周平安教授运用地黄饮子治疗脊髓空洞症经验*

王 曼 任卫国 陈昌明

周平安教授是第四批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从事临床工作五十余年,医术高明,他认为临床实效是中医的灵魂,先生除长于诊治呼吸病、热病外,对疑难杂症的诊治也有独特疗效,譬如治疗脊髓空洞症,遣方用药独具匠心,颇有疗效。中医的经验性极强,而这些经验的传承需要通过耳濡目染、口授心传的方法,通过临床面授、反复实践。笔者曾有幸跟随周平安教授抄方学习,深感其临床遣方用药之妙,先生已作古,其经验更是弥足珍贵。现将先生治疗脊髓空洞症经验介绍如下,以飨读者。

1 脊髓空洞症的中医认识及治疗

脊髓空洞症[1]是脊髓的一种慢性进行性病变。病变特点是脊髓(主要是灰质)内形成管状空腔以及胶质(非神经细胞)增生。临床表现主要有痛觉、温觉减退或消失,运动障碍,排汗异常等,严重影响患者生活质量。西医治疗包括营养神经、止痛等对症治疗以及手术治疗,但手术有一定局限性[2]。中医根据脊髓空洞症临床表现将其归属于“痿病”范畴。中医认为“肾主藏精,在体为骨,主骨生髓”“肝主藏血,在体合筋”“脾主运化,在体合肌肉,主四肢”。故从脏腑功能而言,脊髓空洞症与肝、脾、肾三脏关系密切。肝肾不足,则筋骨失养,肢体活动不利而渐至废用;脾胃虚弱,运化受纳功能失职,则四肢百骸无以为养,肌肉萎缩。故脊髓空洞症原于肝肾不足,髓海空虚,筋骨失养;脾胃虚弱,生化无源,后天失养[3]。温阳通督、补益脾肾、化瘀通络是其治疗原则[4]。

陈心智等[5]认为脊髓空洞症因肾虚所致,重在补肾,将该病分3型治疗:肾阳虚型用金匮肾气丸加减以补肾壮阳填髓;肾阴虚型用左归饮加减以补肾滋阴,填精生髓;肾阴阳两虚型用龟鹿二仙胶加减以补肾填精生髓。孙忠人教授采用针药并用治疗,选方右归丸加减以温肾阳,补肾精,兼以健脾利湿,温运中土;针刺选取百会、脾俞、肾俞、夹脊穴等穴,取得了满意疗效[6]。黄天赐[7]采用针刺(以华佗夹脊穴为主,配以脾俞、肝俞、肾俞、命门、百会等)联合中药(熟地黄、山萸肉、炙龟甲、牛膝、桑寄生、菟丝子、白芍、当归、党参、白术、陈皮、甘草)治疗脊髓空洞症,感觉障碍和肌力分级均较单纯中药改善明显。乔思邈等[8]以头针配合夹脊穴用进火补法组,对比头针配合夹脊穴用常规针刺组治疗脊髓空洞症,得出针刺以进火补法治疗效果更好。仝小林教授认为肾主骨生髓,脑为髓海,督脉夹脊上行,故脊髓空洞症的病位在脊髓,与肾、脑和督脉相关,病机本在肾精亏虚,督脉空虚,髓海不足,筋脉失养,则四肢痿软无力,感觉异常,标为络脉瘀阻,不通则痛。治疗以葛根汤解“督寒”,用鹿茸粉、牛脊髓粉补肾虚,大剂量黄芪防痿痿,疗效显著[9,10]。王殿华等[11]从肾督和络脉论治脊髓空洞症,认为其病机是精亏督虚,络瘀失荣。本为肾精亏损,督脉空虚,标为络脉瘀阻,络虚不荣。治疗当填精益髓充养督脉以治其本,养血活血通络以治其标。用益髓灵胶囊(人参、鹿茸、菟丝子、何首乌、枸杞子、羊脊髓、全蝎、鸡血藤等)填精益髓,温助督脉,活血通络,取得较好治疗效果。许建阳教授认为脊髓空洞症之病因病机与肝、脾、肾三脏关系较为密切[12]。肝肾不足,髓海空虚,筋骨失养,脾虚源乏,无所化生,属病之本;气不畅达,血不盈脉,瘀血内停,痰瘀胶结,经络阻隔,气血失和,为病之标。治疗宜急则治标,以行气活血、化瘀通络为主;缓宜治本,以益肾填精、养肝健中为主,或标本兼顾。用三才封髓丹加减(天冬、人参、熟地黄、砂仁、黄柏、炙甘草等)治疗,疗效确切。张横柳教授从伤寒六经辨证,认为脊髓空洞症当属三阴病范畴,太阴湿土,少阴相火,厥阴风木俱不足,胃气虚弱,气血大伤,阳气衰微,外症肌肤不仁,肌肉失用,总因三阴虚衰,营卫不和,气血瘀滞,临证表现或见太阴脾虚,营卫不和,脉络瘀滞;或见肝肾阳虚,脾土亏虚,血凝络瘀;或见肝肾阴虚,精髓亏虚。治疗重视大建中州,大补元气,调和营卫,调补阴阳[13]。陈金亮等[14,15]认为脊髓空洞症病变根本在于奇经督脉空虚失于调节,髓减精亏,元气不足,筋脉失养,故肌肉萎缩、无力。所以治疗当益髓助督,扶元起痿。在临床上应选走奇经、入八脉、温督脉、补元气之药,如:人参、熟地黄、鹿茸、何首乌、淫羊藿、紫河车等,以添精益髓,温助督阳。王付教授选用温经汤合二陈汤,通过温阳化痰、活血化瘀治疗脊髓空洞症,亦获良效[16]。严世芸选用右归丸、补阳还五汤、补中益气汤以培补肾精脾气为本,化痰通瘀通络为标,治疗脊髓空洞症收效较好[17]。包军等[18]则选用真武汤加味温阳利水治疗脊髓空洞症。

