基于“络病理论”探讨藤类药在糖尿病肾病中的应用

温雅轩 柳红芳 蒋 威 董昭熙

北京中医药大学东直门医院，北京 100700

糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是由糖尿病所导致的慢性肾脏病，是糖尿病最主要的微血管并发症之一，现已成为世界范围终末期肾脏病的首要病因。DN 早期发病隐匿，糖尿病患者一旦发生肾脏损伤，病情常不可逆转。目前现代医学主要以控制血糖及血压、降低蛋白尿等对症治疗为主，尚无针对其的特异治疗方案。因此，如何有效提高DN 的治疗效果已成为亟待解决的问题。中医药能有效减轻DN 患者的临床症状、延缓其肾功能进展，藤类药作为传统中药的重要组成部分，包括海风藤、络石藤、雷公藤、青风藤、忍冬藤、穿山龙、钩藤、首乌藤、鸡血藤等，以其皆可通经入络的特点在DN 的治疗中发挥着重要作用。本文以“络病理论”为出发点，探讨藤类药在DN中的应用，以期为临床治疗提供新的思路参考。

1 “络病理论”概述

1.1 “络病理论”的渊源

络脉的描述最早见于《黄帝内经》，《素问·调经论》载：“先客于皮肤，传之于孙脉，孙脉满则传之于络脉。”《灵枢·经脉第十》曰：“诸脉之浮而常见者，皆络脉也。”奠定了络脉理论的基础。张仲景创立了旋覆花汤、鳖甲煎丸、大黄虫丸等名方，开创络病证治先河。叶天士在《临证指南医案》中提出“初为气结在经，久则血伤入络”，并据此提出了络以通为用、大凡络虚，通补最宜等观点，制订了辛润通络、虫蚁通络、补虚通络等治法，使“络病理论”取得重大发展。后世医家对“络病理论”多有发挥，以吴以岭为代表的医家将“络病理论”与现代医学结合，不断创新，其创制专著《络病学》，提出三维立体网络系统，建立络病证治体系，将“络病理论”发展至日趋完善。

1.2 “络病理论”的内涵

络者，络脉也。络脉有广义、狭义之分。广义络脉，包括经络之络和脉络之络，经络之络是经脉支横旁出的分支部分，相较于经脉形态细小，为经络系统的重要组成部分[1]，即《灵枢·脉度》中所记载：“经脉为里，支而横者为络。”脉络之络是血脉的分支部分，在《黄帝内经》中也被称作血络[2]。狭义的络脉，则仅指经络之络这部分，不包括脉络之络。“络病理论”之络，多为广义络脉。络脉根据空间结构、功能作用的不同又有阴阳、气血属性之别。分布于体表部位者为阳络，行于脏腑组织者为阴络[3]，阴络因其散布脏腑组织的不同又有肾络、脑络、肺络等之别；运行经气者为气络，与神经-内分泌-免疫网络相关，运行血液者为血络，相当于微循环系统[4]。络脉纵横交错，遍布于周身，构成层次多变、循环交替的网络系统，发挥渗灌血气、互渗津血、贯通营卫、环流经气等功能[5]。

络脉病变是由于络脉气血亏虚，邪入络脉，某种病理因素或产物造成络中营卫气血津液运行、输布失常，致络脉瘀滞不通的疾病[6]。络脉是营卫气血津液输布的枢纽，也是病邪侵入的通路。络脉具有逐层细分、狭窄细小、如网如曲的结构特征，当气血灌注到络脉后，络中气血常环流缓慢，若有邪气，则更易滞留汇聚，故络脉常为邪气稽留之处所。六淫、七情、久病等均可损伤络脉，影响气血津液运行，出现络气郁滞、络脉瘀阻、络息成积、络虚不荣等病理变化[7]。邪既入络，易入难出，易瘀易滞，易积成形，固结顽缠，此为络病之疾病特点，与络脉的结构及气血循行相适应。

