郝军教授治疗膝关节滑膜炎经验*

李冬冬 郝 军

郝军教授为河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院) 骨关节病科主任,河南中医药大学教授,硕士研究生导师,河南省中医药青苗人才培养计划导师,长期从事膝关节疾患的临床诊疗及教学工作 35年,擅长运用中医药治疗膝关节骨性关节炎及滑膜炎,对滑膜炎的治疗方面,有着较丰富的临床及教学经验。

膝关节滑膜炎的临床表现为关节腔积液、肿胀不适、疼痛,且肿痛症状随活动增多而加重,关节功能亦受到影响,病情反复发作,常呈缓慢进行性发展。现代医学治疗膝关节滑膜炎分为手术治疗和非手术治疗。非手术治疗包括口服药物、关节腔内封闭注射药物、穿刺抽液等[1],手术治疗主要为关节镜下滑膜切除术,但疗效不确切,易复发。在中医学中,将其归于“膝痹、鹤膝风”范畴。中医治痹历史悠久,治疗该病具有显著优势,根据不同理论,中医药治疗方法较多,如中药口服、外敷、熏蒸、艾灸等。郝军教授经过30余年的临床经验将膝关节滑膜炎的治疗分型辨证施治,现报道如下。

1 病因病机

自古中医治痹历史悠久,《素问·痹论》言: “风、寒、湿三气杂至,合而为痹。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹也”。可见滑膜炎根据其症状当归属着痹范畴。《黄帝内经》指出:“脾主肌肉,四肢,主运化;肝主筋,藏血;肾主骨,主髓”;《济生方·痹》中所言:“皆因体虚,腠理空疏,受风寒湿气而成痹也”;患者正气虚弱,脾气不足,运化无力,以致水湿困阻关节;或阳气不足,卫外不固,腠理空虚,风、寒、湿之邪乘虚侵袭,痹阻筋脉、肌肉、关节,发生肿痛、酸楚、肢体活动不利。《正体类要》言:“肢体损于外,则气血伤于内”。各种原因导致膝关节受损,局部正气不足,风寒湿邪乘虚而入,闭阻经络,气血运行不畅,水湿积聚则关节浮肿,经脉失养则四肢挛急,致膝关节活动受限。郝军教授认为此病多因体虚风寒湿邪入脉阻络或劳损、跌打损伤所致,病机以湿、痰、虚为特点,其中湿邪是关键,湿属阴寒,聚而生痰,痰瘀互结,久之脾肾虚弱,致病程缠绵难愈。治疗以除湿、化痰、健脾为主。

2 治疗经验

2.1 中药内服

2.1.1 创伤劳损型多数患者患病前有明确的外伤史或剧烈运动史,如跳跃、跌倒时扭伤膝关节等,症见关节肿胀,活动受限,膝关节周围压痛,舌质紫暗或有瘀斑,苔白,脉涩。治以活血祛瘀、化湿清热、通络消肿为原则,方药组成:穿山甲、土鳖虫、乳香、没药、苍术、防己各10 g,木瓜、牛膝、土茯苓、泽泻、赤芍、车前子各 15 g,丹参、金银花、连翘各20 g。若热盛可加金银花、连翘用量至30 g;若湿盛、关节肿胀明显,可加土茯苓用量,最多可用至60 g,加败酱草、大青叶各30 g。方中穿山甲、土鳖虫逐瘀活血、通利关节;乳香、没药行气活血、通络止痛,以行气之功助活血之力;土茯苓除湿清热解毒、强筋骨、利关节;薏苡仁既能渗除湿邪,又能舒筋脉,缓和拘挛;苍术、防己、泽泻、车前子祛风化湿、清热利水;金银花、连翘清热解毒;丹参活血通络、凉血消肿;木瓜化湿健脾、舒筋活络,且木瓜祛湿偏走下肢,牛膝性善下行,祛风湿、通利关节,二者合用,正切病要。全方共奏逐瘀活血,化湿清热,通络止痛之功[2]。

2.1.2 湿热阻络型患者多有外伤史或关节穿刺史,临床表现为关节重痛、红肿,心中烦热,口渴口苦,大便黏腻,小便赤热,舌苔黄腻,脉数或滑数[3]。治以清热利湿、通络止痛为原则,方药组成:黄柏 15 g,白术 20 g,薏苡仁30 g,牛膝15 g,黄芪30 g,苍术15 g,川木通15 g,茵陈25 g,忍冬藤30 g,甘草 6 g。湿较重者加茯苓、泽泻;热重者加金银花、连翘各20～30 g。方中黄柏苦寒,清热燥湿,为君药;苍术辛苦而温,健脾燥湿,以除湿阻之标,为臣药;薏苡仁甘淡,微寒,既能渗除湿邪,又能舒筋脉,缓和拘挛;牛膝味苦泄降,祛风湿,引药下行;黄芪味甘微温,补气以利水消肿;白术既能补气以复脾运,又能燥湿利水以除湿邪,与苍术同用,有补有运,既可燥湿,又可健脾;川木通苦寒降泄,能清湿热、利血脉、通关节;忍冬藤、茵陈利湿舒筋、通络止痛;甘草调和诸药。诸药配伍,共奏清热利湿、通络止痛之效[4]。

