滋肾通髓方结合早期溶栓对急性脑卒中患者脑神经递质、血管储备功能及脂质过氧化的影响

施婷婷,周焱萍

张家港市中医医院,江苏 张家港 215600

脑卒中属于一种急性脑血管病,又称中风,是因急性脑循环障碍引起的局部或全面脑功能缺损综合征,主要分为缺血性脑卒中、出血性脑卒中两类,其中缺血性卒中患者占70%～80%[1]。该疾病具有起病较急,病情变化快速、来势凶猛、易复发等特点,患者主要有脑神经功能障碍的临床表现。即使在脑梗死早期,发生梗死的中心部位坏死仍具有不可逆性,不过经及时改善组织代谢,恢复血流,依然能够抢救仅有功能改变的梗死周围组织,防止组织进一步坏死。血栓栓塞可导致大部分脑梗死患者颅内动脉闭塞,所以最合理的治疗是恢复血管再通,而溶栓为最有效的治疗方法[2]。目前,重组组织型纤溶酶原激活剂是治疗早期急性脑卒中的首选药物,但有研究指出单独使用该药物治疗,效果欠佳[3]。另有研究发现,早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂溶栓治疗急性脑卒中可导致患者再出血或缺血再灌注损伤等,损伤神经功能[4-5]。中医将缺血性卒中列入中风范畴,而血瘀是引起中风的关键因素,所以活血化瘀、滋肾通髓治疗中风尤为关键。本研究旨在探讨滋肾通髓方结合早期溶栓治疗急性脑卒中患者的临床疗效,为临床用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2021年9月至2022年6月在张家港市中医医院就诊的急性脑卒中156例患者,随机将患者分为观察组78例和对照组78例。两组患者性别、年龄、体质量指数、发病至就诊时间等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。所有患者及家属均签署本研究方案知情同意书,本研究已通过张家港市中医医院伦理委员会批准,批号:KY2022-6-4-1。

表1 两组患者一般资料比较 例)

1.2 病例纳入与排除标准(自拟)纳入标准:(1)经颅MRI或CT确诊为急性脑卒中患者;(2)首次发病患者;(3)发病至救治时间在4.5 h内者;(4)临床资料完整。

排除标准:(1)有药物禁忌证者;(2)患有颅脑外伤者或存在颅脑手术史者;(3)合并严重心、肝、肾功能不全者;(4)具有精神疾病者;(5)伴有凝血功能障碍者。

1.3 治疗方法所有患者入院后均进行常规抗扩张脑血管、血小板、营养脑神经等治疗。对照组给予早期重组组织型纤溶酶原激活剂(勃林格殷格翰公司)静脉注射治疗,以0.9 mg·kg-1计1 min内给患者静脉推注总剂量的10%,另外90%患者在1 h内连续静脉滴注完成。观察组在对照组治疗基础上给予滋肾通髓方,方药组成:熟地黄18 g,何首乌15 g,山药15 g,益智仁10 g,陈皮10 g,山茱萸10 g,肉苁蓉10 g,茯苓30 g,当归10 g,党参20 g,炙甘草5 g。上药由张家港市中医医院药房提供,加水煎煮,每天1剂,分早晚服用。两组患者均连续进行3个月。

1.4 观察指标

1.4.1 中医症状积分、ADL评分、NIHSS评分依据文献[6]对患者治疗前后中医症状积分进行评价,按照头晕目眩、痰多、头痛、肢体麻木、肢体强急、气短乏力等症状分别分为无(0分)、轻(2分)、中(4分)、重(6分),各症状积分综合为总中医症状积分。依据日常生活能力(activity of daily living,ADL)[7]及美国国立卫生研究院卒中量表:神经功能缺损(NIH Stroke Scale,NIHSS)[8]评估患者治疗前后的生活能力及神经功能缺损程度,其中NIHSS 评分包括11项内容,满分42分,患者神经功能缺损越严重得分越高;ADL评分0～100 分,患者日常生活能力越好得分越高。

1.4.2 凝血指标采集治疗前后患者空腹静脉血,采用全自动血凝分析仪(Sysmex CA 7000)检测活化部分凝血活酶时间 (activated partial prothrombin time,APTT)、凝血酶时间(thrombin time,TT)、凝血酶原时间(prothrombin time,PT)。

