在导管分子材料差异。在建立动静脉内瘘时,较易引发血栓形成、静脉窃血综合征、血管狭窄等并发症,因此有必要加强护理。

2 血管通路护理。1)术前护理:因患者需长期行血液透析,再加上担忧费用以及病痛等,难免出现焦虑、烦躁等情绪,导致其配合度不高,护理人员应详细告知患者及家属血液透析流程、目的、方法、效果以及注意事项等,耐心安抚患者,并与其多沟通,以便及时采取针对性心理干预,以减轻其负面情绪,提高配合度,确保穿刺效果。此外,在行穿刺前,需保护好患者血管尤其是穿刺处,并适当活动穿刺肢体,以利于血液循环,确保血管通路建立成功。2)穿刺护理:在选择穿刺血管时,应满足如下原则,血管充盈状态好、与内瘘距离>10 cm,避免动静脉瘘狭窄发生。穿刺时需快、准、稳,使针头与穿刺处呈20°角,若穿刺未成功,需更换穿刺点后再行穿刺,切不可于同一血管反复穿刺,以防血管畅通性受到影响。穿刺完成后,需立即固定好针柄。若患者血管较细无法观察,可应用药物使局部血管扩张,并结合透析时血流量对针头位置予以调整,若血流量仍不足,可选取粗浅血管重新穿刺。期间需观察穿刺处渗血情况,若有渗血情况可予以轻压迫等措施。在移除穿刺针时应以无菌棉球或无菌纱布压迫,且保持适宜力度,以防血肿形成。3)通路护理:置管时应确保全程严格无菌操作原则,以减少感染可能。在连接导管后,应抽吸回血确保无血栓,并行肝素抗凝。若患者为首次治疗或存在出血倾向,无须肝素抗凝,以防大出血。同时,应于管道连接处覆盖无菌纱布,期间还需严密监测患者生命体征,以防发生灌注不足、低血压等;并对血管通路畅通情况予以监测,并告知患者适当抬高患肢,以防淋巴回流障碍。同时,应及时更换敷料,以防感染。动静脉内瘘术后1～2周,应予以适当捏橡皮球锻炼,以促进血液循环,但不可于治疗侧手臂进行输液或测量血压等,以免血管通路堵塞。为防空气栓塞,还需在血液透析完成后将动静脉管端夹闭,并将肝素帽扭紧,以免空气进入;若出现空气栓塞,则嘱患者采取足高头低位,并予以叩背、吸氧处理,降低栓塞的风险。4)并发症护理:一旦内瘘部位出现红、肿或热等情况,则提示局部感染可能,需重新建立血管通路。但应以预防为主,如严格遵守无菌操作原则,并做好局部皮肤清洁,确保皮肤干燥等。若发生感染情况,需立即告知医生,并暂停使用内瘘,建立临时血管通路,予以对症治疗,以防感染加重。行穿刺处止血时,不可过度用力;同时应告知患者穿着宽松衣物,并调整好睡姿以防内瘘侧手臂受压等。一旦形成血栓,患者可出现内瘘侧肢体疼痛,此时应及时调整肝素等抗凝药物剂量,不可压迫内瘘侧肢体。5)其他:除上述护理措施外,还需向患者、家属讲解血管通路基本护理知识,并指导其基本操作,使其能够自我护理,并告知患者、家属重视相应护理的注意事项,以确保血管通路畅通,延缓病情进展。

综上,通过强化护理可以防止血管通路所致并发症,提高血液透析患者生存质量。未来,随着医学分子材料学的持续发展,维持性血液透析患者的血管通路建立方式将不断发展,而积极的护理干预措施可延长血管通路使用时间,延长患者生存期。