公共卫生事件应急处置中医疗资源配给规则研究

李世婧

南京工业大学

一、问题缘起及相关背景

公共卫生事件往往具有突发性，其影响范围广且损害社会公众健康，因此在发生后可能导致短期内医疗资源短缺。针对应急状态下稀缺医疗资源如何配置这一问题，我国相关立法缺失：法律、行政法规仅提出一些指导性原则；各省制定的地方性法规、政府规章及应急预案大多重复上位法的原则性规定，缺少明确、可操作的规则。[1]①相关法律规则缺失，医疗机构缺少具体可行的应对方案以指导其救治行为，社会舆论的关注度、患者的社会地位、财富资源等因素都在影响稀缺医疗资源的分配。因此，分配呈现出一种无规则性，且无法达到最高利用率。在我国，法律规定了中央和地方政府的公共卫生管理职能。在突发公共卫生事件中，作为事业单位的公立医院的救治行为属于公法行为，是给付行政的内容。稀缺医疗资源的分配过于随意，一定程度上是对公权力的滥用，使政府公信力下降。

针对应急状态下稀缺医疗资源的分配问题，各国采取了不同的措施。意大利医学学会出台了《临床指南》，限制年老者、病重者进入重症监护室。[2]瑞士医生协会提出医生可根据病情、年龄、社会地位等标准选择优先救治的患者，并开发了CFS工具对患者进行筛选。[3]美国匹茨堡大学设计了分配框架，评分量化患者的临床条件，确定救治顺序。[4]国外分配方案大多由生命伦理委员会制定。这些指南性质上属于“软法”，仅能发挥指导、建议的作用，缺少足够的强制力保证施行。此外，分配标准仅有临床的医学指标，当大量患者指标相同时仍然会出现分配困境，所以分配标准仍需结合其他考量因素。

国际学术界也提出了一些观点。伊曼纽尔（Ezekiel J.Emanuel）等学者主张稀缺医疗资源的分配应保障其效用最大化，同时应平等地对待患者、推进激励机制并保障处境最不利的人群。[5]盖德（Karsten Gaede）等学者认为，在立法缺失的情况下，应通过正当化的义务冲突理论来对医生的决策行为、中止治疗的行为予以合法解释。[6]科恩（Glenn Cohen）等学者认为只要符合分诊标准，医疗机构损害患者人身财产也不被视为犯罪。[7]由此可见，国外学者已经在呼吁立法明确在分配困境中选择患者优先救治行为的合法性。但如果仅免除医务人员的法律责任，意味着将救治顺序的裁量权赋予医务人员。如不对其行为进行规制，可能造成权力滥用。从实践需要来看，制定稀缺医疗资源分配的法律规则可以解决上述问题。

目前我国法学领域关于完善突发公共卫生事件应急预案的体系研究有很多，但缺失微观层面稀缺医疗资源的分配规则。伦理学者剖析伊曼纽尔等提出的优先级次序的内在结构，提出功利原则置于平等原则之前。工具性差别原则、整体性差别原则以及机会公平平等原则依次作用于特定的分配对象。[8]甘绍平解读了稀缺医疗资源分配的公正原则，主张只有在战争、灾难等极为特殊的紧急情况下才能诉诸功利主义。[9]邱仁宗认为，稀缺医疗资源的分配应兼顾效用与公平，并对弱势群体进行保护。[10]整体而言，伦理学研究内容多为抽象原则，无法在具体情境中适用。

稀缺医疗资源的分配涉及公民的生命健康权，这不仅是管理问题，更是法律问题。只有制定公共卫生事件应急处置中医疗资源的配给规则，才能从根源解决问题，使医疗机构在救治过程中有据可循。本文将伦理原则转化成法律规则，为未来立法提供参考。

二、公共卫生事件医疗资源配给规则之伦理

在医疗资源短缺时，谁应该被优先救治，本质上是一个涉及价值取向的规范性问题，且现实中该问题理论争议很大。伦理价值构成公共卫生政策和行动的基础，它为公共卫生活动提供正当化依据，因此需要分析价值的复杂性，确立应急状态下更为合适的伦理依据。

公共卫生法的特点是从政府的视角考虑人群的健康问题。立法的关注点不是满足个人的医疗需要，而是集中于提高人群救治率、降低死亡率等相关问题。制定稀缺医疗资源配给规则是一种公共卫生政策，也应立足于保障人群安全的立法目的。当医疗资源不足以覆盖到社会全体成员时，公共卫生安全与公民个体的基本权利保障就会产生冲突，相关制度的价值取向就需要在两者间作出取舍。功利主义主张追求社会整体的“善”，即追求公共卫生安全。道义论主张即使在特殊社会状态下，国家也应保障个体基本权利。如何在公共卫生安全与公民个体的基本权利保障之间达到平衡？相较而言，功利主义更能实现公共卫生法所追求的目标，因此功利主义相对于道义论应被优先选择，道义论对其进行补充。

