栝楼根—牡蛎药对的临床应用研究*

宋宗辉 王仃仃 刘禹萱 武琦琪 刘华珍 孙 冰

栝楼根与牡蛎配伍首见于仲景之书,后世如《太平圣惠方》中的栝楼根丸、《圣济总录》之天门冬丸以及近代名医施今墨治疗糖尿病的经验参附龙牡汤加味中均包含此配伍。笔者通过“中国中医药方剂数据库”检索收集到含有栝楼根—牡蛎药对的古今方剂共77首,经统计临床应用以消渴最多,其次为疮痈肿痛。目前已有对栝楼根、牡蛎单味药的化学成分、药理作用、临床应用等方面的全面综述,而关于栝楼根—牡蛎药对的综述十分之少,本文从临床应用对栝楼根—牡蛎药对的研究情况进行系统总结、分析,以期为此药对在临床中治疗多种疾病提供理论依据。

1 栝楼根—牡蛎药对简介

1.1 栝楼根栝楼根又名天花粉、白药、瑞雪、天瓜粉、花粉、屎瓜根,是葫芦科栝楼的根,具有清热润燥生津、祛痰消肿排脓的作用,《神农本草经》记载:“主消渴,身热;烦满大热,补虚安中;续绝伤”,为古今治疗口渴症的首选药物。《伤寒杂病论》中含栝楼根的9首方中主治证候出现口渴的有6首,其余3方明确提示在原病证基础上伴见“渴”者加用栝楼根[1]。然其应用存在一定禁忌,早在“十八反”中提到“半蒌贝蔹芨攻乌”,其中“蒌”就包括栝楼根,《本草经集注》中也记载:“枸杞为之使。恶干姜。畏牛膝、干漆。反乌头”。现代研究发现栝楼根的化学成分主要为氨基酸、糖类化合物、蛋白质、多肽类化合物、多糖类化合物等,共含有16种氨基酸,其中有5 种是人体必需的氨基酸[2]。栝楼根药理作用能够降低血糖并改善“三多一少”的症状,增强免疫、抗病毒、抗菌抗炎、抗肿瘤、可终止妊娠[3-7]。

1.2 牡蛎牡蛎是一种海洋药物,别名蛎蛤、牡蛤、蛎房、海蛎子壳。《神农本草经》记载的 365 味中药有12 味来自于海洋,中国是最早应用海洋中药的国家[8]。牡蛎生用具有重镇安神、平肝益阴、软坚散结的功效,煅用长于收敛固涩,《神农本草经》记载:“主伤寒寒热,温疟洒洒,惊恚怒气,除拘缓鼠痿,女子带下赤白。久服强骨节”。其配伍在《本草经集注》中记载:“贝母为之使,得甘草、牛膝、远志、蛇床良,恶麻黄、茱萸、辛夷”。近代研究表明,牡蛎含有丰富的糖原、蛋白质氨基酸、牛磺酸、维生素和无机盐等,牡蛎无机盐中锌的含量居人类食物之首,100 mg牡蛎中就含锌47 mg[9]。牡蛎药理作用具有降血糖、增强免疫力、抗肿瘤、保肝、镇惊镇痛的功效[10-13]。

2 栝楼根—牡蛎药对临床应用

2.1 2型糖尿病张仲景在《伤寒杂病论》中记载:“百合病,渴不差者,栝楼牡蛎散主之”。百合病病机为热病之后,余热未清,阴液耗损,出现口渴症状,与2型糖尿病阴虚为本,燥热为标的病机大致相符,所以后世医家常在临床上应用栝楼牡蛎散治疗糖尿病。笔者通过临床研究发现,栝楼牡蛎散对于早期或轻型糖尿病患者的血糖及口渴症状具有明显的改善。分析其配伍特点,栝楼根苦寒,有生津止渴之功,清上焦胸中之热,使中气安而津液复,如《本草正》中记载:“凉心肺,解热渴”。牡蛎咸寒,有引热下行之力,使邪热不上炎消烁津液,且可益阴潜阳、降虚热,正如张元素所说:“壮水之主,以制阳光,则渴饮不思”。二者合用,以牡蛎咸寒为主,佐以栝楼根苦寒为辅,二者一滋一镇,育阴生津,潜阳于下,在下阴液自生有根,在上无消烁津液之弊,故口渴得除[14]。岳仁宋教授认为早期糖尿病多火热炽盛,当直折火热,重视“火证靶药”的加味,常用栝楼牡蛎散加减,泄肺胃之火热, 并补脾之不足[15-17]。赵锡燕[18]通过糖尿病文献大数据分析和真实世界名中医诊疗糖尿病临床大数据分析研究得出,在糖尿病热盛伤阴证型中核心药物天花粉使用频度最高。朱禹[19]运用小陷胸汤和栝楼牡蛎散加味治疗糖尿病前期属痰热互结患者70例,经治疗后中药组较对照组降血糖、血脂及体质量有着明显的改善,并且在一定程度上能够恢复胰岛功能,改善胰岛素抵抗。赵会忠等[20]将126例2型糖尿病患者随机分为2组,其中治疗组患者选用柴胡桂枝干姜汤联合二甲双胍片,对照组单用二甲双胍片,结果显示柴胡桂枝干姜汤联合二甲双胍干预治疗2型糖尿病比单纯应用二甲双胍片治疗疗效可靠。姚婷[21]通过动物实验探究栝楼牡蛎散的降糖作用,分析对比治疗前后四氧嘧啶糖尿病小鼠的血糖、血脂相关指标,结果显示栝楼牡蛎散对糖尿病小鼠血糖有明显的降低作用,且具有一定的降血脂及抗氧化的作用。所以无论是基于中医药理论分析,还是运用现代实验研究证明,均可说明栝楼根-牡蛎药对用于治疗糖尿病疗效确切。