2.1.3 痰饮流注型患者多素体肥胖,临床表现为关节肿胀、麻木、不红不热、屈伸不利、隐隐作痛,伴神疲乏力,食欲减退,畏寒肢冷,苔白腻,脉沉缓[3]。治以温阳化饮、祛痰除湿。方药组成:茯苓12 g,桂枝9 g,白术9 g,薏苡仁15 g,炮附片6 g,白芥子5 g,细辛3 g,干姜6 g,甘草6 g。方中以苓桂术甘汤加减,以茯苓为君药,利水渗湿、健脾,《本草正》载其能利窍去湿,利窍则开心益智,导浊生津,去湿则逐水燥脾,补中健胃,袪惊痫,厚肠脏,治痰之本,助药之降;白术为臣药,既能温补脾胃,又能温通中州血脉,运化痰饮水湿;桂枝以助心阳和温化水饮;薏苡仁既能利水渗湿、健脾止泻、又能舒筋脉,缓和拘挛;炮附片补火以助脾阳,达散湿止痛之效;细辛温肺化饮祛湿;白芥子温通经络,善除“皮里膜外”之痰;干姜温中散寒化饮;甘草补中益气,缓急止痛,调和诸药。诸药合用,则可共奏温阳化饮、祛痰除湿之功。

2.1.4 脾失健运型多无明显外伤史,病程较长,轻则出现腹胀纳呆、肠鸣、泄泻等,久则面黄肌瘦,四肢无力,关节肿胀,舌质淡,苔白腻或白滑,脉沉缓或沉弱。治以益气健脾、利水消肿为原则。方药组成:黄芪20 g,白术15 g,白扁豆25 g,山药15 g,薏苡仁20 g,砂仁10 g,茯苓、泽泻各15 g,冬瓜皮30 g,大腹皮15 g,川牛膝15 g,茜草10 g,三七粉(冲)2 g,干姜6 g,炙甘草9 g。方中黄芪、白术、山药益气健脾、利水消肿;白扁豆健脾化湿、利尿消肿;薏苡仁既能利水渗湿、健脾止泻,又能舒筋脉、缓和拘挛;砂仁化湿开胃、温脾止泻;茯苓、泽泻、冬瓜皮利水、渗湿、消肿;大腹皮行气消肿;茜草、三七活血通经;川牛膝利水消肿、通利关节、引药下行;干姜温中散寒、化饮;炙甘草补中益气,缓急止痛,调和诸药。诸药合用,则可共奏益气健脾、利水消肿之功[5]。

2.2 中药外用郝教授善于采用河南省洛阳正骨医院骨炎膏外敷治疗急慢性滑膜炎。具体方法为:将药膏搅为糊状之后,均匀地涂布在患者膝关节肿胀疼痛部位,以2 mm厚度为宜,弹力绷带将其包住。每天外敷1次,每次外敷维持4～6 h。骨炎膏中土茯苓除湿利水;连翘为“疮家圣药”,可散气血之凝聚,有消痈散结功效;大黄、虎杖活血祛瘀、清热解毒、定痛利湿;红花、当归活血通经、祛瘀止痛;黄芩苦寒,清热利湿、清火解毒;紫草解毒、凉血活血;黄芪补气升阳、排脓消肿、托疮生肌;白芷疏风解毒、消肿;甘遂、大戟、商陆苦寒,泻水逐饮、消肿散结;煅龙骨外用燥湿、敛疮生肌。 诸药合用,共奏清热解毒、活血止痛、利水消肿之功效[6]。

2.3 中药熏洗中药外用熏蒸是一种传统疗法,局部直接吸收,以发挥其药理作用,适用于痹症挟湿之症[7]。 “膝痛宁”是郝军教授根据多年的临床工作,总结出临床病例中最常见的证型,制定出以温经通络、利水消肿为原则,从而选用药物。“膝痛宁”由苍术、黄柏、牛膝、川芎、薏苡仁、茜草、土茯苓、桂枝、大黄、红花10味中药组成,组方精巧,临床疗效良好。苍术味辛,有燥湿健脾、祛风散寒之功效;黄柏味苦、寒,有清热燥湿,泻火除蒸的功效;牛膝即能补肝肾,强腰膝,又能活血通经,利关节,且引药下行,为引经之要药;川芎味辛性温,活血行气,祛风止痛;薏苡仁味甘、淡,性凉,利水消肿,渗湿除痹,清热排脓;土茯苓味甘淡,性平,利水消肿,渗湿健脾;桂枝味辛、甘,性温,温通经脉,助阳化气;大黄味苦性寒,清热泻火,凉血解毒,逐瘀通经;红花味辛,性温,活血通经、祛瘀止痛,为治疗瘀滞肿痛之要药。本方所选中药共奏活血化瘀为主,温经通络、利水消肿之功。通过熏洗,使用药物直接作用于患部,不仅发挥了中草药的作用,又结合了物理温热作用,在促进膝关节血液循环,改善病变局部组织营养代谢等方面发挥了良好作用,可以长期及大面积使用[8,9]。