1.4.3 神经递质指标采集治疗前后患者空腹静脉血9 mL,4 ℃,3 000 r·min-1离心10 min,离心半径10 cm,分离血清。检测血清乙酰胆碱(acetylcholine,ACh),去甲肾上腺素(noradrenaline,NE),多巴胺(dopamine,DA),5-羟色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)神经递质水平。

1.4.4 脂质过氧化指标采集治疗前后患者空腹静脉血3 mL,采用放射免疫法测定血清丙二醛(malondialdehyde,MDA)、过氧化氢酶(catalase,CAT)、脂质过氧化 (lipid peroxidation,LPO)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)指标,所有检测操作步骤均严格按照北京索莱宝科技有限公司提供的试剂盒进行。

1.4.5 脑血管储备功能患者在静息状态下,采用经颅多普勒超声诊断仪(厂家:德国 EME公司;型号:Companion Ⅲ型)检测其大脑中脉动指数(pulsatility index,PI),高浓度氧流量下平均流速、动脉平均流速,并计算患者脑血管阻力(cerebrovascular resistance,CVR)。

CVR=[(高浓度氧流量下平均流速-动脉平均流速)/动脉平均流速]×100%

1.5 临床疗效判定标准依据《中医病证诊断疗效标准》[5],基本痊愈:患者症状消失,与治疗前比较,中医症状评分、NIHSS 评分减少≥90%。显著进步:患者症状改善显著,与治疗前比较,45%≤中医症状评分、NIHSS评分减少<90%。进步:患者症状减轻,与治疗前比较,18%≤中医症状评分、NIHSS 评分减少<45%。无变化:患者症状变化不明显,中医症状评分、NIHSS 评分减少<18%。

有效率=(基本痊愈+显著进步+进步)/n×100%

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较观察组临床疗效显著高于对照组,两组比较,差异有统计学意义(u=2.018,P<0.05),见表2。

表2 两组患者临床疗效比较 例(%)

2.2 两组患者治疗前后中医症状积分、ADL评分、NIHSS评分比较治疗前,两组中医症状积分、ADL评分、NIHSS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组中医症状积分、NIHSS评分均降低,ADL评分升高,组内比较,差异有统计学意义(P<0.05);与对照组比较,观察组各中医症状积分、NIHSS评分均较低,ADL评分较高,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组患者治疗前后中医症状积分、ADL评分、NIHSS评分比较 分)

2.3 两组患者治疗前后凝血指标比较治疗前,两组患者APTT、TT、PT指标比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组的凝血指标均升高,组内比较,差异有统计学意义(P<0.05);与对照组比较,观察组各凝血指标均较高,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组患者治疗前后凝血指标比较

2.4 两组患者治疗前后神经递质水平比较治疗前,两组患者ACh、NE、DA、5-HT水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组神经递质指标均升高,组内比较,差异有统计学意义(P<0.05);与对照组比较,观察组各神经递质均较高,差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 两组患者治疗前后神经递质水平比较

2.5 两组患者治疗前后脂质过氧化水平比较治疗前,两组患者的MDA、CAT、LPO、SOD水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组患者的MDA、LPO指标均显著降低,CAT、SOD指标均显著升高,组内比较,差异有统计学意义(P<0.05);与对照组比较,观察组各指标改善显著,差异有统计学意义(P<0.05),见表6。

表6 两组患者治疗前后脂质过氧化水平比较

2.6 两组患者治疗前后脑血管储备功能比较治疗前,两组患者PI、CVR比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组PI均降低,CVR升高,组内比较,差异有统计学意义(P<0.05);与对照组比较,观察组各指标改善显著,差异有统计学意义(P<0.05),见表7。

表7 两组患者治疗前后脑血管储备功能比较

3 讨论

脑卒中为常见的神经系统疾病,虽然大多患者在发病急性期经抢救可以脱离危险,不过患者预后仍存在一定程度的认知、运动等功能障碍,严重影响患者的生活质量[9]。近年来,缺血性脑卒中的发病率呈逐年上升趋势,其中脑梗死的发病率居高不下,具有较高的致残率、致死率。