（一）功利主义伦理学说

功利主义是一种目的论，其核心的观点是，判断一行为的好坏，应看其结果是否达到最大效益。行为的正当与否，是通过该行为产生的总体上的后果所体现出的善或恶来进行判断。这是功利主义区别其他伦理理论的特质所在。[11]

基于功利主义法哲学，首先立法的目的应最大程度保障最多数人的利益。在医疗资源严重短缺且其他地区无法援救的极端情境下，尽可能多地拯救生命是人类常识性的选择，是社会最容易达成的共识。追求被救人数和寿命总量最大化是功利主义经验性的直接体现。此外，应急状态要求公民为了国家和社会利益履行非常义务。国家行使紧急权力导致一些公民的权利受到限制是无法避免的。功利主义可以为公共卫生活动中所采取的对个人权利的限制提供支持：功利主义学者强调政治法律制度对于人们的权利和自由的安排，认为在政府的统治中，要行使某种权利就必然意味着要牺牲其他的权利。因此评价政府好坏的标准不在于自然权利，而在于社会的整体幸福。[12]这一定程度上符合医疗资源不足以救治所有患者时，分配应是以促进人群的整体健康为目的的理念。

功利主义主张“最大多数人的最大幸福”，在应急状态下体现为尽可能多地拯救生命。然而功利主义是一种目的论，完全强调后果的“善”容易导致忽略道德、权利的重要性。在分配过程中，这也会影响分配正义的实现。而道义论强调人们需要遵守道德规范，一定程度上对功利主义可以起到平衡的作用。

（二）道义论伦理学说

道义论又叫义务论，通常的道义论坚持通过某人的权利义务是否遭到侵犯，来说明是什么构成了违法行为。[13]同时道义论还设定当我们选择了某种特定的道德规范时，我们必须按照这套特定的原则和规则行事而不考虑结果。

目前，道义论所主张的人们应该普遍遵守的最高道德原则仍然不是具体的，是类型化的、抽象化的。在应急状态下分配稀缺医疗资源时，便会有不同的准则相冲突，较为明显的如平等主义正义观和自由主义正义观的冲突。[14]平等主义正义观认为，社会应该为每一个社会成员提供平等的健康保障，社会弱势群体必须给予特殊的关注，分配稀缺医疗资源时应优先帮助年少者、年老者等人群。自由主义正义观认为，应该根据个人的贡献和价值来分配各项社会权益，所以应按照社会的价值或对社会的贡献程度来分配稀缺医疗资源。

道义论虽然无法为应急处置中稀缺医疗资源的分配提供普遍认可的准则，但其重视公平正义等道德要求，强调对权利的保障。因此制定相关规则时不能将其完全忽略。

（三）公共卫生事件应急处置中医疗资源配给之伦理基础之确立

功利主义与道义论这两种不同的立场，从伦理的角度来看，其区别在于“正当（right）”和“善（good）”孰更优先这一问题。②“正当”属于道义性的术语，其含义是正确、对的或权利；“善”属于评价性的术语，含义是好处、利益或“好”这种价值属性 。[15]功利主义伦理学认为“善”优先于“正当”。其以最终结果和目的是否到达“善”，即最大多数人的幸福最大化来衡量行为是否有价值，在过程中行为是否完全符合道德准则是次要的。道义论与之相反，其忽视结果而强调行为的“正当”。这在应急状态下是不现实的，因为一旦产生不利结果，会对社会造成严重损失。此外，当资源极度稀缺时，公共卫生安全的价值与自由、平等甚至生命的价值会激烈冲突。而道义论追求的公平正义的普遍原则是抽象的，在现实社会生活中难以达成普遍共识并确立下来。

从法哲学的角度来看，道义论追求人们普遍认可的道德准则，并以此确立人们的权利和义务，体现出自然法学的色彩。功利主义认为权利、道德规范只是“次要的规则”，否认了法律在自然法学理论中对道德的依附关系。同时在缺乏合理的选择基础和操作程序的情况下，“最大多数人的最大幸福”是人们基于经验的选择。功利主义对道德的定位和其经验性都体现出了实证法的色彩。实证主义法学用自然科学的研究方法来研究社会现象，研究法律的“应然”问题。相较于自然法学，实证主义法学更能满足稀缺医疗资源配给规则制定的要求，即制定规则需要结合病患的医学临床症状及病理特征等科学研究内容。此外，实证主义法学有助于强化法律的确定性、安定性以及可遵循、可预期、可操作性，这些特点正是在应急状态下稀缺医疗资源分配规则所需要的。[16]公共卫生事件往往具有突发性且影响广泛，需要各方主体迅速应对[17]此时，规则具体便于操作是首需的，规则的灵活性和适应性应置于次要位置。

