小儿癫痫的中医研究进展

谢晓宇 周 朋

癫痫是一种脑部神经元异常放电而致的短暂脑功能失调综合征,临床表现为失神发作、肌阵挛发作、口角抽搐、四肢抽动,具有短暂性和反复性的特点[1],可共患认知障碍、睡眠障碍、注意力缺陷多动障碍等其他疾病。目前认为其发病与遗传、代谢、结构、免疫等多种因素有关[2]。西药治疗包括奥卡西平、左乙拉西坦、托吡酯等新型抗癫痫药物,虽较之于传统抗癫痫药物骨代谢影响小,但仍对患儿的内脏系统、消化系统等存在不良反应,影响其生长发育和日常生活,且约30%患儿对多种抗癫痫药物治疗无效[3],故整体服药依从性较低。中医治疗在控制症状、减少发作、改善认知、调节体质等方面有独特优势[4]。现就中医对小儿癫痫的病因、病机分析及治疗进展综述如下。

1 中医病名认识

古代医籍中最早对癫痫的记载见于《五十二病方》“婴儿病痫”。《黄帝内经》根据发病时症状提出“癫疾、胎病”名称,如《素问·奇病论》曰:“人生而有病癫疾者……病名为胎病,此得之在母腹中时,其母有所大惊,气上而不下,精气并居,故令子发为癫疾也”;《灵枢·癫狂》云:“癫痫始作,先反僵,因而脊痛”及“癫痫始作,而引口啼呼,喘悸”则描述更为详细。随后世医家对该病认识的不断完善,病名亦有所变化,如隋·巢元方根据病因不同有“风痫、惊痫、食痫”之谓;《备急千金要方》首次将“癫痫”合名;另有“羊癫疯、羊痫疯、羊角疯”等俗称。现代医家多将其归于“痫病”范畴,临床表现为意识突然丧失,甚则昏仆,不醒人事,两目上视,口吐白沫,强直抽搐,或口中怪叫,移时苏醒,醒后如常人。

2 病因病机认识

此病病因病机错综复杂,主要可概括为以下4点:①脾肾亏虚,髓海失充。《备急千金要方》云:“新生即痫者,是其五脏不收敛,血气不聚,五脉不流,骨怯不成多,多不全育”。小儿先天发育不全,肾常虚,若调摄失养,气血不足,髓海失充,元神虚损,发为癫痫。②脾运失健,痰浊内生。程钟龄《医学心悟》云:“痫证,则痰涎聚于经络也”,小儿脾本不足,加之饮食不知自节,嗜食肥甘,痰浊内生,上蒙清窍,阻滞经络,元神失控,发为此病。③肺卫虚弱,藩篱不固。孙思邈云:“小儿所以得风痫者,缘衣暖汗出,风因入也”。小儿腠理疏松,易感外邪,风痰恋肺,引动内风,“风心相乱则闷瞀……小儿则为痫”。④跌仆外伤,瘀阻脑络。小儿为纯阳之体,易动难静,若看护不当,跌仆失守,瘀血阻络,脑窍失养,发为此病。除此之外,暴受惊恐、水饮上冲、毒犯清窍、伏邪藏匿、虫疾扰乱亦为重要发病因素。

痫病病位在脑,与心脾肝肾密切相关,病性多为本虚标实,脾肾亏损为疾之本虚,风痰毒瘀为病之标实,其中痰邪在发病中作用尤为突出,如朱丹溪在《丹溪心法》一书“痫篇”云“无非痰涎壅塞,迷闭孔窍”。病机关键为痰气逆乱,蒙蔽清窍,引动肝风。风痰相合,上蒙心神则神昏,搏结咽喉则闻痰鸣,闭阻经络则肢体抽搐,颈项僵直,两目上视。