2 “络病理论”与DN

DN 是由消渴病日久不愈引起的肾系并发症，根据其临床表现其归属于“水肿”“肾消”“尿浊”等范畴。DN 是典型的络病，其病位在肾络，肾为络脉聚集之所，肾络是络脉的重要组成部分。结构特征层面，肾络与肾动脉分出的肾小球微血管有较高的契合度。肾单位由肾小体及肾小管构成，肾小球内含有丰富的毛细血管丛，入球小动脉进入肾小球后分为4～5 个分支，各分支再形成众多吻合分支的毛细血管袢，这与络脉逐层分支、支横别出的特征相一致，符合“络病理论”中络脉的概念。生理功能层面，肾络的功能除运行输布血液、渗灌濡养外，更突出体现在津血互换、营养代谢上，而肾小球可选择性滤过血中的水分和小分子物质，阻止血中的有形成分与大分子滤出[8]，二者在功能上相符。病理改变层面，DN 是由消渴病阴虚燥热，病久耗伤肾之气阴而发，肾络亏虚，痰浊、水湿、瘀血等病理产物留滞肾络，互相胶结，络脉瘀塞日久则引发络息成积的病理改变[9]，这与DN 肾脏出现的细胞外基质积聚、基底膜增厚、系膜基质增宽，弥漫性或结节性肾小球硬化等病理改变相契合[10]。病程层面，DN 由消渴病久延不愈发展而来，其病程漫长，且以肾脏微血管病变为主，与“久病入络”理论不谋而合。综上DN当属典型的络病范畴，其主要的病理机制如免疫炎症反应、脂代谢异常、血液循环障碍、氧化应激，可分别与“络病理论”中的络热、络痰、络瘀、络毒相应[11]，故可以在“络病理论”的指导下从不同角度论治。

3 “络病理论”与藤类药

取类比象是指以直观、形象的事物作范例，通过逻辑推理，归纳为具有相同特征事物的认知方式[12]，是中医学独特的思维方式。《本草便读》言：“凡藤蔓之属，皆可通经入络，盖藤者缠绕蔓延，犹如网络，纵横交错，无所不至，其形如络脉。”藤类药在生长过程中形似网络，藤蔓之间纵横交错，蔓延舒展，取类比象，其与机体络脉的结构特点、分布方式类似，如人之络脉遍及周身，二者物从其类、同形相趋。络病具有难治性与缠绵性的特点[13]，络脉受损，湿浊、痰结、伏风等邪气留滞络脉，非一般草木金石类药物可疗愈。藤类药尤善深入络脉，通其所滞，既可借助其药性，驱逐络脉间邪气，又走行通利，可引诸药达病所。因此，藤类药与“络病理论”息息相关。除通经入络之共性外，不同藤药分别具有清热解毒、祛风胜湿、平肝熄风、活血祛瘀、补虚荣络的功效特性，临证可根据不同证候选取用药。

4 藤类药在DN 中的应用

4.1 清热解毒通络

DN 患者多素体肾精亏虚，肾气阴阳化生乏源，脏腑气化代谢功能下降，消渴病迁延渐致痰、湿、热、瘀等邪产生与停蓄，诸种病理产物积聚日久酝酿成毒[14]，即《金匮要略心典》言：“毒，邪气蕴结不解之谓也。”络脉是机体重要的运毒、排毒通道载体，由于其具有易滞易瘀、易入难出、易积成形的特点[15]，热毒、痰毒、瘀毒、糖毒、脂毒等毒邪循经入络，更易滞留于肾络间伏藏不去，使肾之气络郁滞、血络肿胀，肾用失职，肾体受损。临床上发现细胞外基质积聚、单核细胞趋化蛋白-1、白细胞介素等在肾组织内过度表达的炎症因子的浸润，都与DN 内生之毒中的热毒类似，是毒损肾络的微观体现。因此，清热解毒通络是针对毒损肾络病机的重要治法，藤类药中的络石藤、穿山龙、大血藤、忍冬藤、雷公藤等味苦，性寒凉，具清热解毒之效，加之藤药通络之性，能入肾络直达病所，解DN 肾络之热毒，使邪去络安。其中络石藤可祛风活络，凉血退热，又禀少阳之令，何泽教授常用其治疗早期DN，调节阳枢以疏散肾络毒邪，除郁通络[16]。现代医学研究也表明，络石藤、忍冬藤、穿山龙等具有抗感染、抗氧化、抗菌等作用[17-19]。路琪等[20]研究发现，穿山龙的有效成分薯蓣皂苷可抑制DN 大鼠炎症反应，减轻肾间质淋巴细胞的浸润。董元正等[21]研究证实，雷公藤多苷可降低早期DN 患者血清超敏C 反应蛋白、白细胞介素-6 等炎症因子水平，改善其微炎症状态。