综上而言，在应急状态下，无论是从伦理角度还是法哲学角度，功利主义相对于道义论，是一种更优的社会选择原则。因此立法应首要考虑功利主义，但并不能完全是结果导向，也要通过道义论对其补充，以保证行为的正当性。

三、公共卫生事件应急处置中医疗资源配给规则

（一）公共卫生事件应急处置中医疗资源配给规则

在确立功利主义和道义论为伦理基础后，应将原则转化为具体的法律规则。救济顺序的具体规则应如下：一是当医疗资源供不应求时，遵守国民优先原则，本国公民优先。③二是当医疗资源不足以救治所有本国公民时，重型、危重型患者优先。三是当医疗资源不足以救治所有本国重型、危重型患者时，预后良好和预后慎重者优先。④四是当医疗资源不足以救治所有预后良好和预后慎重患者时，预期寿命相对较长者优先。五是当患者条件相等时，优先救治的第一顺序为医疗防疫关键人员。六是当患者条件相等时，优先救治的第二顺序为基础设施保障的关键人员。七是当患者条件相等时，优先救治的第三顺序为晚期妊娠和围产期女性。八是当患者条件相等时，优先救治的第四顺序为优先烈士遗属、作出杰出贡献的科研工作者、获二等功以上退役军人、遗体捐献者家属。九是当以上条件都满足或都无法适用时采取随机抽签的方式决定患者的救治顺序。十是定期对患者生命体征进行再评估，不断调整稀缺医疗资源的分配。

在医疗资源稀缺时，首要规则便是保障本国公民的利益。生命至上的立场要求政府尽可能多地救治患者，而具体的施行需要结合临床的医学标准。在第二规则的基础上适用第三规则，可以使病情紧迫且预后较好的患者得到优先救治，以提高医疗资源的使用效率。当适用到第四条规则时，医疗资源已经极度稀缺或患者临床指标难以将其区分，要进一步考虑患者病情的严重性和存活的可能性。判断预期寿命的过程是对个体生命进行赋值和比较的过程，以便分配者作出更精准的决定。

规则五到九解决的是患者临床条件相同时，稀缺医疗资源的分配问题。出于对整体社会收益以及社会稳定的考虑，公共卫生事件突发的应急状态下首先是要维持医疗体系的正常运转，保证患者的收治。医疗防疫关键人员在前线面临巨大的感染风险并背负社会责任，且医护人员本身也属于稀缺资源，因此在规则五中明确优先救治的第一顺序人员为医护人员。规则六明确优先救治的第二顺序是基础设施的保障人员。因为保障基础设施的重要性仅次于医疗系统，优先救治这类人群能维持应急状态下所有公民的生活，继而维持社会的有效运转。第一、二顺序被优先救治的人群一定程度上都对拯救其他生命有着重要意义。规则七中明确的第三优先救治的晚期妊娠和围产期女性同样对其正在孕育的生命体有着重要影响，优先救治这类人群也是一种人道主义的体现。第四顺序依据个体对社会的贡献程度对资源进行分配。“多劳多得”是我国文化中的传统观念，但由于应急状态下信息收集困难、耗时长且容易形成道德争议，该规则作为最后的分配标准为难以决定的分配顺序提供依据。抽签规则起到兜底的作用，防止患者所有条件都相同时难以决策而影响救治效率。最后的再分配规则使得稀缺医疗资源得到动态调整。救治过程中，需要定时评估已经获得医疗资源的患者的临床状况，必要时进行调整，保证那些在排队等待救治的患者获得治疗机会。

为了保证规则的可操作性和强制力，需要减少分配主体的自由裁量。因此对上述规则应作严格解释，即在第一条不适用或已经满足的情况下，才适用第二条。这一整套分配规则包含了医学指标、社会收益、个体的社会价值等多种考量因素。且分配标准根据重要程度进行先后排序，使其更全面，更易被群众接受，可操作性也更强。

（二）赋予公共卫生事件应急处置中医疗资源配给规则法律效力

公共卫生事件中的医疗资源应急配给影响着公共秩序以及公民的生命健康权，需要通过具有强制力、权威性且清晰明确可执行的规则来实现非常态管理时所要达到的目标。在现有的法律、行政法规等都只有原则性规定的情况下，应通过准用性法律规范使分配规则间接地发生效力，为医疗机构的救治行为提供依据。