3 辨证论治

3.1 五脏辨证

3.1.1 从肝脾论治邹德琛教授认为此病应从肝脾论治,对于脾胃虚弱明显患儿治以健脾益气,补益中焦,常用四君子或六君子汤加味[5],酌加胆南星、钩藤等豁痰开窍醒神之品;痰气上逆者用半夏白术天麻汤加减健脾化痰、息风止痉;热象明显者亦可选温胆汤化裁,同时加用运脾化湿、健脾行气的药物顾护中州,升提中气;脾虚肝郁者予自拟方二陈四君吴茱萸汤,方中含陈皮、清半夏、茯苓、党参或白参、焦白术、吴茱萸、炙甘草等药,疏肝理脾并重,由是土旺培木则肝柔而风不作[6];针对少阳枢机不利,营卫不和之癫痫患儿选用柴胡桂枝汤以运转枢机,调和营卫。王亚楠等[7]亦认为癫痫病位在肝脾,脾虚痰盛是其病机特点,健脾豁痰法贯穿治疗全程,同时不忘清肝疏肝。

3.1.2 从心肝论治韩斐教授认为此病病位在心肝,多实所热,病机关键在风痰瘀互结,以“平肝镇心安神,息风化痰祛瘀”为治则,治疗上“虫、草、石”三类药物合用,兼顾脏腑体用,灵活应用药对[8]。彭博等[9]亦重视心在发病中的作用,认为神机失用是病机关键,治疗上要镇心潜阳、清心安神、养心抗痫。

3.1.3 从脾肾论治曹丽平等[10]认为癫痫患儿常伴认知功能障碍,临床基于“固本培元”理论从脾肾论治该病,“固本”即补益脾肾兼顾先后天,“培元”指培补人体元气以增强抵御病邪能力;在治疗时以补脾益肾、固卫外、充脑髓为主,同时兼顾化痰祛瘀熄风。李秀亮教授认为该病为本虚标实之证,“虚”即脾肾亏虚,偏于肾者益肾填精、平衡阴阳,方选六味地黄丸,同时加用益智仁、石菖蒲、远志等安神益智之品;重于脾者健脾益气、祛痰息风,方选六君子汤[11]。戎萍等[12]认为病位在肾,病机关键在肾精亏虚、风痰闭阻,确立益肾填精的治疗大法,使用遵循此法研制的茸菖胶囊治疗小儿癫痫,在改善症状和提高认知方面效果显著。

3.1.4 从脾胃论治于中阳等[13]认为五神生之本在五脏,神志活动由五脏气机所主宰,而脏腑气之枢在脾胃,由此提出“调气以定神”的辨治思路,重视脾胃在发病中的作用,即通过调理中焦气机来调全身气机,使五脏协调,并在发作期重镇安神祛其标,常用龙骨、牡蛎、磁石、酸枣仁等药,配合开窍豁痰和活血通络之品,效果良好。

3.1.5 从肺肝论治徐荣谦教授从肝肺辨治该病,认为肝肺同损,痰浊内生,肝肺失调,“气机逆乱”致肝风扰动为基此病机,提出“调肺平肝”的治疗大法,平肝以柴芩温胆汤为基本方,加用全蝎、蜈蚣等药搜风祛邪,清肺常用麻黄、杏仁、川贝等,一方面截断外风引动内风之进程,另一方面清肺通络、清肺祛痰以止抽定痫[14]。

3.1.6 从五脏论治汪受传教授基于“伏风”理论从五脏辨治小儿癫痫,认为五脏合五行,五行中复有五行,故五脏皆有风木,皆可为风邪所伏,由此分为伏风潜肝、伏风潜心、伏风潜脾、伏风潜肺、伏风潜肾五型,并指出在肝者多风,在心者多惊多瘀,在肺脾者多痰,在肾者多虚,临床在总理伏风下随证论治[15]。都修波认为该病与五脏有关,除常见的瘀血阻窍、脏腑虚损病机外,营卫失调、冲气上逆亦为关键病机;营卫失调者自觉身体麻木、蚁行感、针刺感,肢体汗出,常用桂枝汤、黄芪桂枝五物汤,冲气上逆者自觉气往上冲,脐下悸动,治以平冲降逆,方选奔豚汤、桂枝加桂汤等[16]。王霞芳认为该病以肝为核心,与余脏皆相关,指出病机在本虚标实,心肝火旺、痰浊壅盛动风为标,肝肾亏虚、虚风内动为本,除清心平肝、补益肝肾外,也要重视肝脾同治、肝肺共理[17]。

