中医治疗下肢静脉性溃疡的研究进展

曹 妍 杜娟娇 郭夏晴 王茜茜 陈仲件

下肢静脉性溃疡(Venous leg ulcers,VLU)是静脉疾病最严重的表现,属CEAP分级的C5或C6级[1]。具有病程长、低愈合率、高复发率等特点。溃疡创面迁延不愈与巨额医疗费用,给患者生活质量造成严重影响,并带来沉重社会经济负担[2]。下肢静脉性溃疡属于中医学的“臁疮”范畴,中医在治疗该病方面积累了丰富经验和显著疗效,中医药外治法是中医治疗的一个重要方法,大量临床试验表明中医外治法的重要优势,正确认识VLU发病原因和合理治疗对促进溃疡的快速愈合和预防溃疡复发至关重要[3]。

1 中医对下肢静脉性溃疡的认识

臁疮病名首见于《疮疡经验全书》,后世医学典籍亦有“裤口疮、裙风、老烂腿”等名[4]。古代医者高秉钧《疡科心得集·辨臁疮血风疮论》描述到:“臁疮者,生于两臁,初起发肿……早宽而暮肿者属气虚下陷;初起者,风热湿毒为多;日久者,下陷湿热为胜”。将病机概括为虚、瘀、湿,指出按照疾病发展及善恶传变规律随证论治,陈实功于《外科正宗·臁疮论》中提到:“臁疮者,风热湿毒相聚而成,有新久之别,内外之殊”,认为风热湿毒是此病的主要病因;薛己在《薛氏医案·臁疮论》中描述到:“疮生于两臁,初起赤肿,久而腐溃,或浸淫搔痒,破而脓水淋漓,盖因饮食起居,亏损肝肾,或因阴火下流,外邪相搏而致。外臁属足三阳湿热,可治:内臁属足三阴虚热,难治”。认为肝肾亏损,阴火下注与外邪相搏而致下肢肉腐发为臁疮。现代医家认为此病多因虚生湿,因虚致瘀[5,6];湿瘀交阻,气虚难复而成顽疾,在疾病的不同阶段,“虚”“湿”“瘀”主次偏盛,消长变化;王国斌将臁疮的病机归纳本虚标实,气血亏虚为本,血瘀、湿热为标,指出素体筋脉虚弱,复因久站或长期负重,耗伤气血,下肢血液运行不畅,致血瘀于脉中,肌肤失养,破溃染毒而诱发,内外因皆重[7]。王军则认为此病多由湿热下注、气机阻滞、瘀血内停、病久致虚引起,即“湿”“热”“瘀”为发病之本,病程日久,多伴气血两虚[8];曹建春则将臁疮病因归结为 “虚”“淤”“腐”3个方面;强调 “虚”是本,“淤”是局部血运淤滞的状态而非瘀血[9]。“腐”是继发病变。综上,此病病因病机一是由于久立、长期负重或外伤,损伤经筋、血脉,致气血运行不畅,血瘀滞于脉中;或筋瘤日久,预防治疗失机,年久迁延致皮损肉露,即发为臁疮。二是皮肤因搔抓后破损染毒,毒邪化热,蕴结于下,或湿热邪毒直接侵袭,下注而成。臁疮发病病程周期长,部分老年患者长期卧床,素体本虚,久卧则伤气,致血行不畅,气血受损,肌肤失于濡养,疮口迁延难愈。从西医的发病机制到中医病因病机,不外乎血液长期瘀滞于脉中,使肌肤失养,表现为足靴部皮肤黯黑,“血不利则为水”,“水”即为津液输布、组织代谢失常,终导致溃疡形成。