2.4 制动与锻炼郝教授强调膝关节滑膜炎的治疗一定要注意适度制动,不然治疗效果将事倍功半。对于一般急性的滑膜炎要2周之内避免活动,可给予石膏或支具固定。经过制动治疗,可以使滑膜得到充分的休息,利于炎症的吸收,促进滑膜炎的好转。对于慢性滑膜炎,郝老师常采用支具固定,但要求每天都要做1次最大角度(超90°)的屈曲锻炼,以保证关节不会粘连而活动受限。制动的过程中要进行直腿抬高锻炼,每天200～300次,视情况而定。直腿抬高锻炼可以锻炼腿部肌肉的力量,特别是大腿部位股四头肌的力量,可以促进血液循环,防止肌肉萎缩。

2.5 关节镜清理术对于类风湿性关节炎、痛风性关节炎、色素沉着绒毛结节性滑膜炎以及慢性滑膜炎,磁共振显示有大量滑膜增生的患者,郝教授采用关节镜下射频消融术进行膝关节滑膜切除。在结束手术后,进行氨甲环酸关节腔封闭止血。术后3 d左右安排患者相关康复训练,例如股四头肌收缩、抬腿等。术后1周左右,指导患者佩戴支具可以下床进行适当活动。术后1个月内,卧床休养,佩戴支具,少量活动,加强直腿抬高锻炼,并对患者进行密切回访,观察患者康复情况。1个月后开始屈曲膝关节,6周达到90°,8周达到120°。关节镜下射频消融术的优势在于射频消融系统能够精准地进行关节内增生、坏死组织的切除,具有显著的止血功能,对患者机体损伤较小,可促进患者术后恢复[10,11]。

3 验案举隅

王某,男,61岁。2020年10月21日就诊于河南省洛阳正骨医院,主诉:无诱因左膝关节肿胀、疼痛、活动受限1年,加重1个月。患者既往口服硫酸氨基葡萄糖胶囊、尼美舒利分散片治疗,疼痛有所缓解,但膝关节肿胀未见明显好转。查体:左膝关节轻微肿胀,皮温不高,浮髌试验弱阳性。症见:腰背酸痛、小便不利,四肢不温,无力,大便溏泄,面色白,舌淡胖,苔白腻,脉沉细。MRI示:左膝轻度关节退变,左膝关节少量积液。辨证为脾肾阳虚证。 脾肾两脏阳气虚衰,温煦,运化,固摄作用减弱,则见泄泻、畏寒肢冷,面色白;肾阳虚,膀胱气化失司,则腰膝酸软,小便不利;阳气虚,不主水则水气泛滥,流注关节,以致肿胀,加之风寒湿邪外侵,经络痹阻,不通则痛;舌淡胖,苔白滑,脉沉细。治以温阳健脾、行气利水。方药:炮附片 10 g,桑寄生20 g,桂枝15 g,茯苓20 g,白术20 g,干姜15 g,黄芪20 g,白扁豆25 g,薏苡仁20 g,大腹皮25 g,茜草10 g,川牛膝15 g,炙甘草9 g。上方15剂,左膝部疼痛消失,肿胀基本消退,续服本方30剂,以巩固疗效。方中制附片功效补火助阳,散寒止痛,补火以助脾阳达散湿止痛之效;桑寄生补肝肾,强筋骨,除风湿,通经络,与附片合用以除腰部酸痛,小便不利之症;茯苓利水消肿,渗湿健脾;黄芪、白术益气健脾,利水消肿;干姜温中回阳,散寒化饮;炮附片配干姜,温中之力大增;桂枝味辛、甘,性温,入心、肺、膀胱经,功能发汗解肌,温通经脉,通阳化气,利水补中。干姜味辛,性热,入心、肺、脾、胃经,善除里寒,上行则温肺化饮,下行则温肾回阳,留中则温脾散寒。桂枝和干姜相伍,辛散温通,桂枝得干姜之辛热,温经活血、通阳利湿功倍;干姜得桂枝之辅助,温中除寒、温阳化饮效灵,对大便溏泄疗效颇佳。白扁豆健脾化湿,利尿消肿;薏苡仁既能利水渗湿,健脾止泻、又能舒筋脉,缓和拘挛;大腹皮行气宽中,利水消肿;茜草活血通经;牛膝即能补肝肾,强腰膝,又能活血通经,利关节,且引药下行,为引经之要药;甘草补中益气,缓急止痛,调和诸药。

4 结语

郝教授认为此病多因体虚,风寒湿邪入脉阻络或劳损、跌打损伤所致,病机以湿、痰、虚为特点,其中湿邪是关键,湿属阴寒,聚而生痰,痰瘀互结,致病程缠绵难愈。治疗以除湿、化痰、健脾为主,同时针对不同的证型辅助以外用药物、中药薰洗、制动等治疗。膝关节滑膜炎是骨伤科的常见病、多发病,临床症状易反复。中医药内涵丰富,分析并领会其所用方剂的作用机制至关重要,分型对症并综合治疗可提升膝关节滑膜炎的疗效。