急性脑梗死的主要致病机制为脑部血液动脉有血栓形成或出现粥样硬化,导致血管管腔变窄或闭塞,最终引起脑组织因脑供血不足而坏死,该疾病多发于高脂血症、冠心病、高血压人群,且中老年人易发[10]。临床研究表明,早期治疗有助于急性脑梗死患者脑部血供的恢复,减少局部再灌注损伤,促进患者恢复神经功能。而早期静脉溶栓治疗为主要治疗方法,该法操作简单,创伤性较低,有利于脑组织血流的快速恢复[11]。其中重组组织型纤溶酶原激活剂早期溶栓治疗能够对局部血凝块进行选择性溶解,促进堵塞血管再通,使血流恢复,并利于减少细胞死亡,对神经功能起到一定的保护作用,不过对于预后形成偏瘫的患者效果不理想,患者偏瘫症状改善不明显[12]。中医认为,脑梗死为中风范畴,瘀血为该疾病的病理产物,窍闭神匿,气血阻滞导致脑髓失养为其主要病机[13]。

滋肾通髓方中熟地黄具有填精补肾益髓之功,肾精髓足则有益于脑之所藏;山茱萸滋补肝肾,涩精固脱;山药可补脾固肾益精;何首乌补肝肾、益精血;益智仁健脾益肾;肉苁蓉阴补肾;茯苓、陈皮具有健脾、化湿之功;当归活血止痛;党参益气健脾,且与茯苓、陈皮、当归炙甘草等合用补中益气效果显著[14]。

临床研究表明,脑内的神经递质主要包括 5-HT、ACh、NE、DA等递质,其中5-HT在摄食行为、调节体温、产生疼痛及镇痛方面均有参与;NE能够传递上行与下行纤维;ACh属于重要神经兴奋递质,能够调节运动、感觉等过程;DA源于多巴胺能神经元,能够协调运动过程且与大脑兴奋状态密切相关[15-16]。在众多神经系统疾病进展过程中均能发现异常的神经递质存在。有研究指出,脑内神经递质在脑损伤恢复期会显著减少,特别是在昏迷患者中表现得更为突出[16]。另外,DA是影响脑损伤后意识状态的重要神经递质,脑内神经递质异常是脑损伤病灶是不可忽略的因素[17]。本研究结果显示,观察组患者治疗后ACh、NE、DA、5-HT神经递质指标均显著高于对照组,提示滋肾通髓方有助于提高神经递质水平,利于患者脑损伤康复。

研究发现,脂质过氧化在脑神经系统病理生理中具有重要作用,且在脑梗死的发病过程中发挥重要作用。研究指出,氧自由基全程参与机体从脂纹形成至斑块再至粥样斑块破裂的脑动脉粥样硬化过程[18]。患者在发生脑梗死之前,体内有较少的自由基产生,并存在一些SOD、CAT抗氧化剂,脂质过氧化水平不高。一旦发生当脑梗死,体内会产生较多的自由基,抗氧化剂活性降低,脂质过氧化水平升高。除此之外,由自由基作用所产生的脂质过氧化物存在较强的毒性,可使脑组织再灌注损伤加重,促进脑梗死发展,进而损害患者神经功能[19]。本研究结果显示,治疗后,观察组患者的MDA、CAT、LPO、SOD脂质过氧化指标显著优于对照组,提示滋肾通髓方有助于抗脂质过氧化作用。

临床研究表明,PI可对机体血管顺应性进行反应,血管的顺应性越低PI越高,表明血流越不稳定性[20]。有研究指出,CVR降低是发生急性缺血性脑卒中的独立危险因素,CVR能够反映脑内血流维持状态,对脑梗死疾病的发生、治疗效果及患者预后有一定的评价意义[21]。本研究结果表明,与对照组比较,观察组治疗后PI指标较低,CVR指标较高,提示滋肾通髓方可优化患者的脑血管储备功能。

综上所述,滋肾通髓方结合早期溶栓可有效改善急性脑卒中患者的中医症状积分、ADL评分及NIHSS评分,提高患者凝血功能和神经递质水平,改善脂质过氧化水平及脑血管储备功能。