2 辨证分析与治则

各个学者根据其临床经验及病程发展对臁疮分型、分期辨证分析;崔公让等[10]则根据病机将臁疮分为湿热证与血瘀证2型,认为初期多因湿热为患,宜清热利湿解毒, 治疗以“清利”为主;慢性迁延期多因“瘀”而成, 治疗以“化瘀”为主,将健脾益气养血贯穿治疗始终;刘明治臁疮则从湿热、血瘀、气虚三方面着手,将其证型概括为湿热下注型与气虚血瘀型,并提出“四畔理论”,重视内外结合辨治此病[11];迟景勋教授强调辨证与辨病结合原则,亦将臁疮分为湿热下注证和气虚血瘀证[12];王国斌将臁疮辨病与辩证相结合把此病分为早期、后期2个阶段,早期证型以湿热、瘀血,为主,后期以气血亏虚为主[7];徐旭英则指出将此病分为急性期、慢性缓解期、慢性迁延期治疗,提出急性期多为湿毒热盛,治疗以清利湿热为主,兼以活血通络;慢性缓解期多为湿瘀并重,治以活血化瘀、利湿通络;慢性迁延期多为气虚血瘀,治以补气活血为主[6]。也有医家指出创面修复证候发生的早、中、晚阶段可根据热、瘀、虚病因基础上,从传统的“祛腐生肌”到“祛瘀生肌”,综合“清热祛腐、活血化瘀、补虚生肌”治法上提出“清、化、补”序贯诊疗,从而促进溃疡组织修复重建,体现辨证论治的特色[13]。

3 中医治疗

《素问·至真要大论》中便有“内者内治,外者外治”的说法。现代中医治疗臁疮多分为两方面,一是内治法,主要是口服中药汤剂,另一主要治法是外治法,主要包括中药外敷、中药熏药、中药外洗等方法,根据不同剂型如散剂、洗剂、膏剂等,选择不同外治方法,常用的辅助方法是缠缚疗法,也有刺络放血法、针灸、艾灸等[4]。

3.1 中医内治法根据臁疮病因病机及疾病发展过程反复难愈的特点,在传统中医治疗以活血化瘀、清利湿热为治疗大法,部分医家臁疮提出不同见解。有医者提出“从肺论治”臁疮,提出其病理机制为“皮咳”的假说,认为臁疮与咳嗽病因病机相似,提出治疗应从肺着眼,以调和气血[14];丁志明等[15]根据临床经验总结,认为臁疮疾患的辨证分析首重局部证候,指出“有诸外必行之于诸内”,应在局部证候的基础上结合全身症状进行分析,将臁疮病程发展总结为实、虚、损3个阶段分期论治,用“消、托、补”法,将顾护脾胃理念贯穿治疗始终,联合清热利湿、活血散瘀、疏通经络等达到促进创面愈合的目的。李品川亦认为此病除与肌肤经脉、气血津液有关,同脏腑病变密切相关,尤以脾气亏虚为主,认为气虚血瘀型臁疮内治应以托疮生肌为法,外治以煨脓长肉为则[16]。刘明结合“四畔理论”选用四妙勇安汤或八妙通脉汤加减(金银花、玄参、赤芍、牛膝、当归、黄芩、紫草、连翘、防己、黄柏、生甘草、栀子、苍术、红花、木通)治疗湿热下注型臁疮临床患者,证候特点表现为疮面脓苔,渗湿浸淫,兼热者臭秽,疮周红肿热痛,伴口干口渴、便干、苔黄腻,脉滑数,治疗当以清热解毒、活血化瘀为法[11];而气虚血瘀型临床特点为皮色暗灰或青,或局部瘙痒,或见脉络凸起,青筋扩张,局部隆起,日久疮周色暗,疮面色淡,见舌淡紫,伴瘀点,苔白,脉涩,选用丹参通脉汤或补阳还五汤加减以补气活血、化瘀生新。徐旭英认为臁疮急性期湿热邪毒侵袭,瘀阻脉络,湿热为主,血瘀较轻,清热利湿药中加用当归、赤芍、丹参等行血活血[6]。慢性缓解期湿瘀并重,以血瘀为主,选用桃仁、红花、三棱、莪术、鸡血藤等活血化瘀,瘀血更重者,选用全蝎、水蛭、地龙、穿山甲等破血逐瘀。慢性迁延期为气虚血瘀,以补为主,依据瘀血之轻重适当加用活血药,治疗过程中,以通为要,活血化瘀贯穿始终。也有医者提出不同的观点认为此病的辨证治疗,应采取整体辨证与局部辨证相结合的方式,内治法与外治法关注的重点不同,内服药与外用药的吸收、作用机制有差别,故治法治则未必一致[17]。在临床治疗中,应审症求因,辨病选法,依法统方。