3.2 病因辨证

3.2.1 从风痰瘀惊虚论治汪受传教授认为小儿癫痫不离风、痰、惊,或加瘀滞,病久多转为虚证,在此基础上提出息风、豁痰、镇惊,兼以化瘀、补虚的治则[18],自拟定痫散作为基本方,方药组成为全蝎、蜈蚣、鹿角片、僵蚕、白芍、胆南星、煅龙齿,按10∶10∶10∶6∶10∶6∶18比例研成细末,每服0.6～3 g,随年龄大小及病情轻重灵活服药。其中风盛而抽搐频作者加用羚羊角粉0.3～0.6 g/剂;惊盛而惊惕神昏者加琥珀粉1.0～1.5 g/剂;瘀血明显者加三七粉1.0 g/剂活血化瘀;并指出痰有有形无形之分,寒热之别,需仔细辨证,准确用药,伴智力异常者首选石菖蒲;而病久多虚,亦要分清在何脏腑,灵活施方。汪老根据“风有动静、痰有起伏、惊有作止”的特点,认为此病需坚持长期服药,一般疗程为3～5年,持续缓解3年以上才可称痊愈。黄明志教授亦从风痰瘀惊辨治该病,临床以愈痫丸为基本方,偏于肝风者合镇肝熄风汤,痰浊盛者合柴胡龙牡汤及温胆汤,瘀血阻窍者加用通窍活血汤,受惊迹象明显者配合风引汤和涤痰汤[19]。

3.2.2 从痰论治马融教授认为此病病机为痰伏脑络,枢机不利、气机逆乱是其病理基础,治疗上要调理枢机,豁痰开窍[20]。枢机有开合与升降之分,前者指少阳枢机,常用和解法,选用柴桂龙骨汤;后者指脾胃之枢,常用调补脾胃法,多选百合麦冬汤或可保立苏汤,亦用辛开苦降法,选用泻心汤类方,同时注意顾护心肝之阴,加入甘麦、大枣、伸筋草、木瓜等药。并认为“痰易生风”“久病必瘀”,对于病程长、病情重者善用虫类药,如全蝎、蜈蚣、水蛭、乌蛇、地龙、僵蚕等,以搜风剔痰,破瘀生新[21]。王雪峰教授亦认为癫痫的病因病机关键在痰,痰本起于脾,表现在心肝二经,故在治法上要豁痰健脾、清心开窍,并遵循古人“健脾之法不全在乎补脾,而在和胃消导、助运行脾中消息之”准则[22]。

3.2.3 从风痰瘀论治张士卿教授认为风痰瘀是癫痫反复发作的重要病因,其中痰瘀互结,伏滞脑窍是此病病机核心,肝风内动是诱因,可由外风引动或脏腑失调而致;故以活血化瘀、化痰止痉、息风定痫为治则,常用天麻、郁金、代赭石、石菖蒲、胆南星、僵蚕、白芍、丹参等,寒热并用,直入脑窍,可有效抗痫[23]。

3.2.4 从毒痰瘀论治王净净教授认为小儿癫痫的发生与“毒”邪相关[24],尤其是对于难治性癫痫,当特别重视痰瘀毒结证,在组方用药时常用“解毒”之法,如选全蝎、蜈蚣,取其“以毒攻毒”之意,黄芩、熊胆、地龙、僵蚕,均为清热解毒之良药,石菖蒲、冰片系解毒辟秽之品[25]。并在名方“礞石滚痰丸”的基础上创立“愈痫灵方”,动物实验表明该方有较强的类似Ca+拮抗剂作用效应,通过抑制海马区的相关基因、蛋白和炎性因子表达来减轻海马损伤,改善多药耐药情况[26-28]。