4.2 祛风胜湿通络

DN 具有蛋白尿乍现乍无、疾病进展迅速、常伴发糖尿病视网膜病变及高血压等特点，这与风邪的风性疏泄、善行数变等致病特征相合[22]。“人之生也，感风气以生；其为病也，因风气为病，是以风为百病之长”。风性疏泄，与肾主闭藏之性相悖，DN 患者肾气亏虚而失于固摄精微，正虚不固，致风邪易入少阴，扰动肾关[23]。肾络虽细小狭窄，然风邪无孔不入，肾络亦受风邪鼓动，致精微物质外泄加重，产生大量蛋白尿，出现小便中多泡沫、乍有乍无的症状。藤药中如青风藤、海风藤、穿山龙、雷公藤等具祛风胜湿之功，“风邪深入骨骱，如油入面，非用蔓藤之品搜剔不克为功”。相较于一般药物，藤药可深入肾络经隧，深搜细剔滞留其间的风邪，使风邪得祛，邪去络安，精微得藏，蛋白消减。临床上常以多种藤药联合运用，合力增强药效，如应用五藤饮、四藤一仙汤等。由于DN 肾络亏虚，风邪易入，常在补虚药基础上配伍雷公藤、络石藤、青风藤等，既祛风散结通络，又使补而不滞。刘伟敬认为DN中期出现大量蛋白尿是存在风邪内扰之标实，故在固涩同时加以青风藤、海风藤等疏风通络[24]。曾凡学等[25]研究发现，青藤碱可有效减少早期DN 患者的尿蛋白排泄，保护其肾功能。徐光标等[26]研究证实，雷公藤多苷可治疗DN 患者大量尿蛋白，升高其肌酐清除率，延缓肾功能恶化。但需注意的是，DN 病程长，易反复发作，雷公藤可引起肝肾功能及造血功能损害、生殖系统毒性等毒副作用[27]，需谨慎把握其使用疗程及剂量。

DN 患者后期病久失治误治，脾虚失健，肾气亏虚，津液代谢失常，水湿停聚，与风邪相合，内扰于脾肾，易出现肢体浮肿，临证顾护脾肾的同时，加用具有祛风胜湿通络作用的藤药，可显著减轻患者肢体浮肿的症状。尤其是青风藤，药性平和，归肝、脾经，除祛风湿、通经络外，还具通利小便之效，《中国药植志》载其“除湿，祛风，行气，利水”，《浙江天目山药植志》谓其：“行水利尿，泻下焦血分湿热。”用于DN 患者出现的下肢水肿可收获良效。

4.3 平肝熄风通络

肾精亏虚为DN 之本[28]，肝肾乙癸同源，肾水涵养肝木，肾阴精充足则肝木得养，肾阴精不足，相火妄动，肝风内动上亢，可见头晕目眩、急躁易怒、面红目赤等表现，此多出现于DN 继发高血压病当中。肝属木，为厥阴之脏，内寄相火，肝阳化风，厥阴风木妄动，又可下汲肾水，内扰肾络，肾络风动，干扰肾封藏之职，出现蛋白精微物质外泄。针对此病机，临证当加用平肝熄风之品。藤药中的钩藤、夜交藤通络、除肾络风邪又可平肝阳、熄肝风，对DN 肝风内动，肾络风动者有较好疗效。尤其钩藤乃息风通络之要药，常作为首选，味甘性凉，入肝、心包经，功善柔肝清热、平肝熄风，《本草新编》载其：“祛风甚速，有风证者必宜用之。”对DN 合并高血压的患者在基础方中加入钩藤，可有效控制血压水平。赵进喜对DN 症见舌红少苔，头晕头痛者，多选用钩藤、僵蚕平肝阳、息肝风[29]。吕仁和教授在DN 患者出现头晕、高血压时，常选用钩藤、生石决明、川牛膝三味[30]。