3.2 中医外治法清代徐灵胎《医学源流论》中所记载:“外科之法,最重外治”,说明外治法的重要性。有医家提出根据疾病不同时期的症状、体征及病因病性综合分析, 辨证论治,将臁疮的外治分为分型与分期治疗[18];常采用中药局部外敷、中药药浴等直接作用于创面,促进创面修复,较传统西医具有“非手术”特点,达到“祛腐生肌”功效,同时减少疤痕形成[19]。

3.2.1 中药外敷法中药外敷法起源于先秦,成熟于晚清,是临床常见的中医外治法,具有功效显著,种类繁多,应用广泛,操作简单,对创面刺激性小,经济实惠等优势。在古籍《医宗金鉴下外科心法要诀》中写道“此丹治一切疮疡溃后,拔毒祛腐,生肌长肉……”提及使用升丹, 将朱砂、水银、雄黄、朴硝等研磨成粉, 布撒于创面, 用纱布加压包扎, 起到祛腐、拔毒生肌之功;现代医家金中梁善用验方八二丹、经方九一丹提脓取腐,以煨脓长肉法治疗臁疮[20]。徐旭英将疮面腐肉较多分为 期,使用验方朱红膏纱条临证分期施治急性期疮面腐肉较多,外用验方朱红膏纱条(朱砂、红粉、凡士林等) 化脓祛腐、煨脓长肉[6];慢性缓解期脓腐未尽,疮面暗紫,外用紫色疽疮纱条(红粉、乳香粉、琥珀粉、龙血竭等) 活血化瘀,解毒敛疮、化腐生肌;慢性迁延期疮面灰白干燥,回阳生肌纱条(人参、黄芪、肉桂、当归、川芎等) 温阳益气、托里生肌;疮面肉芽生长,疮口缩小,外用生肌散(乳香、没药、龙血竭、龙骨等) 敛疮生肌、活血止痛;朱红膏、紫色疽膏、回阳生肌膏提脓祛腐、生肌敛疮。有研究使用所创专利紫朱软膏(朱砂、紫草、龙血竭、黄芪、阿胶、冰片等)以解毒、祛腐、托毒、补益为法治疗臁疮,通过多种中药成分共同作用,可通过降低创面的炎症反应,减轻患者创面的疼痛不适,有效促进慢性创面的愈合[21]。张凯等[22]使用止痛生肌散(三七、血竭、白矾、枯矾、白及、乳香、没药、松香、儿茶等)联合生肌象皮膏(烫象皮、醋龟甲、当归、地黄、血余炭、紫草等)外敷治疗气虚血瘀型臁疮;研究表明其可以通过调节血清基质金属蛋白酶的表达促进创面愈合。杜娟娇等[23]用拔毒生肌膏(宫粉(铅粉)、轻粉、硼砂、白芷、大黄、槐枝、白蜡、板油等)制成油纱外敷治疗此病,拔毒生肌膏以祛腐生肌为法,使用油膏可将创面组织呈生理湿润状态,起到改善血运、液化坏死组织、利于血管再生与肉芽生长,促进了溃疡愈合。