2.2 疮痈肿痛笔者通过阅读文献、查阅资料发现栝楼根-牡蛎药对治疗疮痈肿痛证候仅次于糖尿病的“三多一少”证候,如《疮疡经验全书》中的消肿散、《普济方》中的拔毒散等皆含有此药对。分析其作用机制,栝楼根甘苦,微寒,有清热解毒、消痈排脓之功效,治疗疮疡时,可使未成脓者消散,已成者破溃排脓;又可滋阴生津,津液复则血气和而绝伤续。张锡纯在《医学衷中参西录》记载:“天花粉……治肺病结核,又善通行经络,解一切疮家热毒,疔痈初起者,与连翘、山甲并用即消;疮疡已溃者,与黄芪、甘草(皆须用生者)并用,更能生肌排脓”。《滇南本草》中言:“治痈疮肿毒,并止咳嗽带血”。《肘后方》记载治疗折伤肿痛:“用栝蒌根捣涂,重布裹之,热除痛即止”。牡蛎消痰软坚散结,可消肿痛,促进疮痈的破溃,其性收敛有利于疮面的愈合。《珍珠囊》中记载:“牡蛎,软痞积。又治带下,温疟,疮肿,为软坚收涩之剂”。 徐蔚霖运用栝楼根与牡蛎相须配伍,取栝楼根开郁结、降痰火、消肿排脓,同时以生牡蛎软坚、清虚热养肾阴,治疗女童性早熟的乳房肿痛[22]。同时二者还常配伍治疗多种结节,中医学认为结节多由邪热炽盛,炼液成痰,痰凝或者瘀血聚集于局部形成的肿块,笔者分析其治疗机制,栝楼根清热生津、化痰散结,既走气分又入血分,有行气化瘀之效;生牡蛎咸寒具有化痰软坚散结之功,李时珍《本草纲目》中记载:“牡蛎,化痰软坚,清热除湿……消疝瘕积块,瘿疾结核”。二者合用共奏清热润燥化痰、软坚散结之效,且二者均顾护阴液,扶正祛邪并举,有着攻邪不伤阴之效。王茂泓教授认为甲状腺结节病机多为少阳枢机不利,相火不降反升,导致下焦肾水虚寒,中焦脾失健运,痰瘀互结所致,常用柴胡桂枝干姜汤化裁治疗,方中牡蛎咸寒软坚散结,入厥阴而引阳入阴;栝楼根入阳明,生津止渴以去痰[23]。