1.赋予公共卫生事件应急处置中医疗资源配给规则法律效力的必要性。无论是对社会整体的秩序还是对不同人群，赋予分配规则法律效力能起到规范作用，具有重要意义。

第一，赋予分配规则法律效力能保障社会的救治秩序。公共卫生事件突发时，每个患者都希望自己获得救治机会，然而现实条件却无法满足。明确的分配规则可以一定程度上避免“医疗挤兑”，保障那些病情更为紧迫的患者被优先救治，防止“按闹分配”的乱象，进而保障公共秩序。

第二，赋予分配规则法律效力能防止医务工作者权力滥用。公共卫生事件突发时，医疗类选是基本救治措施。在操作过程中，医务人员有权决定患者的救治顺序，其决策影响着患者的生命健康。明确分配标准及相关法律责任可以防止医务人员滥用权力，优先救治与其关系密切或有利害关系的人员。

第三，赋予分配规则法律效力能帮助救治人员规避法律风险。我国《医师法》第二十七条规定了医生对患者的救治义务，《民法典》的侵权责任编中规定了医疗损害责任以保障患者在医疗诊治过程中的合法权益。然而这些规定难以适应突发公共卫生事件的现实。那些无法被收治的患者及其家属可能向医务工作者追究责任，使其面临被起诉的风险。公共卫生事件应急处置中的稀缺医疗资源分配的法律规则可以帮助救治人员规避法律风险。

因此，赋予公共卫生事件应急处置中医疗资源配给规则法律效力，对保障社会整体秩序规范救治行为及保障医务人员合法权益都具有积极意义。

2.赋予公共卫生事件应急处置中医疗资源配给规则法律效力的方式

公共卫生事件应急处置中医疗资源配给规则应属于突发公共卫生事件总体应急预案的一部分。应急预案属于行政规范性文件，不具有法律效力。其内容通常是可优化、可变通的，与内容具有稳定性、可预测性和约束力等特点的法律规范明显不同。为了保障应急状态下管理工作的有效、有序实施，赋予分配规则法律效力实有必要。然而，制定稀缺医疗资源的配给规则需要结合病患的医学临床症状等科学研究内容，技术性较强，不宜直接将相关规则写入规章。此外，法律规范具有稳定性和可预测性。如果直接用法律法规的形式将稀缺医疗资源分配规则固定下来，将使其难以修改，失去弹性，无法适应应急处置中复杂多变的现实状况。

为了保证法律规范简洁明了，且有具体详细的规则支撑其施行，在政府规章中设定准用性规范使稀缺医疗资源分配规则间接发生法律效力较为合适。准用性规范是指没有明确规定行为的内容，只是规定了某种概括性指示，授权或委托某一机关或某一机构加以具体规定的法律规则。[18]在行政管理过程中，往往需要运用专业知识，因此设定准用性规范是行政法的重要特征。[19]在应急状态下，规范稀缺医疗资源的分配行为应在《突发公共卫生事件应急条例》中明确应急处置中分配稀缺医疗资源的具体标准应参照各地的突发公共卫生事件应急预案。准用对象便是应急预案中稀缺医疗资源的分配规则。如此，应急预案作为行政规范性文件便可发生效力，同时还能保留其易于修改、能灵活应对各种复杂情境的优点。

此外，总体应急预案中关于稀缺医疗资源的分配规则应由地方政府制定。由于目前我国对应急预案编制缺乏统一标准，各级政府及其部门编制的应急预案在诸多方面存在差异和分歧。公共卫生事件医疗资源应急配给方案需要与原有的应急预案流畅衔接，且各省医疗水平不同也是一个现实因素，因此需要当地政府因地制宜。

四、结语

虽然我国已经构建出宏观的公共卫生事件应急体系，但具体制度仍有待完善。通过比较伦理原则，发现在公共卫生事件突发这一特殊的社会状态下，功利主义更能摆脱多元价值的碰撞，实现公共卫生安全。考虑患者病情的紧急程度、医疗预后以及预期寿命等标准可以尽可能多地拯救生命。在患者临床条件难以区分时，四个救治顺序结合社会的收益可以解决分配难题。相关法律法规的不明确导致了现有分配方案的缺失，解决这一问题首先需要将具体的分配规则纳入突发公共卫生事件应急预案中。并通过设置准用性条款使应急预案中的分配规则发生效力以保障其更好地付诸实践。

注释

①突发公共卫生事件应急条例。第11条第6项要求突发事件应急预案中应包括“应急设施、设备、救治药品和医疗器械以及其他物资和技术的储备与调度”。

②此处“正当”和“善”属于伦理学中的两个基本范畴。

③对于“本国公民”的判断，应结合国籍和居住地标准，是指国籍为中国且居住地在中华人民共和国境内的自然人。参考《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国涉外民事关系法律适用法〉若干问题的解释（一）》第13条。

④预后慎重是指预后的好坏，随病情的轻重、治疗是否得当及个体条件和环境因素的变化而有明显的不同。