3.2.2 中药熏洗法《医宗金鉴·外科心法要诀》写道:“洗法洗涤之功,涤洗则气血自然舒畅,其毒易于溃腐,而无壅滞也。凡肿在四肢者溻渍之;在腰腹脊背者,淋之;在下部者,浴之,俱以布帛或棉蘸洗,稍温即易,轻者日洗一次,重者夜洗二次……此洗涤之法,乃疡科之要药也”。指出可根据不同发病部位选用溻渍、淋洗、熏洗等方法。中药熏洗通过热力、药物直接作用于病变部位,加快局部血液及淋巴循环,利于新陈代谢,加快局部及全身修复[24]。蔡炳勤主张结合中医理法辨证、透皮吸收效果与现代药理研究相结合,早期用清热解毒类(大黄、乌梅、五倍子、虎杖、入地金牛等)中药熏洗治疗臁疮,组方以局部抗菌、消炎为主;中后期则以活血祛瘀、祛湿解毒类(鸡血藤、苦参、地肤子、刘寄奴、毛冬青等)煎剂浸泡溃疡,起到清热解毒、消肿止痛、活血通脉的作用,可有效扩张血管,改善血液循环,利于创面愈合[25]。闫少庆等[26]以祛风除湿、祛邪通络、凉血活血为法使用奚九一创制的奚氏海桐皮汤(海桐皮、威灵仙、苦参、豨莶草、紫草),可以通过清除疮面菌群,控制炎症反应,加快溃疡愈合速度,提高治疗臁疮的疗效。王雁南等[27]用院内制剂解毒洗药(蒲公英、苦参、黄柏等)治疗臁疮。郭燕等[28]使用三黄洗剂(大黄、黄连、黄柏、苦参等)治疗湿热下注型臁疮患者,外洗药物成分结合现代药理可以起到抗菌、抗氧化、调节免疫、止血、修复溃疡、以及促进创面愈合等作用,可以多方面利于创面修复。杜萌萌等[29]使用解毒洗剂以清热解毒、活血消肿、祛腐排脓为法治疗臁疮,研究表明解毒洗剂所含中药可以通过调节各种炎症因子水平促进溃疡愈合。

3.2.3 其他外治法《素问·血气形志》中提出“凡治病必先去其血”,也有“祛瘀生新”“苑陈则除之”之说。《血证论》云:“去瘀血,即是化腐之法”。刺血疗法采用三棱针对疮周明显暗紫色瘀络挑刺,起到祛瘀生新,血去则经遂通,达到活血化瘀通络之效,以“血实宜决之、血盛者诛之”为治则,起到“祛瘀化腐生新”之功。张国松等[30]提出刺血疗法适用于臁疮的治疗。现代医者曹建春基于“归元”理论提出了“扶正祛邪,促进机体自身免疫修复”的总体治则,使用刺络疗法治疗此病[9]。马树梅等[31]利用散刺法辅助治疗臁疮。刘羽等[32]利用灸法的温热刺激,通过温经通络加强气血运行,达到改善局部血液循环、促进局部代、去腐生肌,加快创面愈合的目的,使用熏灸法联合象皮生肌膏治疗下肢溃疡,并取得显著疗效。

4 讨论与展望

下肢静脉性溃疡是临床疑难病证,目前多主张综合治疗。西医治疗主要从病因学角度治疗。中医学治疗下肢静脉性溃疡,内治疗效明确,中医外治疗法有丰富的经验及鲜明的特色和优势,具有疗效显著、见效快、费用低、操作方便等特点。目前越来越多的研究表明,外治法中药物成分可以经皮吸收,通过多通路、多靶点达到促进VLU愈合[29],另一方面,临床抗生素大量应用产生的耐药性已引起广泛关注,在中药外用治疗溃疡研究中,部分外用中药药性起到抗炎的效用,对于反复难愈、感染严重的下肢静脉性溃疡,将会是很好的应用前景[33]。外治法可直接使药物作用于患处,避免了肝脏的首关效应和胃肠道的破坏,降低不良反应,减少给药次数,使用方便。而且透皮吸收制剂的膏药、软膏剂、酊剂、洗剂、散剂、凝胶剂等多种剂型也为中药外治提供了多种途径与方法,可针对不同病症或患病部位选择合适的剂型给药[34]。但目前仍需要更多循证医学的支持,并继续深入探讨和研究。