2.3 汗证汗证是指汗出异常的证候,常于现代医学中的甲状腺功能亢进症、糖尿病、结核病、围绝经期综合征等疾病中出现。古今医家对于汗证的病机众说纷纭,《巢氏病源论》曰:“阳虚自汗,阴虚盗汗”。《伤寒杂病论》中汗证病机有营卫不和、阳明热盛、阳明腑实、湿热郁蒸、少阳枢机不利等[24]。李七一教授在总结各家临床经验的基础上,认为汗证患者易形成阳明热盛病机,从阳明治汗证常可见奇效[25]。笔者认为阳明热在上焦多热郁于心胸,在中焦多为胃中实热,在下焦为肠腑积热。若阳明热盛,进而耗气伤津,则汗出,阳明热盛又易夹杂湿邪,湿性黏腻,导致汗出多迁延难愈,所以治疗汗证要重视清阳明热。《名医别录》中记载:“栝楼根,除肠胃中痼热”。《医林纂要探源》中言“栝楼根,补肺,敛气,降火,宁心……除阳明湿热”。牡蛎治疗汗证时多使用煅牡蛎,如《太平惠民和剂局方》中的牡蛎散,为治疗自汗盗汗的常用方。煅牡蛎功专收敛固涩、潜纳心阳,心阳得潜则虚热得消,阴液得固。《药性论》中记载“牡蛎主治女子崩中。止盗汗,除风热,止痛。又和杜仲服止盗汗”。《本草拾遗》中言:“牡蛎捣为粉,粉身,主大人小儿盗汗;和麻黄根、蛇床子、干姜为粉,去阴汗”。笔者认为栝楼根纯阴可助牡蛎滋阴敛汗之功,牡蛎咸寒,属阴而润下,可引热下行助栝楼根清热之效,二者一清一收,共奏清热生津、敛阴止汗的作用,所以栝楼根、牡蛎在临床上可相须而用治疗汗证。杨传印[26]通过研究《伤寒论》将头汗出的病因归纳为水热郁蒸、阳郁上蒸、湿热上蒸及热邪上蒸4种,对阳郁上蒸的患者应以疏邪解郁为法,方用柴胡桂枝干姜汤。在仝小林院士治疗盗汗的医案中常出现栝楼根-牡蛎此药对,若患者久病久治无效,可加大用量投以重剂迅速敛汗止汗,生津润燥,常量为30～60 g,煅牡蛎甚可用至120 g, 临床效果显著,且未见明显不良反应[27]。

2.4 不寐不寐是一种伴随症状,常出现在百合、虚劳、水气病及伤寒等诸病候中[28]。栝楼根可除胸中烦热,退五脏郁热,有“火郁发之”之效,用之热去烦消则眠安,临床常用于心烦不寐、郁热扰神者。牡蛎入肝胆经且具有重镇安神之功,常用于惊悸不安者,《医学衷中参西录》曰: “此质类金石,有镇静安神之功,肝得其养而恚怒自息矣”。中医学讲不寐多由于阳盛阴衰、阴阳失交所导致,笔者认为栝楼根、牡蛎均入足少阴肾经,具有滋肾阴、清虚热之效,合用除烦生津敛阴,可使上浮之虚阳得以下潜,阴平阳秘,精神乃治。《伤寒杂病论》中柴胡桂枝干姜汤含有此药对,在临床上治疗不寐具有良好的临床疗效,与经典西药治疗相比,远期疗效更为显著,且有良好的安全性。张田仓[29]应用加味柴胡桂枝干姜汤治疗失眠42例,痊愈5例,显效33例,有效4例,总有效率达 100%。高霖等[30]将64例肝郁脾虚型不寐患者随机分为对照组31例和观察组33例。对照组予艾司唑仑治疗,观察组选用柴胡桂枝干姜汤为基础方治疗,2组均治疗4周,结果显示2组治疗后各阶段的匹茨堡睡眠质量指数量表(PSQI)评分均显著降低;与对照组相比,观察组治疗1周和治疗4周后PSQI评分明显降低。朱雪琦等[31]经门诊纳入258例失眠患者,采用区组随机化方法按1∶1比例分为中药治疗组和安慰剂对照组,因误纳剔除18例,最终中药治疗组121例,采用柴胡桂枝干姜汤合酸枣仁汤加减方口服治疗,安慰剂对照组119例,采用安慰剂口服治疗,疗程均为8周,随访4周。结果显示在治疗第8周及随访第4周中药治疗组的睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、日间功能评分下降值均高于安慰剂对照组。仝小林院士运用黄连、肉桂、酸枣仁治疗心火亢盛之不寐时,若舌红少津常加栝楼牡蛎散以滋阴生津,于病相合,疗效甚佳[32]。