综上,中医治疗大多是中药内服和针灸,治疗原则以补肾健脾为主,兼化瘀通络,重在温阳,皆可较好地提高脊髓空洞症患者生活质量。

2 周平安教授临证思路

周平安教授认为,痿病病变部位在筋脉肌肉,但根底在于脾肾虚损,故发病与脾肾密切相关。“肾受五脏六腑之精而藏之”(《素问·上古天真论》)。肾所藏之精是脏腑阴阳之本,包括“先天之精”和“后天之精”,是维持脏腑功能活动的物质基础和动力。肾的精气能充养骨骼,生髓。精气充盈,则骨骼轻劲有力,思维敏捷;肾精亏虚,骨髓失充,则骨痿足弱。肾虚则肺失温养,宣降失司,肌腠失养,肌肤麻木不仁,则排汗异常。肾司二便,肾虚则二阴开阖失司,故小便异常。脾为气血生化之源,濡养四肢肌肉,脾健则四肢活动有力。若脾的运化功能失职,气血化源不足,则肌肉瘦削,软弱无力,肢体倦怠,甚至痿软不用。肾为先天之本,脾为后天之本,先天激发后天,后天滋养先天,即脾阳需要肾阳的温煦,肾中精气又赖后天水谷之精气奉养资助,以致生生不息。肾阳不足,则脾阳得不到温煦,水谷精微无以运化输布,日久五脏失去濡养之源,气血津液不能濡养经脉,则出现手足无力,肌肉痿废不用等症状。肾虚分肾阴虚和肾阳虚,阴阳互根,日久则相互累及,即阳损及阴、阴损及阳,终致阴阳两虚,恶性循环,所以治疗应温阳兼顾滋阴。

在此理论基础上,周老从补益脾肾论治,以地黄饮子酌加健脾之品。地黄饮子[19]具有滋肾阴、补肾阳、化痰开窍、疏筋强筋之功,正是针对本病之肾阴阳两虚的发病机制。原方中熟地黄滋养肾阴;山萸肉补肝而固精;肉苁蓉、巴戟天温壮肾阳;四味药共担君药之职。附片、肉桂辛热以助温养下元,摄纳浮阳,引火归元;石斛、麦冬、五味子滋养肺肾,金水相生,壮水以济火;此五味均为臣药。石菖蒲、远志、茯苓开窍化痰,交通心肾。周老健脾常用黄芪、党参、麸炒白术、砂仁等,以化生气血,濡养经脉。“阳气者,精则养神,柔则养筋”(《素问·生气通天论》),周老认为葛根走督脉,可通阳解肌,养阴舒筋,故擅用葛根。