3.3 分期辨证宋虎杰认为小儿癫痫辨治中分三期[29]:初期以控制发作为主,中西并用,多从痰瘀论治,双管齐下,方选通窍活血汤合涤痰汤,达到发作控制良好、毒副作用最小的目的;中期为维和调理期,重在调和肝脾、畅达气机,治病求本,方选柴胡加龙骨牡蛎汤合六君子汤;后期为减停康复期,如癫痫多年未发,在遵循“先西后中”的原则上逐渐停药,配合康复治疗,以提高生活质量。汪受传认为该病分为发作期和缓解期:发作期多实,以痰瘀内扰、肝风妄动为主,治疗以息风豁痰定惊为主;缓解期多虚,以气阴亏虚、痰浊内扰为要,治以健脾化痰、平肝熄风、益肾填精[30]。

3.4 体质辨证体质是个体在遗传和环境因素共同作用下表现在机体上相对稳定的状态,常决定生理反应的特异性、对某些致病因子的易感性和产生特定类型疾病的倾向性[31]。小儿“两常有余三常不足”的体质特点决定了癫痫的易感性,运用体质辨证在非发作期可起到治疗和预防再次发作的作用。马融将癫痫患儿分为实热质、湿热质和不足质[32],其中实热质患儿要泻其余,根据兼症不同选取导赤散、风引汤、银翘散、凉膈散等;湿热质患儿要清热利湿,可选三仁汤、甘露消毒丹;不足质患儿需进一步分清肺脾肾之脏腑偏重,分别予银翘散加玉屏风散、参苓白术散和六味地黄汤。马丙祥认为阳虚质患儿喜静少动,行动迟缓,四肢不温,喜睡,舌质淡苔白滑,脉沉细无力,治以温阳散寒,方选附子理中汤加减[33]。面白流涎者加茯苓、桂枝温化痰饮,舌下脉络紫滞者加桃仁、丹参、川芎化瘀通络,表情呆滞反应迟钝者加石菖蒲、远志开窍益智,反复外感者加黄芪、防风。

4 其他疗法

针灸治疗小儿癫痫通过抑制炎症因子、细胞凋亡等多靶向、全方位立体的综合反应,调节机体生理病理过程,疏通气血,调和阴阳[34]。临床治疗该病常取任督二脉,督脉入络脑,协调机体阳气,任督一源二歧,精气相通。赵瑞成运用灯火灸结合中药定痫丸治疗小儿风痫证[35],从督经穴入手,辅以针灸脾胃经,常选三阴交、百会、足三里、合谷等穴,并根据时令施以灯火灸,效果良好。宿绍敏等[36]在小儿癫痫急性发作期掐小天心、老龙、人中、中冲、太冲、合谷开窍止抽,待抽搐频率和意识状态改善后,配合点穴、捏脊、推五经手法,连续治疗3个疗程;缓解期施以头针,取癫痫穴、顶中线、额中线、顶旁线、枕上正中线、颞后斜线等头部反应区,总有效率为94.44%。李素云等[37]运用头皮针联合常规康复治疗脑瘫合并癫痫发作患儿,以神庭、本神、四神针为主穴,配穴取运动区、足运感区、平衡区、颞三针等,共治疗3个疗程,结果显示头皮针不会加重癫痫样发作和脑电图异常,且联合治疗效果优于单纯康复训练。

5 小结

中医将小儿癫痫主要归为“痫病、癫疾”等范畴,病位虽在脑,与五脏密切相关;小儿为少阳之体,多实多热;病性为本虚标实,脾肾亏虚,髓海不充,气血不足,脑脉失养;或饮食不节,内生痰浊,气血受阻,瘀血内停,久则化热,引动肝风,风痰瘀相兼为患,阻滞脑络。治疗上以豁痰开窍为基本原则,又要根据“虚、瘀、风、惊”兼顾心脾肝肾论治。随着对该病认识的不断完善,各医家从五脏辨治、病因辨治、分期辨治、体质辨治和针灸推拿等方面取得了一定疗效;中医治疗小儿癫痫方法多样、不良作用小,接受度高,当在临床推广使用。