4.4 活血祛瘀通络

“初为气结在经，久则血伤入络”。DN 由糖尿病日久发展而来，病久入血络，这与本病典型的病理改变弥漫性或结节性肾小球硬化相符。国医大师吕仁和在络病学说基础上提出肾络微型癥瘕理论，认为DN 实质是消渴病久病入络，伤阴耗气，热结、气滞、痰湿、瘀血攀援，胶结于络脉，阻碍气血运行，形成微型癥瘕的过程[31]。以微型癥瘕理论指导临床，当重视活血祛瘀、散结通络治法的应用，肾络结构细小致密，蜿蜒迂曲，较一般络脉更狭窄繁复，单纯使用一般活血化瘀药如桃仁、红花等无法将药力送至病所，难以奏效，而藤类药质地厚重，盘根错节，擅深入络隧，驱逐部位较深的肾络间瘀血，与一般活血化瘀药合用又可引诸药达病所。李伟林教授常用藤类药通散肾络癥积，以鸡血藤同桃仁、川芎相配活血化瘀、破血消癥[32]。藤药中青风藤、海风藤、天仙藤、鸡矢藤活血化瘀兼行气通络，鸡血藤、首乌藤活血通络兼养血，忍冬藤、大血藤、络石藤、穿山龙化瘀通络兼清热，金刚藤、大血藤活血通络兼散结，临床遵循有是证用是药的原则，可广泛用于肾络瘀阻兼有它证者。针对DN 肾络瘀阻、微型癥瘕形成的病机，藤药常可与水蛭、地龙、全蝎等虫药同用。“凡虫蚁皆攻，无血者走气，有血者走血”。虫类药乃血肉有情之品，性善攻逐走窜，搜剔肾络间瘀血，推陈致新。虫藤合用，一疾一缓，相得益彰。

4.5 补虚养血荣络

络脉有气络、血络之别。肾之气络运行真气、营气、卫气等经气，布散于肾之内外，沟通气血津液，而DN 以肾气亏虚为本，肾气虚，肾之气络即虚[33]。气络又赖于血络濡养以正常发挥温煦充养、防御护卫等作用[34]。DN 病至中期，多种病理产物痹阻肾络，久病脾肾双虚，耗伤气血，经中气血本就不足，加之肾络具有细小迂曲，管径狭窄的特点，肾络气血亏耗则更为明显，因此其易出现络虚失荣之证。“大凡络虚，通补最宜”。藤类药中的鸡血藤、首乌藤、鸡矢藤既补益气血，又可达络道而荣养肾络，通补络虚，充气络、养血络，恢复络道正常的作用。鸡血藤味苦、甘，性温，归肝、肾经，起活血养血、通络生新之效，补通兼备。《饮片新参》载其：“去瘀血，生新血，流利经脉。”《顺宁府志》云其：“为血分之圣药。”名医郭士魁擅用鸡血藤养血活血，认为其“活血而不伤血、化瘀而不伤正”[35]。有研究表明，鸡血藤可改善DN，降低晚期糖基化终末产物在肾脏的累积[36]。首乌藤，味甘，性平，归心、肝经，具养血安神、祛风通络之功。《本草从新》载其：“补中气，行经络，通血脉，治劳伤。”此二者常配伍使用，共奏养血活血、滋荣肾络之效，对于络血亏虚有较好的通补作用。而鸡矢藤功擅温补络气，补气通络，可针对肾络气亏损起效。

5 藤类药用药注意事项

临证使用藤类药治疗DN 时，当注意遵循以下原则：①合理配伍，顾护胃气。长期使用藤药有损伤脾胃之弊，可注意与陈皮、麦芽、大枣等健运脾胃之品相伍。②把握用量。雷公藤、丁公藤等有毒藤药，使用当在炮制的基础上，从小剂量开始，密切关注有无毒副作用，中病即止。对于无明显毒副作用的藤药，由于DN 病程绵长，邪深入络，病邪难除，而藤药作用和缓而力专，使用时须遵循量重时长的原则，加大用量，增加使用时间，方能攻克肾络顽疾。如鸡血藤、首乌藤用量可达30～45 g。

6 结语

基于“络病理论”的指导，藤类药在DN 的治疗中发挥着不容忽视的作用，其作用主要体现在清热解毒通络、祛风胜湿通络、平肝熄风通络、活血祛瘀通络、补虚养血荣络5 个方面。但目前藤类药治疗DN 的研究尚不充分，有待于进一步开展临床及实验研究，更深入地探索藤类药的作用机制、减毒方法，以期为藤类药在DN 中的应用提供更多客观依据。