3 医案举例

赵某,女,54岁。2015年11月 9 日初诊。自述2011年行“小脑脊髓空洞症手术”后至今,常感乏力,手足麻木、凉,左手足尤甚,畏风寒,常感腰腹凉,下肢痿软,咳嗽遗溺,皮肤有红色丘疹,舌淡胖,苔白,脉沉细。周老辨证:脾肾亏虚证。治法:补肾健脾。方药:地黄饮子加减,具体用药如下:生地黄15 g,熟地黄 15 g, 山萸肉10 g,巴戟天10 g,桂枝10 g,干姜10 g,肉苁蓉30 g,麦冬15 g,石斛15 g,五味子10 g,石菖蒲10 g,远志10 g,白芍15 g,怀牛膝10 g,葛根15 g,蜜紫菀10 g,鸡内金10 g,甘草6 g,地肤子10 g,白鲜皮10 g,蛇床子10 g。28剂,日1剂,颗粒剂,冲服,日2次。

2015年12月9日二诊:药后手足麻木、凉、腰腹凉均较前稍好转,近几日外感咳嗽,月经两月未行,舌淡,苔白腻,脉沉细。予2015年11月9日方去白鲜皮、鸡内金,加炮附片(先煎)10 g,淫羊藿10 g,丹参 15 g,川芎10 g,桃仁10 g。14剂,日1剂,颗粒剂,冲服,每日2次。

2015年12月23日三诊:药后手足麻木、凉、腰腹凉均较前好转,恶风、头晕较前好转,仍咳而遗溺,舌淡,苔白腻,脉沉细。予2015年11月9日方去麦冬、葛根、白鲜皮,加炮附片(先下)15 g,淫羊藿10 g,麸炒白术10 g,砂仁6 g。14剂,日1剂,颗粒剂,冲服,每日2次。

2016年1月6日四诊:药后手足麻木、凉、腰腹凉均较前好转,恶风、头晕较前好转,咳而遗溺较前有所缓解,劳累后加重,气短,乏力,舌淡,苔白腻,脉沉细。予2015年11月9日方去麦冬、地肤子、白鲜皮,加炮附片(先下)15 g,淫羊藿10 g,麸炒白术10 g,砂仁6 g,蒲公英20 g,覆盆子10 g。14剂,日1剂,颗粒剂,冲服,每日2次。

2016年1月 20 日五诊:腰背腹、四肢均喜暖恶寒,手麻,咳嗽遗溺较前缓解,饭后腹胀肠鸣,舌淡,苔微黄,脉沉细。处方:生地黄15 g,熟地黄15 g,山萸肉 10 g,麦冬15 g,石斛15 g,五味子10 g,炮附片(先下)15 g,桂枝10 g,淫羊藿10 g,巴戟天10 g石菖蒲10 g,远志10 g,茯苓15 g,白芍15 g,怀牛膝10 g,木香 10 g,砂仁6 g,麸炒白术10 g,鸡内金10 g,焦山楂15 g,炙甘草5 g。28剂,日1剂,颗粒剂,冲服,日2次。服药后手足麻木、凉、腰腹凉均较前明显缓解,且未用任何西药治疗。

按语:本患者脾肾亏虚,阳气不足,失于温煦,故见畏寒,膀胱气化失司,选方地黄饮子加减,一诊用桂枝、干姜、巴戟天温阳,然而收效不明显,故二诊加炮附片、淫羊藿,手足麻木、凉、腰腹凉均较前好转,但仍咳而遗溺,故三诊炮附片加量至15 g,且加麸炒白术、砂仁健脾化湿,复脾之运化功能,以滋养后天之本肾。四诊咳而遗溺较前缓解不明显,加覆盆子补肾固精缩尿。五诊咳而遗溺较前缓解,出现饭后腹胀肠鸣,予麸炒白术、茯苓、炙甘草、木香、砂仁、鸡内金、焦山楂健脾开胃,加强后天之本“脾”的治疗。故此病治疗关键在于温补肾阳,补肾填精益髓,使肾发挥主骨生髓的功能;并注重后天之本而健脾,以复气血生化之源,《素问·痿论》亦有“治痿独取阳明”之说,突出治痿补益脾胃的重要性;同时养血柔肝以舒筋活络,用白芍能养血柔肝舒筋。