2.5 痿病痿病多由脏腑内伤,导致肢体筋脉失养,软弱无力,甚则肌肉萎缩或瘫痪为主要临床表现的一种病证。笔者认为其症状与消渴中由热盛伤津,津液不能输布肢体,肌肉失于濡养导致形体消瘦、肌肉萎软无力症状相似,治疗上也有着异曲同工之处,所谓“异病同治”。清代尤怡的《金匮要略心典》记载“痿者萎也,如草木之萎而不荣”。栝楼根清润生津,除阳明胃热濡润筋脉,又善通行经络,《神农本草经》中记载其有“补虚安中”之效,所以栝楼根既可泻阳明之实,又可补阳明之虚,一补一通,有“治痿独取阳明”之意。牡蛎具有滋阴补肾益精,强壮筋骨之功,《海药本草》记载“牡蛎主男子遗精,虚劳乏损,补肾正气”。笔者分析其二者配伍治疗痿病机制为先天后天同治,脾肾同补,先天之精得以充养,后天之精化生有源,则肌肉强壮有力,如《圣济总录》中所记载的芦根汤、《太平圣惠方》中的黄耆丸皆使用此药对治疗肌痿无力。二者还对于男性疾病的阳痿有着不错的疗效,徐福松教授提出“禾苗学说”,认为阳痿多阴亏[33],而栝楼根、牡蛎皆为强壮的滋阴药,用之阴气复,于阴中求阳,阴生阳降,而痿自起。曾庆奇教授治疗阴虚型阳痿病、糖尿病性勃起功能障碍[34],多以栝楼牡蛎散加减,尤其口渴明显者,临证运用:百合20 g,天花粉20 g,牡蛎30 g。中风后遗症期常因经络不通,筋脉弛纵导致肢体痿软无力。《备急千金要方》中载有数则中风方,如人参汤主治风癫,大黄汤主治少小中风,状如欲绝,均用牡蛎与栝楼根相配伍,重用二者消散痰结之力。李杲在《东垣十书》中写道:“中风为百病之长,乃气血闭而不行,此最重痰”。牡蛎、栝楼根同用,既能清消痰阻,又能濡养经络,缓解手足拘急。

2.6 其他除以上临床应用外,栝楼根、牡蛎药对还可应用于其他临床疾病,如肺结核、皮肤病以及多种水肿等。《医学衷中参西录》言:“天花粉,能生津止渴,故能润肺,化肺中燥痰,宁肺止嗽,治肺病结核”。《现代实用中药》中记载:“牡蛎对于治疗肺结核有效”。《霉疠新书》中的栝楼汤、《疬科全书》中加减黄芩知母汤均使用栝楼根、牡蛎配伍治疗肺结核。现代药理研究也发现栝楼根、牡蛎均能抗菌抗病毒,提高免疫功能。郎雅珍等[35]将114例肺结核患者随机分为2组,对照组常规抗结核治疗,试验组柴胡桂枝干姜汤加减治疗,治疗6个月后肺结核患者痰菌转阴率试验组显著优于对照组。对于一些皮肤疾病,栝楼根、牡蛎也可相须而用,如痤疮[36]、脂溢性湿疹[37]及皮肤瘙痒症均有着不错的效果。吴贻军等[38]将50例糖尿病皮肤瘙痒症患者随机分为2组,在有效控制血糖的基础上,治疗组患者服用柴胡桂枝干姜汤合桂枝茯苓丸,并联合糠浴治疗,对照组患者服用盐酸西替利嗪片及糠浴治疗,结果显示治疗组患者疗效较对照组更加明显。笔者认为对于皮肤瘙痒症尤其是皮肤粗糙、脱皮的患者,应加大栝楼根、牡蛎的用量,二者可滋补阴血,血和则肌肤得以濡养,栝楼根可生津润燥,而牡蛎其性收敛可固涩栝楼根所生之津,使之为人体所用。《伤寒杂病论》中牡蛎泽泻散在临床上可治疗多种疾病导致的水肿[39,40],方中牡蛎咸以软坚,泄水气,栝楼根生津止渴,以滋水之源,使水去而津不伤;又消肿排脓,可助牡蛎软坚消肿之力。李赛美教授认为治疗水肿首要分清阴水阳水, 对于湿热壅滞型阳水者, 均可大胆使用牡蛎泽泻散,从小剂量开始增量, 谨守扶正祛邪共同进退的思路[41]。

3 结语

栝楼根—牡蛎药对治疗范围广泛分布于内外妇儿疾病当中,在临床中的应用不应再局限于治疗糖尿病中,其治疗口渴症可应用于大多数疾病,如甲状腺功能亢进症、尿崩症、围绝经期综合征等;在治疗惊悸不安导致的失眠、小儿惊风、心中烦乱或情绪焦虑抑郁等精神性疾病中也有着确切的疗效;还可治疗形体消瘦、肌肉痿软无力、男性的阳痿早泄及中风后遗症;治疗疮痈肿痛可使未成脓者消散,已成者破溃排脓;对于一些结节、水肿、皮肤瘙痒症、肺结核也有着良好的治疗效果。但目前对于二者药理机制的研究较为薄弱,仅有单味药的研究,二者之间化学成分相互作用的研究十分缺乏,今后应增强基础及药理实验研究,进一步探究栝楼根-牡蛎药对作用机制,以求更好地服务临床。